基層醫院慢阻肺治療與管理第一頁，共79頁。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩定期治療急性加重期治療慢阻肺和共患疾病123456第二頁，共79頁。GOLD2017慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見的、可以預防和治療的疾病，以持續呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和/或肺泡異常所導致。第三頁，共79頁。當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長，可出現較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減少，合并慢阻肺慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系第四頁，共79頁。定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系慢支的定義屬于臨床范疇，肺氣腫的定義為病理解剖術語除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎

遠端的氣室到末端的細支氣管出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化。肺氣腫第五頁，共79頁。慢阻肺發病的危險因素同時引入了肺發育與肺功能隨年齡變化的軌跡第六頁，共79頁。炎癥是慢阻肺進展的核心機制

煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬細胞上皮細胞肺泡壁破壞(肺氣腫)

蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-β纖維化(慢性阻塞性支氣管炎)成纖維細胞中性粒細胞Tc1細胞

單核細胞Th1細胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,11第七頁，共79頁。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病第八頁，共79頁。慢阻肺的診斷癥狀氣短慢性咳嗽咳痰危險因素宿主因素吸煙職業室內/外污染肺功能檢查：用于確診吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%第九頁，共79頁。慢阻肺的診斷第十頁，共79頁。慢阻肺的綜合評估判斷患者疾病的嚴重程度疾病對患者生活質量的影響以及未來發生的遠期事件最終目的是指導治療評估目的氣流受限程度癥狀急性加重風險合并癥指標第十一頁，共79頁。慢阻肺的肺功能評估慢阻肺氣流受限嚴重程度——肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預計值GOLD250%≤FEV1<80%預計值GOLD330%≤FEV1<50%預計值GOLD4FEV1<30%預計值第十二頁，共79頁。慢阻肺的癥狀評估僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷第十三頁，共79頁。慢阻肺的急性加重風險評估采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風險提示高風險的預測指標過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風險。FEV1<50%預計值第十四頁，共79頁。急性加重史是評估急性加重風險的最佳指標

HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年無急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%

(n=289)一項分析研究共納入2138例慢阻肺患者，根據患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發生頻率和嚴重程度。既往1年內頻繁出現急性加重的患者，

第二年再次發生急性加重的比例高達80%第十五頁，共79頁。慢阻肺的診斷和綜合評估肺功能檢查確診慢阻肺評估氣流受限程度評估癥狀/急性加重風險吸入支擴劑后FEV1/FVC<0.7FEV1%預測值急性加重史癥狀≥2或≥1次導致住院0或1（未導致住院）第十六頁，共79頁。其它評估影像血氧或動脈血氣分析肺容積和彌散功能運動試驗綜合評分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查第十七頁，共79頁。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病第十八頁，共79頁。穩定期慢阻肺的管理目標近期目標減輕

癥狀降低

風險緩解癥狀改善健康狀況改善運動能力預防疾病進展降低

死亡率預防和治療急性加重遠期目標第十九頁，共79頁。慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例慢阻肺患者均應進行個體化的藥物治療，根據病情嚴重程度、藥物適應癥和病人反應性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降第二十頁，共79頁。GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應開始預防急性加重的適當治療措施。藥物治療短效支氣管擴張劑作為起始治療糖皮質激素的應用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復時間和住院時間抗生素的應用可以縮短恢復時間，降低早期復發風險、治療失敗率和住院時間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應用茶堿類藥物慢阻肺急性加重的主要治療目標減輕當前急性加重的負面影響預防急性加重再次發生第二十一頁，共79頁。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病第二十二頁，共79頁。抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長效抗膽堿能藥LAMAβ2受體激動劑短效β2受體激動劑SABA長效β2受體激動劑LABA糖皮質激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥長效β2受體激動劑+吸入糖皮質激素

（ICS/LABA）第二十三頁，共79頁。異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法副作用現有劑型短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動β2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）第二十四頁，共79頁。名稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法現有劑型穩定期治療基礎用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩定期治療基礎用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）第二十五頁，共79頁。支氣管舒張劑短效長效長效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨用藥聯合用藥不同藥理機制支氣管舒張劑聯合使用能夠提高療效如何選擇？第二十六頁，共79頁。名稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法副作用現有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12h吸入型糖皮質激素（ICS）非特異性抗炎作用長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩定期治療基礎用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑聯合沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）VS

布地奈德/福莫特羅（信必可）第二十七頁，共79頁。磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑茶堿類常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴重副作用：心律失常、癲癇大發作監測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml，>15μg/m副作用明顯增加通過抑制細胞內的環磷酸腺苷的降解來減輕炎癥，雖無直接支氣管擴張作用，但聯合長效支氣管擴張劑能改善肺功能。目前國內可獲得的藥物為羅氟司特，常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。和茶堿不應同時應用。第二十八頁，共79頁。慢阻肺穩定期治療方案推薦原則藥物治療選擇遵循個體化治療原則第二十九頁，共79頁。慢阻肺穩定期藥物治療推薦方案按照分組推薦方案進行初始治療隨后根據個體化的癥狀和急性加重風險評估，進行升級和/或降級治療。第三十頁，共79頁。B組

對于B組患者，目前尚無證據支持哪類長效支氣管擴張劑能

更好的緩解癥狀。C組LAMA在減少急性發作方面優于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級治療優先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風險。不同的病人對這兩種治療方案可能存在個體差異。D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優于ICS/LABA。其中有2項研究是針對低急性加重風險的患者，另外一項的絕大多數入組患者也為低風險人群。C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據并不充分，仍然需要更多更深入的研究。第三十一頁，共79頁。如何看待含有ICS的治療方案第三十二頁，共79頁。GOLD2017：無論氣流受限程度如何，

有急性加重患者都可以考慮ICS的聯合應用GOLD2017報告2中取消了“ICS在嚴重氣流受限的患者中才推薦應用”的限制。只要在支氣管舒張劑應用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯合應用。GOLD2016報告：ICS推薦用于GOLD3/4級患者（FEV1<50%預計值的患者）第三十三頁，共79頁。

其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調節劑抗氧化劑鎮咳藥抗生素中藥疫苗并發癥治療第三十四頁，共79頁。

戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大，醫療衛生人員應鼓勵所有吸煙的患者戒煙。與患者自行戒煙相比，醫生及其他衛生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達到5-10%的戒煙率。勸導戒煙慢阻肺的非藥物治療第三十五頁，共79頁。穩定期慢阻肺的非藥物治療康復治療通氣支持手術治療氧療第三十六頁，共79頁。康復治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。運動訓練；全身性運動，呼吸肌訓練等鍛煉等。營養支持、心理干預等。長程氧療通氣支持手術治療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學、運動能力及精神狀態均有益。每天吸氧時間不低于15小時。無創通氣已廣泛應用于穩定期極重度慢阻肺患者，如何正確使用是關鍵，每天時間不短于5小時肺大皰切除術、肺減容術、肺移植第三十七頁，共79頁。穩定期慢阻肺的監測和隨訪吸煙狀態癥狀：每2-3個月進行一次癥狀評估，動態監測比單次檢測更有價值對藥物的反應和不良反應急性加重監測疾病進展和合并癥的發生監測肺功能，每年至少一次肺功能檢查第三十八頁，共79頁。目錄CONTENTS定義和概述診斷和評估治療和管理目標穩定期治療急性加重期治療123456慢阻肺和共患疾病第三十九頁，共79頁。

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防5第四十頁，共79頁。慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報告：是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異，且導致藥物治療方案的改變。GOLD2017報告：呼吸癥狀急性加重，導致額外的治療。

第四十一頁，共79頁。慢阻肺42典型病例每年1～3次急性加重

發生頻率與慢阻肺嚴重程度成比例

經常發生AE慢阻肺者病情加速進展，導致：

生活質量

反復住院

死亡率增加急性加重逐漸進展肺功能癥狀合并癥慢性疾病“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”第四十二頁，共79頁。慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、細菌感染和非典型病原體感染

空氣污染:PM10，PM2.5與慢阻肺急性加重發病有關約1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等5維持治療的中斷也被發現可以導致急性加重第四十三頁，共79頁。鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見（1）慢阻肺急性加重的病毒感染第四十四頁，共79頁。SeemungaletalAmJRespirCritCareMed2001混合感染

冠狀病毒肺炎衣原體

呼吸道合胞體病毒

腺病毒

副流感病毒流感病毒B

流感病毒A

鼻病毒

40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重第四十五頁，共79頁。（2）細菌感染和慢阻肺急性加重140%～60%的AE慢阻肺患者從痰液中可分離出細菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等2近來國內一項大型多中心研究顯示，884例急性加重患者中331例從痰液培養獲得細菌菌株(37.4%)，78.8％為革蘭氏陰性菌第四十六頁，共79頁。（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺急性加重不容忽視的因素2肺炎衣原體是慢阻肺患者發生急性加重的一個重要誘因33％～5％的急性加重患者是由肺炎衣原體所致，感染率為60.9％，慢阻肺穩定期患者的感染率為22.9%第四十七頁，共79頁。（4）環境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原等。空氣污染尤其是10μm和2.5μm左右的微粒濃度(PM10，PM2.5)與慢阻肺急性加重發病有關。室內溫度以及室外溫度的降低也能誘發急性加重。此外，一部分急性加重患者發病原因不明。第四十八頁，共79頁。慢性細菌定植慢性炎癥細菌+宿主介導的免疫因子呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環境刺激急性或慢性炎癥細菌+宿主介導的免疫因子肺功能進行性下降生活質量進行性惡化感染/吸煙/刺激物急性循環慢性循環慢阻肺急性加重的影響第四十九頁，共79頁。慢阻肺急性加重主要內容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防5第五十頁，共79頁。慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現,即患者主訴癥狀的突然變化（呼吸困難加重、痰量增多、咳濃痰、咳嗽加重、喘息）超過日常變異范圍未來可能會有一種或一組生物標記物可用來進行更精確的病因學診斷診斷完全依賴于臨床表現慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。第五十一頁，共79頁。鑒別診斷

肺炎充血性心衰氣胸胸腔積液肺栓塞慢阻肺急性加重的鑒別診斷急性冠脈綜合征第五十二頁，共79頁。慢阻肺急性加重主要內容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2

慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防5第五十三頁，共79頁。慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎第五十四頁，共79頁。氣流受限的嚴重程度癥狀加重或出現新癥狀的時間既往急性加重次數（總數/住院次數）合并癥目前治療方法既往機械通氣使用情況輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩定意識障礙慢阻肺急性加重的嚴重程度評估病史體征第五十五頁，共79頁。

僅需使用短效支氣管擴張劑治療慢阻肺急性加重的嚴重程度評估輕度：重度：

需要住院治療或需要急診處理中度：短效支氣管擴張劑治療加上抗??生素和/或口服皮質類固醇第五十六頁，共79頁。慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動脈血氣用來監測和/或調整氧療方案，必要時需機械通氣胸片有助于除外其他診斷血常規有助于發現RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多生化檢查有助于發現電解質紊亂和血糖增高心電圖有助于診斷合并心臟疾病痰培養初始抗生素治療無效，需進行痰培養輔助檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結果不夠準確第五十七頁，共79頁。慢阻肺急性加重主要內容

慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3

慢阻肺急性加重的治療4

慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防5第五十八頁，共79頁。CompanyLogo59患者教育檢查吸入技術，考慮應用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2受體激動劑和/或應用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質激素潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質激素（實際應用劑量可能有所不同）抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應該根據當地細菌耐藥的情況選用抗菌藥物門診慢阻肺急性加重患者的處理第五十九頁，共79頁。急性加重就診或入院的潛在指征第六十頁，共79頁。控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑茶堿機械通氣:無創與有創急性加重糖皮質激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素

急性加重住院治療措施第六十一頁，共79頁。普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數聯合應用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物應用儲霧罐或氣動霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質激素,推薦療程5天4當有細菌感染，考慮應用抗菌藥物5考慮無創通氣6隨時注意：監測液體平衡和營養考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監護患者第六十二頁，共79頁。ICU慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴張劑應用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復方異丙托溴銨如果患者已經進行呼吸機治療，考慮應用進行定量霧化吸入3糖皮質激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，則可以應用相等劑量的糖皮質激素進行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質激素4抗菌藥物（根據當地細菌耐藥情況選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯合治療可選擇環丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內酰胺類,同時可加用氨基糖苷類5隨時注意：監測液體平衡和營養考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監護患者第六十三頁，共79頁。短效支氣管擴張劑

使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重癥患者更方便。治療藥物單用SABA或聯用SAMA單用LABA或聯用ICS靜脈使用茶堿備注常用首選方案：（C類證據）在急性加重中尚無臨床研究評價由于茶堿類藥物會增加副作用，GOLD指南不作推薦（B類證據）第六十四頁，共79頁。糖皮質激素應不長于5~7天第六十五頁，共79頁。抗生素應用有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復時間和住院時間，降低早期復發和治療失敗的風險。病情危重需要機械通氣時，應使用抗生素。抗菌藥物類型：根據當地細菌耐藥情況選擇。治療療程應為5-7天（B類證據）。第六十六頁，共79頁。I類患者同時具有三個標準推薦使用抗生素.II類患者具有兩項標準有膿性痰－推薦使用抗生素無膿性痰－不推薦使用抗生素.III類患者

僅具有一項標準不推薦使用抗生素1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰抗生素應用-Anthonisen標準第六十七頁，共79頁。慢阻肺急性加重分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南

A組無銅綠假單胞菌感染危險因素B組有銅綠假單胞菌感染危險因素以下幾項中的一項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經常（>4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史。③病情嚴重（FEV1<30%）。④應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。第六十八頁，共79頁。急性加重抗菌藥物的選擇1無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴重程度、當地抗菌藥物的耐藥，價格及順應性。可選：復方阿莫西林－克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢菌素。2有銅綠假單胞菌感染危險因素，口服：選擇環丙沙星，或左氧氟沙星。靜脈：選擇環丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。3選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩定性及嚴重程度。如臨床狀況穩定，靜脈應用抗菌藥物3日后，可轉換為口服治療。第六十九頁，共79頁。慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）抗病毒藥物治療急性加重的研究：病毒（鼻病毒屬）:AE慢阻肺發病起重要作用1已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染

包括:靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復制和病毒蛋白合成等類的藥物2除神經氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應，且出現明顯副作用和缺乏耐受性3目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發的急性加重4MackayAJ.慢阻肺

Exacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-809第七十頁，共79頁。2011年歐洲呼吸學會（ERS）發布的下呼吸道感染處理指南特別指出：急性加重通常不推薦經驗性抗病毒治療1流感流行季節，懷疑流感的者；及流感流行季節時，流感高危者，如出現典型流感癥狀（發熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天內考慮抗病毒治療2慢阻肺急性