第有關病案安全檢查存在的問題及改進病案是指患者在接受診療過程中形成的詳細病情記錄，包括醫護人員的病情診斷、醫藥處理、檢查報告等數據信息，對醫院和患者而言其都有重要的參考意義。下面是小編為大家整理的病案安全檢查存在的問題及改進，希望對你們有幫助。

醫院病案管理中存在的問題

病案管理意識與病案信息利用率，有待提升

現代醫療對病案管理提出了新要求，不僅是醫療病案的整理歸類，更是醫院循證醫學研究和診療數據收集和分析的基礎。新醫改后各地市醫院加強了醫療信息系統建設，但是仍然存在不少問題，對病案管理意義認識不足，且病案信息利用效率難以發揮最大化。

具體表現在以下幾個方面：首先，醫院對病案管理建設投入不足，致使病案管理缺乏后備資金;其次，對病案管理人員的教育培訓不達標;再次，對醫療病案的利用度不足，尤其是針對疑難雜癥和罕見病例的歸檔利用方面，對一些重要病案的開發和挖掘不夠深刻，無形中浪費了學習資源。

醫院病案管理制度不健全，病案管理分散

目前醫院病案管理主要有兩種形式：一種是把所有病案集中在病案室，另一種是由各個臨床科室自行歸檔處理。

這兩種方式皆有各自的問題，一方面各個科室對病案資源和其他信息難以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏統一標準。各個科室檔案管理人員配備不合理，大部分病案室工作人員是因年齡較大或者臨近退休從護理崗位上轉崗過來的，或者是醫院關系戶，加大了人員管理的難度。

醫院內部病案管理學專業的人才相對較少，一些在崗的老病案員工，雖然有專業的臨床護理知識，但是病案管理專業知識不足，知識面跟不上現代多媒體技術的發展，與新醫改后的醫院信息管理要求存在偏差。

病案管理人員結構不合理，專業性質不符

病案管理需要專業人才出任，像病案學、病案管理學、醫學信息管理、病案信息技術學、圖書館學、情報學等專業，對文件管理、文書分類有系統化的認識，但是從目前的醫院病案人力資源情況來看，工作人員結構不合理，存在基礎理論、專業素養、文化程度的不足。

臨床醫護人員對病案質量，不夠重視

病案記錄的是患者住院期間所接受的一切檢查、治療、診斷數據，每個環節都需要注重，但是很多醫護人員對病案的處理不符合標準。

首先，個別醫生對病歷的書寫潦草，難以辨認，雖然現在很多醫院已經實行了電子病歷，但還是存在病歷缺乏邏輯性的問題。其次，專家會診記錄不完整或者搶救記錄不全面，尤其是一些上級醫生的查房和處理意見沒有很好地記錄在冊。這些行為都為醫療病案的管理埋下隱患。

病案管理設施陳舊

病案安全管理解決對策

1、增強意識，改變管理方式

工作的開展和推進與領導的重視和支持密切相關，醫院負責人必須高瞻遠矚，用發展的目光看問題，重視病案管理。特別是醫院的分管領導和醫務處工作人員，應把病案管理問題列入醫院日常工作管理日程，在潛移默化中宣揚病案管理的重要性。

嚴謹對待病案的處理流程，基于《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等法律條例，開展病案管理會議，在會議上強調醫護工作者應加強對病案管理的重視。其次，加速升級院內病案管理模式，健全各種規章制度。再次，為病案管理追加資金投入，用可靠的資金保障加大病案管理信息系統的建設。只有充分認識到病案管理的價值，才能在后續工作中有所作為。

2、提升醫院病案管理人員的素質

病案管理是一項兼具專業性、操作性、技術性的職業，要求從業人員具備嫻熟的專業知識，同時要兼具責任心與耐心。人是工作得以推進的基本因素，要打造一直復合型專業的病案管理隊伍，才能滿足醫院病案信息化建設需求。

首先，在人員選聘時提高應聘門檻，對職業的性質進行詳細描述，要求對口專業人才才能報崗。在筆試面試的審核中要綜合考察應聘者對病案管理的操作能力以及耐心程度，畢竟面對數據龐大的資料庫，每個碎片化的內容都值得注意。上崗前先進行充分的崗前培訓，包括醫院情況介紹、目前病案設置情況、醫院病案管理的主要流程、病案管理注意事項等。

其次，對在崗人員加強繼續教育，此類教育可以分為兩種：一種是針對儲備干部的培養，密切觀察日常工作中積極細心的員工，為他們提供高層次的培訓教育，除了通常的病案管理知識，還應包括管理學和其他學科知識;另一種就是普適性的教育，定期開展培訓，針對階段性病案管理出現的問題逐一排查解決。當然，這樣一支隊伍的建設不是一蹴而就的，需要長期的人才積累。

3、提升病歷質量

規范醫護人員的病歷填寫工作，可做好以下幾方面：

首先加強對醫護人員的崗前培訓和業務學習，實習醫護人員和新進的畢業生要組織學習《病歷書寫規范》，醫療小事，既使是簡單的書寫記錄也要做到面面俱備。醫務科隨時抽檢醫護人員的病案填寫質量，用可靠的數據、真實的案例現身說法。

其次，可建立三級病歷質量管理體制，即：第一級由醫院的科室主任、質控醫生、護士長組成，主要負責本科室的病案質量，既起到監督抽查作用，也體現獎罰分明。第二級由醫院的行政部門組成，主要對病案進行定期檢查，意在對第一級起到監督作用，便于早期發現問題及早解決。第三級由病案室的專職質控醫生部分抽檢，對經常不合格的科室上報院領導，通報批評;對長期堅持制作精致病案的要給予充分的物質獎勵。在三級管理的層層把關下，把可能出現的危險扼殺在搖籃中，為提高病案管理質量奠定基礎。

病案是患者在醫院接受檢查、治療、康復的完整記錄，無論是對患者個人還是對醫院均有重要的價值。目前醫院病案管理中尚存在些許不規范行為，制約了其管理水平，為了糾正這些弊端，醫院必須領導重視，先從理念上提高認識，不斷創新管理模式，增加資金投入升級病案管理設施，同時注重人才的培養和制度的建立，不斷地提高病案管理水平，更好地為患者服務。

電子病案質控存在問題及改進措施

一、電子病案復制暴露的問題

01、復制粘貼問題

電子病案如同雙刃劍，它提升了臨床醫生的工作效率，但是因醫生粘貼病歷埋下了不容忽視的法律糾紛與質量隱患。

(1)病歷雷同現象：常發現某一位醫師管理的不同時段的病人，連入院記錄、病程記錄、手術記錄、術后記錄甚至科主任查房記錄都十分相似。、

(2)體檢格式流于形式，采集歸納整理病史簡單刻板，病歷記錄與病情矛盾百出，粗制濫造診斷名稱，分析空泛，致鑒別內容與病史前后相悖。

(3)粘貼復制致使病歷失真。如既往的同病種病歷完全被后入院的病員套用而出現病歷中“男、女”性別混淆，“左、右”錯誤，族別相混，年齡前后不同。

(4)病程記錄不按病情發生、發展、演變的邏輯規律客觀記錄，反復粘貼、復制既往病歷了事，克隆出”雙胞胎”病歷。

02、病案首頁錄入缺陷

(1)病人基本醫療信息填寫不全或錯誤;

(2)姓名與身份證不一致;

(3)出生地或身份證號錄入錯誤;

(4)出院診斷名稱不規范;

(5)出院診斷填寫錯誤，如缺主要診斷，僅有次要診斷;

(6)手術相關并發癥漏填;

(7)院內感染填寫錯誤或漏填

(8)有病理報告，病理診斷未填寫或填寫錯誤;

(9)各級醫師簽名不及時。

03、病歷記錄不規范

(1)入院記錄不能及時完成，入院記錄規定時限為入院24小時內完成，仍有一些醫師不按規定執行;

(2)主訴不完整或描述過長或未能將患者具體特征性、典型性病狀準確表述，如某些科室用診斷或手術名稱代替主訴，如“股骨頭壞死二年”;

(3)主訴與診斷風馬牛不相及;

(4)只注重本科疾病，忽視便隨疾病。特別是一個科室，常將非本科疾病遺漏，導致糾紛;

(5)責任心缺失，首次病程記錄未能按時完成或缺診斷依據或缺鑒別診斷;

(6)日常病程記錄間隔時間過長或某些重要病情變化未記錄;

(7)病程記錄與護理記錄不符。如病人體溫單連續一周記錄：每日大便一次，病程記錄中記錄為多日未解大便;

(8)生化全檢報告：轉氨酶異常偏高，病程記錄中未見記錄，亦未跟蹤復查;

(9)病程記錄中未能反映更改重要醫囑的理由，如更改抗菌素使用情況缺乏分析及療效動態缺乏記錄;

(10)上級醫師查房缺乏新意，尤其是個別高年資醫師的臨床指導及分析水平難以體現本專業動態;

(11)該讓患者簽字的未簽字：如患者未在病史已閱、情況屬實處簽名，侵犯患者知情權，為醫患糾紛埋下隱患;

(12)會診記錄有缺陷或病程記錄中未反映會診意見及執行情況;

(13)因電子病歷書寫不及時，給上級醫師及時審修帶來諸多不便，一旦出現醫療糾紛，律師要求立即封存病案就會使醫院陷入被動。

04、外科手術記錄中的缺陷

(1)重視手術操作，忽視手術記錄，文字記錄完成不及時;

(2)有些存在疑義的手術未進行術前討論;

(3)手術記錄與病程記錄內容不相符

(4)手術記錄為其他非手術者書寫，且手術者不審查亦不簽名或仿簽名;

(5)缺術后當天病程記錄或記錄有缺陷;

(6)手術者或麻醉者由他人代簽或仿簽名;

(7)器械護士簽名處無人簽名，令人感到手術中似乎無器械護士

(8)手術麻醉知情同意書及其醫療文書填寫不規范，不是患者未簽名，就是醫師或護士未簽名，或不填寫日期，缺少嚴謹的科學態度，潛藏著法律風險。

05、常出現的其他問題

(1)醫囑中出現錯別字，影響語句準確表達;

(2)對診療至關重要的輔助檢查缺失。如股骨頭無菌壞死或腰椎間盤突出癥，從入院到出院半個月以上仍未做過一次CT或RMI檢查;

(3)檢驗報告單未按規定粘貼，陽性指標未用紅筆標識;

(4)輔助檢查報告單醫師簽名過于潦草，難以辨識，不符合“應清晰可辨，符合中文要求”簽名的規定。

06、電子病案的病歷記錄不規范

(1)病歷中患者未在病史已閱情況屬實處簽名，侵犯了患者的知情權;

(2)各種有創檢查、治療、手術、麻醉知情同意書、輸血及特殊藥品使用同意書，醫患溝通記錄及病情變化告知溝通記錄等均需經患者簽字認同后方有效。在質控過程中，常發現電子病歷原始記錄打印后，醫師簽名不及時、不規范，更有甚者病歷已被保險公司復印，個別醫師在患者的要求下，私自修改病歷內容，導致計算機內記錄與存檔的紙質病案內容不相符，一方面使病案內容失真;另一方面為醫患糾紛中舉證因記錄的矛盾而陷入被動;

(3)3日歸檔率低，病案首頁記錄患者當月1日已經出院，質控人員20日甚至更長時間才審核，送達病案室周期過長;

(4)病案首頁盡管有質控醫師、護士審核欄目，但一些醫師護士工作不負責，科室質控流于形式，甚至連姓名及審核日期都不填寫，直接送到病案室，造成科級質控漏洞和盲區。

二、原因探討

01、主觀方面

(1)信息化促進了病案電子化的發展，提高了臨床工作效率，但同時也因病歷復制粘貼給病歷質量監控帶來了難度;

(2)醫院招聘的低年資非現役人員較多及臨床經驗不足，醫院崗前培訓不及時，個別年輕醫師敬業意識缺乏，過度依賴輔助檢查，采集病史、查體、診療分析“浮皮潦草”，蜻蜓點水，常將相似內容隨意復制了事，導致出現“雙胞胎”病歷;

(3)某些科室重經濟效益輕醫療質量，對病歷書寫質量不重視;

(4)某些帶教老師對聘用、實習生帶教、指導不嚴，只重視病歷書寫的完成，而缺乏認真審查、指導、把關，當“甩手醫生”，結果使病歷質量下滑;

(5)隨著醫院精簡調整，人才流失，骨干缺乏亦是病歷質量存在缺陷的重要原因之一。

02、原因探討

(1)部分醫院臨床病歷書寫主要依靠招聘的或非現役及低年資醫師完成，業務水平參差不齊，責任心較差，加之聘用人員來源“五花八門”，經驗不足，難以獨立工作，有的還未取得執業資格，必須依賴上級醫師帶教，指導;此類病歷如帶教者不嚴格，聽之任之，其病歷內容多依賴輔助檢查，記錄簡單空泛，缺乏對病情發生、發展、演變轉化的系統性、邏輯性記載，降低了病案作為醫、教、研所具有的原始資料價值;

(2)某些科室醫師成分復雜，對醫療制度規定不能很好的掌握，未能依照衛生部《病歷書寫規范(試行)》(衛生部發[2023]190號)執行，為了自己方便，自制表格病歷，簡約病歷，分門別類，五花八門，不一而足，導致病歷質量缺陷，嚴重制約了醫院質量建設，也為醫療糾紛埋下了“定時炸彈”。

三、改進措施

01、緊繃病歷質量弦

著眼病歷質控，更好地發揮醫院—機關—病案質控—科室主任—質控員五級病歷質量監控體系效能;發揮醫院病案管理委員會在病案質量控制中的獨特作用，抓好住院醫師病歷書寫的初始環節;科主任把好病歷運行過程中的環節質量;質控醫生、護士把住出科前的終末環節;醫務處、院領導不定期抽查病歷質量;病案質控室逐份審核各科室每月出院的終末歸檔病案、發現問題及時通知相關科室修改完善，杜絕病案“帶病”歸檔，構建病歷質控缺陷的“過濾網”。

02、落實質控責任“鏈條網”

明確科主任為質量安全第一負責人，嚴格落實“三級檢診”制度;從住院醫師病歷書寫的初始環節入手，必須認真落實《病歷書寫基本規范》要求及總部評分標準切實貫徹之;主治醫師必須及時對新入院病人進行查房指導，向下級醫師提出具體而明確的診斷及治療意見;科主任及高級職稱醫師應及時有針對性的對急、危、重病員診療指導把關、完善、修改運行中的病歷。落實“三級把關”，使病歷質量責任層層分解落實形成鏈條，科室質控員發現問題及時責令相關人員及時修改，將“問題病歷”杜絕在科室內，自覺形成完善的質控“鏈條網”。

03、盯住重點筑牢“防火墻”

實施運行病歷