血液系統疾病病人護理第1頁/共88頁第二節貧血▲缺鐵性貧血▲再生障礙性貧血▲巨幼細胞性貧血▲溶血性貧血第2頁/共88頁概述

貧血是指外周血液在單位容積內的血紅蛋白濃度（Hb）、紅細胞計數（RRC）和（或）紅細胞比容（HCT）低于正常最低值的一種病理狀態。其中以血紅蛋白濃度降低最為重要。第3頁/共88頁成年男性：Hb<120g/L，RBC<4.5×1012/L，HCT<0.42；成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L，HCT<0.37；妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L，HCT<0.30國內診斷貧血的標準為：第4頁/共88頁1.紅細胞生成減少性貧血▲造血干細胞異常：再障、白血病▲造血微環境受損：淋巴瘤、骨纖維化▲造血原料不足或利用障礙：巨幼細胞性貧血，缺鐵性貧血2.紅細胞破壞過多性貧血：各種溶血3.失血性貧血▲急性失血：大血管破壞等▲慢性失血：月經過多、痔瘡出血等

按病因和發病機制分類：第5頁/共88頁按血紅蛋白濃度分類貧血程度血紅蛋白濃度臨床表現輕度>90g/L癥狀輕微中度60～90g/L活動后氣促、心悸重度30～59g/L休息時仍氣促、心悸極重度<30g/L常并發貧血性心臟病第6頁/共88頁按紅細胞形態特點分類分類MCV（fl）MCHC（%）MCH（pg）臨床類型大細胞性貧血>10032～35>32巨幼細胞性貧血。正常細胞貧血80～10032～3526～32再生障礙性貧血、急性失血性貧血、溶血性貧血。小細胞低色素性貧血<80<32<26缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血。第7頁/共88頁按骨髓紅系增生情況分類分類臨床類型骨髓增生不良性貧血再生障礙性貧血。骨髓增生性貧血除再生障礙性貧血以外的貧血。第8頁/共88頁一.臨床表現第9頁/共88頁1.一般表現：皮膚粘膜蒼白、皮膚干燥、毛發干枯、反甲、末梢神經炎活動耐力下降等。2.實驗檢查：不同貧血外周血象、骨髓象、網織紅細胞計數、紅細胞三個平均指數有不同改變。第10頁/共88頁二、治療護理★第11頁/共88頁1.治療▲病因治療。▲藥物治療。▲對癥和支持治療。▲輸血2.護理▲休息與活動。▲合理飲食。▲輸血或成分輸血的護理▲進行健康指導第12頁/共88頁請思考：血液系統疾病常見的癥狀有哪些？該如何護理？什么是貧血？國內診斷貧血的標準？貧血的臨床表現有哪些？第13頁/共88頁缺鐵性貧血第14頁/共88頁病人，女，36歲。痔瘡多年。因頭暈、乏力多年。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，皮膚、粘膜蒼白，發毛稀疏無光。指端蒼白，指甲脆裂呈匙狀。實驗室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，紅細胞呈小細胞低色素。血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。診斷為缺鐵性貧血。

病例導入見案例視頻19第15頁/共88頁

病例導入結合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是缺鐵性貧血？2、紅細胞呈小細胞低色素是不是缺鐵性貧血的特征？3、發病原因是什么，如何治療、護理？第16頁/共88頁概述缺鐵性貧血是體內用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。思考：什么是貯存鐵？為什么會缺乏？第17頁/共88頁一.病因和發病機制第18頁/共88頁1.鐵在體內存在形式▲組織中的鐵主要是以血紅蛋白、肌紅蛋白和酶的形式存在。▲貯存鐵主要是以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存在肝、脾、骨髓、腸黏膜中。2.鐵的來源▲生理情況：來源于衰老的紅細胞，海帶、紫菜、木耳、香菇、肝、肉、血、豆類等。脂肪、乳類、谷物含鐵較低。▲非生理情況：鐵可來源于藥物和輸血。3.鐵的吸收▲鐵主要在十二指腸及小腸上部吸收。▲胃酸、VitC促進鐵吸收。▲茶（含鞣酸）、奶（含磷）、咖啡影響鐵的吸收。

4.鐵的排泄▲正常情況下，鐵的吸收和排泄保持平衡狀態。▲鐵主要是隨腸粘膜細胞、皮膚細胞、尿道細胞脫落而丟失。婦女還通過月經、妊娠和哺乳而喪失鐵。5.鐵的轉運▲血清鐵將鐵輸送至各組織。

第19頁/共88頁1.鐵丟失過多：慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見和最重要的病因。痔出血，月經過多等。2.鐵需要量增加，但攝入不足：是婦女兒童缺鐵性貧血的主要原因。3.鐵的吸收不良：胃、十二指腸切除術，萎縮性胃炎。病因第20頁/共88頁二.臨床表現第21頁/共88頁1.引起缺鐵原發病的表現2.貧血共有的表現3.缺鐵性貧血的特殊表現▲組織缺鐵表現：如舌炎、毛發干枯、指甲條紋隆起，嚴重呈“匙狀甲”。▲精神行為表現：如易激動、注意力不集中，異食癖等。第22頁/共88頁1.血象：血紅蛋白降低，紅細胞體積小，中央淡染區擴大，為小細胞低色素性貧血。2.骨髓象：骨髓增生活躍，特別是晚幼紅細胞增生活躍，細胞體積偏小。骨髓鐵染色陰性。3.鐵代謝檢查：血清鐵、血清鐵蛋白降低。血清鐵蛋白是反映貯存鐵的敏感指標，可用于早期診斷，。（一）檢查第23頁/共88頁三、檢查及診斷第24頁/共88頁缺鐵性貧血的紅細胞形態正常紅細胞的形態第25頁/共88頁（二）診斷1.病史：有寄生蟲、慢性失血、機體需鐵量增加等病史。2.臨床表現：缺鐵性貧血癥狀體征。3.實驗室檢查結果：血清鐵、血清鐵蛋白減少，紅細胞為小細胞低色素性，骨髓細胞外鐵明顯減少。第26頁/共88頁四、治療要點★第27頁/共88頁（一）病因治療

是根治缺鐵性貧血的關鍵。包括糾正不良飲食習慣、消化道疾病治療、腫瘤治療、痔瘡治療等。第28頁/共88頁（二）補充鐵劑1.提供含鐵豐富的食物：見飲食護理。2.口服鐵劑：是首選方法。從小劑量開始，逐漸增量。常用口服鐵劑有硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、維鐵控釋片、富馬酸亞鐵等。網織紅細胞上升為鐵劑治療有效指標。3.肌肉注射鐵劑：用于不能耐受口服鐵劑、急于糾正貧血等。注射鐵劑前應計算補充鐵劑總量。常用右旋糖酐鐵。第29頁/共88頁五、護理診斷及措施第30頁/共88頁（一）護理診斷1．活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關。2．營養失調：低于機體需要量與鐵攝入不足有關。

3．知識缺乏：缺乏有關防治知識與缺乏指導有關。第31頁/共88頁（二）護理措施1．加強病情監測：判斷病人貧血程度及治療效果。2．飲食護理

▲糾正不良飲食習慣。

▲給予豐富含鐵食物：如瘦肉、血、肝、蛋黃、豆、海帶、香菇、木耳。告知病人含鐵量最低的食物是乳類食品等。

▲合理飲食搭配：飲食要注意葷（含鐵）素（含維生素C）搭配。▲口腔炎或舌炎護理：給予口腔護理。第32頁/共88頁3．口服鐵劑護理

（1）解釋。（2）服藥方法：指導病人餐中或餐后服用鐵劑，與維生素C同服，避免與茶、咖啡、蛋類、牛奶、H2受體阻滯劑等同服。用吸管服液體鐵。（3）準確用藥：遵醫囑按時按量服用鐵劑，血紅蛋白恢復正常后再口服用藥3-6個月。要防止藥物總量過大引起鐵中毒。第33頁/共88頁4．注射鐵劑護理

▲防止過敏反應：過敏反應表現為面潮紅、頭痛、肌肉關節疼痛、蕁麻疹等。首次注射不超過50mg，若無異常，次日注射100mg。▲防止硬結形成：注射處肌肉豐厚，用8～9號針頭深部注射，經常更換注射部位。注射速度要慢。必要時局部干熱敷。▲避免皮膚染色：不在皮膚暴露部位注射，抽取藥液后更換針頭，采用“Z”形注射法。第34頁/共88頁5．輸血護理：必要時遵醫囑輸血或輸濃縮紅細胞，嚴格控制輸液速度，防止輸血過多過快誘發心力衰竭。6．給氧：嚴重貧血病人應給予氧氣吸入，以改善缺氧癥狀。7．日常護理：同貧血的護理。8．健康指導

請根據病因、治療、護理措施制定健康指導內容。第35頁/共88頁1．診斷分析該病人有痔瘡史多年，有貧血的一般表現，有缺鐵性貧血特征性表現“匙狀甲”，血象、骨髓象、鐵染色、鐵代謝生化檢查等都提示機體缺鐵并貧血，故診斷缺鐵性貧血。

病例分析第36頁/共88頁2、護理分析

頭暈、乏力——觀察病情。注意休息，生活護理。皮膚粘膜蒼白，毛發稀疏、“匙狀甲”——飲食護理，遵醫囑補充鐵劑。病因可能是痔瘡——配合醫生治療痔瘡。本病知識缺乏——健康指導。

病例分析第37頁/共88頁缺鐵性貧血主要是貯存鐵缺乏，以小細胞低色素性貧血為特點。是貧血中最常見的一種。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見和最重要的病因。臨床表現有貧血的共有表現、本病特征性表現、精神行為表現等。骨髓鐵染色陰性，鐵代謝生化檢查異常。病因治療是根治缺鐵性貧血的關鍵。補充鐵劑主要通過飲食、口服鐵劑、注射鐵劑進行。護理特色是飲食護理、用藥護理。課堂小結第38頁/共88頁巨幼細胞性貧血第39頁/共88頁概述巨幼細胞性貧血是指葉酸、維生素B12缺乏或其它原因引起DNA合成障礙所致的一類貧血。其特點是大細胞性貧血。第40頁/共88頁一.病因和發病機制第41頁/共88頁（一）病因1.葉酸缺乏：與葉酸攝入量不足、吸收不良、需求量增加、藥物影響等因素有關。2.維生素B12缺乏：與內因子缺乏，維生素B12吸收障礙、利用障礙等因素有關。內因子缺乏所致不可逆性貧血稱“惡性貧血”。（二）發病機制葉酸和維生素B12是合成DNA的重要輔酶。第42頁/共88頁二.臨床表現實驗室檢查診斷第43頁/共88頁1.臨床表現主要有貧血、消化道癥狀、全身浮腫、口角炎、“鏡面舌”、“牛肉舌”、精神神經癥狀。2.實驗室檢查血象、骨髓象提示貧血，血清葉酸、維生素B12濃度降低。懷疑惡性貧血者可進行內因子抗體測定。

臨床表現+實驗室檢查=診斷第44頁/共88頁三、治療、護理第45頁/共88頁1．去除病因

2．補充葉酸和（或）維生素B12：葉酸缺乏者多吃蔬菜、瓜、果、烹煮不宜過度。維生素B12缺乏者多吃動物肝、腎、瘦肉。惡性貧血需終身肌注維生素B12。補充葉酸、維生素B12時，需注意補充含鉀、含鐵高的食物。

3.健康指導

請根據病因、治療、護理措施制定健康指導內容。第46頁/共88頁課堂小結▲巨幼細胞性貧血是指葉酸、維生素B12缺乏所引起的一類貧血，其特點是大細胞性貧血。▲人體不能合成葉酸、維生素B12，主要依靠外源性攝入。食物供給不足是葉酸缺乏最主要的原因。惡性貧血是內因子不可逆缺乏所致。治療護理重點是補充葉酸、維生素B12。第47頁/共88頁再生障礙性貧血第48頁/共88頁▲病人,男,19歲。長期服安乃近。頭暈、牙齦現血、皮膚斑塊、心悸、乏力3個月。▲檢查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，貧血貌，四肢多個瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網織紅細胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低，全片見巨核細胞1個。初步診斷為:慢性再生障礙性貧血。

病例導入見案例視頻20第49頁/共88頁

病例導入結合上述病例請思考：1.為什么診斷為慢性再生障礙性貧血？2.慢性再生障礙性貧血與缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血有什么異同？3.如何對該病人進行治療、護理？第50頁/共88頁概述再生障礙性貧血（簡稱再障），是由多種原因致造血干細胞數量減少和（或）功能異常而引起的一類貧血。外周血液中紅細胞、白細胞、血小板三系均明顯減少。臨床主要表現為進行性貧血、感染和出血。第51頁/共88頁概述按病程及表現分為急性再障（又稱重型再障-Ⅰ型）、慢性再障。慢性再障病情惡化時稱重型再障-Ⅱ型。第52頁/共88頁一.病因和發病機制第53頁/共88頁（一）病因化學因素：包括各類可以引起骨髓抑制的藥物和工業用化學物品。物理因素：各種電離輻射。生物因素：風疹病毒、流感病毒、肝炎病毒及各種嚴重感染。第54頁/共88頁（二）發病機制骨髓造血干細胞明顯減少，外周血三系減少。1、造血干細胞異常（“種子”學說）2、造血微環境異常（“土壤”學說）3、免疫異常（“蟲子”學說）部分病人用免疫抑制劑治療有效。第55頁/共88頁二.臨床表現第56頁/共88頁項目急性再障慢性再障

起病

急、重

緩，病程長

出血、感染

重,主要表現

輕

貧血

輕

重，主要表現

病程、預后

病程短,預后差

病程長、預后較好

臨床主要表現為進行性貧血、出血、反復感染。第57頁/共88頁三、檢查及診斷第58頁/共88頁1．血象：全血細胞減少，四少一多，紅細胞計數、白細胞計數、血小板計數、網織紅細胞計數均減少，白細胞分類淋巴細胞相對增多。呈正常細胞正常色素性貧血。2、骨髓象：急性型增生低下或極度低下。粒系、紅系、巨核系三系細胞增生受抑，甚至無巨核細胞。慢性型骨髓增生減低或有灶性增生，但巨核細胞明顯減少。（一）檢查第59頁/共88頁（二）診斷▲貧血、出血和感染。▲血象、骨髓象三系減少。▲骨髓增生低下，巨核細胞明顯減少。第60頁/共88頁項目急性再障慢性再障

起病

急、重

緩

出血、感染

嚴重

輕

貧血

輕

重

中性粒細胞

<0.5×109/L

>0.5×109/L

血小板

<20×109/L

>20×109/L

網織紅細胞

<15×109/L

>15×109/L

骨髓象

增生極度減低

增生減低或局部增生

病程、預后

病程短預后差

病程長、預后較好（三）鑒別第61頁/共88頁四、治療要點★第62頁/共88頁1．去除病因：囑患者不再接觸有害物。2．支持及對癥治療：適當休息，輸血、止血，預防和控制感染。3．免疫抑制劑：急性再障常選用抗胸腺細胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG）；各型再障均可使用環孢素。第63頁/共88頁4．促進骨髓造血

雄激素是治療慢性再障的首選藥；造血細胞因子主要用于重型再障；造血干細胞移植是治療重型再障最有希望的治療措施之一。第64頁/共88頁五、護理診斷及措施第65頁/共88頁（一）護理診斷1．活動無耐力與貧血、感染、發熱，長期臥床有關。2．組織完整性受損與血小板減少導致皮膚粘膜出血有關。3．有感染的危險與粒細胞減少有關。第66頁/共88頁（二）護理措施1．貧血護理：見本節“貧血護理措施”。2．出血護理：見本章第一節“癥狀護理”。3．感染護理：見本章第四節“急性白血病”。4．加強病情觀察：定期觀察血象，注意有無出血，有無體溫升高等感染征象。第67頁/共88頁5．用藥護理：堅持用藥，觀察副作用,雄激素深部分層注射,更換部位,注射后熱敷。6．心理護理：解除思想顧慮，配合治療。7．健康指導請根據病因、治療、護理措施制定健康指導內容。第68頁/共88頁

病例分析1．診斷分析該病人有用骨髓抑制藥病史。有出血，貧血情況。血象：全血細胞減少。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低，全片見巨核細胞1個。符合再障診斷，因病人起病緩慢，無明顯感染，以貧血為主要表現，BPC>20×109/L，故診斷為慢性再障。第69頁/共88頁2、護理分析

心悸、乏力——休息、吸O2，輸血。牙齦出血、皮膚瘀點——防止損傷，加強口腔、皮膚保護。白細胞低于正常——防止感染護理。雄激素、免疫抑制劑治療——用藥護理。恐懼——心理護理。本病知識缺乏——健康指導。

病例分析第70頁/共88頁課堂小結再障是造血干細胞異常所致的貧血。以三系明顯減少為特點。主要表現為貧血、出血、感染。急性再障少見，以嚴重感染和出血為主要表現，預后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發和主要表現常首選雄激素治療。護理主要是三系減少護理及用藥護理。第71頁/共88頁溶血性貧血第72頁/共88頁概述溶血性貧血是指紅細胞破壞速度超過骨髓造血代償功能時所引起的一組貧血。溶血性貧血的主要特點是貧血、黃疸、脾大、網織紅細胞增高及骨髓幼紅細胞增生。

第73頁/共88頁一.病因和發病機制第74頁/共88頁1、按病因發病機制分類▲紅細胞內在缺陷：紅細胞膜、酶等異常。▲紅細胞外在因素：免疫、機械、化學因素。第75頁/共88頁2．溶血性貧血按溶血場所分類

▲血管內溶血：血型不合輸血后溶血、輸注低滲溶液、化學毒物及感染等所致。▲血管外溶血：溶血場所主要是脾臟，見于遺傳性環形細胞增多癥等。第76頁/共88頁3．發病機制