煤礦事故案例分析2014..第一頁，共131頁。一、事故調查目的、原則和模式（一）事故調查的目的。事故調查應滿足法律、描述、查因、預防和研究五個方面的目的。1．法律目的：通過對違反法規的行為懲處，做到有法必依、違法必究，維護社會和群眾合法權益。2．描述目的：提供詳細的事故過程描述。調查是一種事后的工作，調查者不能看到“進行中”的事故事件，但又要去重構它和環繞它的條件。事故調查的描述目的就是要真實地說明造成事故的整個事件序列的真實的時空過程。第二頁，共131頁。一、事故調查目的、原則和模式3．查因目的：事故的起因能否由該模式確定了解事故的真實過程，并客現地、公正地、合理地進行推斷或判斷，才能鑒定出事故的原因。4．預防目的：找出改善安全的措施和建議，防范同類事故再次發生。真正查清了事故的原因，才會有益于預防。5．研究目的：尋查事故發生的傾向和規律性，要找出某些類別事故的共性起因和相關因素，并得出從宏觀上控制和預防事故的很多有益結論；而基礎是每一次調查都能收集到可靠、全面的真實事故數據。第三頁，共131頁。一、事故調查目的、原則和模式1.“實事求是、尊重科學、及時準確”的原則(《安全生產法》規定)2.堅持“四不放過”原則。“四不放過”的原則：是事故調查整個過程的高度概括和要求。事故原因不查清不放過。即事故現場調查，查明事故的直接和間接原因。事故責任者未受到處理不放過。即對照職責，相關人員負起應有的責任，觸犯刑律的依法追究刑事責任。防范措施不落實不放過。即用事故教訓推動工作，完善制度、措施、設備等，亡羊補牢。職工群眾不受到教育不放過。前事不忘，后事之師，深刻吸取事故教訓。第四頁，共131頁。一、事故調查目的、原則和模式3.“實事求是、依法依規、實事求是、注重實效”的原則（原為“依法依規、實事求是、注重實效”三項基本要求，2008年1月全國安全生產工作會議張德江副總理在電視電話會議上的講話列為原則，后又加入了“實事求是”）。4.“公開、公平、公正”等。行政執法的總體原則（公開處理結果；法律面前人人平等；公正執法）。5.突出企業主體責任的追究。安全生產責任體系的要求。第五頁，共131頁。一、事故調查目的、原則和模式（三）事故調查的模式。事故調查模式是事故發生后，為確定事故過程、性質和原因，開展成功的調查工作而所依據的指導思想、原則和方法。事故調查模式由事故致因模型確定。目前國內外常采取的事故調查模式是根據事故致因理論綜合模型確定的，根據事故綜合模型。見下圖。第六頁，共131頁。第七頁，共131頁。一、事故調查目的、原則和模式從事故調查模式的角度，在事故調查中應注意：1．調查依據、引用的法律、法規、標準必須正確科學適用。2．調查的主要注意力首先要放在弄清事故原因上，而不是首先放在追查責任上。3．事故調查的中心任務是確定事故發生原因的正確性，核定收集事故信息的正確性。第八頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序（一）事故報告。事故報告是企業和安全監管部門、監察機構的一個法定職責。煤礦發生事故后，事故現場有關人員應當立即報告煤礦負責人；煤礦負責人接到報告后，應當于1小時內報告事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門、負責煤礦安全生產監督管理的部門和駐地煤礦安全監察機構。情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門、負責煤礦安全生產監督管理的部門和煤礦安全監察機構報告。第九頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序煤礦安全監察分局接到事故報告后，應當在1小時內上報省級煤礦安全監察機構。省級煤礦安全監察機構接到較大事故以上等級事故報告后，應當在1小時內上報國家安全生產監督管理總局、國家煤礦安全監察局。國家安全生產監督管理總局、國家煤礦安全監察局接到特別重大事故、重大事故報告后，應當在1小時內上報國務院。（條例規定的2小時，但重特大事故信息要求4小時上報國務院，所以加快）第十頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序需要強調的是，報告一定要在時限規定范圍內上報，情況緊急時可以電話現報告、后補充書面報告，也可以越級報告；對于報告的內容，初次報告由于情況不明沒有報告的，應在查清后及時續報。不能因為情況不明等原因，拖著遲遲不報。第十一頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序（二）現場處置。煤礦安全監察機構赴現場后，主要兩項職責，一是指導和協助事故救援，二是做好事故調查的前期準備工作。需要強調的是，搶險救援的責任主體在地方政府和企業，事故調查組不能代替行使這項責任，現在有的事故現場上報的事故信息中出現“報事故調查組批準或報赴現場工作組批準終止搶救”等說法，是極不恰當的，需要高度重視。第十二頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序事故發生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據。任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅證據。但從后期事故調查看，一些事故發生后，沒有及時封存資料，或事故后現場被破壞，給事故直接原因調查帶來很大困難。因事故搶險救援必須改變事故現場狀況的，應當繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。搶險救災結束后，現場搶險救援指揮部應當及時向事故調查組提交搶險救援報告及有關圖紙、記錄等資料。第十三頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序（三）調查組組成一般來講，不一定等事故搶險救援結束，只要事故等級已確定，就可以依法依規成立事故調查組。1.牽頭部門。依據《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）和《國務院辦公廳關于印發煤礦安全監察管理體制改革實施方案的通知》（國辦發[1999]104號），以及后來的機構改革方案、79號文件等，規定煤礦安全監察機構負責組織調查和處理煤礦傷亡事故。第十四頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序2.分級調查。特別重大事故由國務院組織事故調查組進行調查，或者根據國務院授權，由國家安全生產監督管理總局組織國務院事故調查組進行調查。重大事故由省級煤礦安全監察機構組織事故調查組進行調查。較大事故由煤礦安全監察分局組織事故調查組進行調查。一般事故中造成人員死亡的，由煤礦安全監察分局組織事故調查組進行調查；沒有造成人員死亡的，煤礦安全監察分局可以委托地方人民政府負責煤礦安全生產監督管理的部門或者事故發生單位組織事故調查組進行調查。上級煤礦安全監察機構認為必要時，可以調查由下級煤礦安全監察機構負責調查的煤礦事故。第十五頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序3.參與部門。監察機關、工會、公安機關參與事故調查。中央企業發生的特別重大事故，應當邀請國資委參與事故調查，發生的瓦斯事故可以邀請國家能源局參與調查。重大及以下事故應參照執行。根據監察部、最高人民檢察院、國家安全生產監督管理總局（2006年2月23日）制定的《關于加強行政機關與檢察機關在重大責任事故調查處理中的聯系和配合的暫行規定》要求，國務院或國務院授權有關部門組成的事故調查組，應當邀請最高人民檢察院參加；地方各級人民政府或政府授權有關部門組成的事故調查組，應當邀請同級檢察機關參加。第十六頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序（四）事故調查組的職責和權利。調查組堅持統一辦案、分工協作、聯合調查的原則。事故調查組履行下列主要職責：查明事故單位的基本情況；查明事故發生的經過、原因、類別、人員傷亡情況及直接經濟損失；隱瞞事故的要查明隱瞞過程；認定事故的性質和事故責任；（責任事故或者非責任事故）；第十七頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序提出對事故責任人和責任單位的處理建議；總結事故教訓，提出防范和整改措施；在規定時限內提交事故調查報告。調查組獨立開展事故調查，在事故調查過程中：一是有權向發生事故的單位和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。二是任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。只有這樣才能保證事故調查工作的客觀公正。第十八頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序（五）事故調查組工作方式。事故調查組成員應當具有事故調查所需要的知識和專長，與事故單位及有關人員有利害關系的應當回避。一般情況下，事故調查組下設三個工作小組：技術、管理、綜合。視情況可以做適當變化。并可聘請專家組成專家組，協助事故調查。第十九頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序技術組工作職責：查明事故發生的時間、地點、直接原因、類別、性質、直接經濟損失等，提交事故直接原因的技術鑒定報告。并對重大和疑難技術問題做出技術鑒定。管理組工作職責：在技術組查明事故直接原因的基礎上，查清造成事故的間接原因和有關人員在事故中應負的責任，并初步提出人員處理建議，提出事故防范措施，提交事故管理分析報告。第二十頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序綜合組工作職責：在技術組的事故原因技術鑒定報告和管理組的事故管理報告的基礎上，收集資料撰寫《事故調查報告》。并負責調查組的后勤、服務、協調工作。定期匯總事故調查進展情況并向相關部門通報。調查組可聘請專家組成專家組，專家組在事故調查組領導下開展工作。第二十一頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序（六）事故上報及批復。這里主要講一下重大事故及跟蹤督辦的較大事故。重大事故一般程序是：調查組形成事故調查報告（初稿）—省級煤礦安監局向國務院安委會辦公室（煤礦事故向國家煤礦安監局匯報）—征求有關部門意見修改完善事故調查報告—事故調查報告書面報省政府領導審核（有的是召開省級人民政府辦公會議、安委會成員會議等形式通過）—以省級人民政府安委會文件向國務院安委會辦公室上報—國務院安委會辦公室轉批國家煤礦安監局事故調查司辦理—國家煤礦安監局事故調查司初審—國家煤礦安監局局長辦公會議審核—國務院安委會主任辦公會（總局局長辦公會）審定—事故調查司以國家煤礦安監局名義下發事故批復—接到批復后省級煤監局下發結案通知，并公開事故調查報告。第二十二頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序跟蹤督辦較大事故一般程序是：調查組形成事故調查報告（初稿）—省級煤監機構初審（省級煤監機構提級調查的省略這步）—省級煤礦安監局向國務院安委會辦公室（煤礦事故向國家煤礦安監局匯報）—征求有關部門及地方政府意見修改完善事故調查報告—提交省級人民政府安委會辦公室—省級人民政府安委會辦公室向國務院安委會辦公室上報—國務院安委會辦公室轉批國家煤礦安監局事故調查司辦理—國家煤礦安監局事故調查司審核—國家煤礦安監局事故調查司審核同意后—省級煤礦安監局批復并公布事故調查報告—省級煤礦安監局將事故調查報告及其批復報國務院安委會辦公室備案。第二十三頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序（六）有關規定和注意事項。事故調查組成員應當在事故調查組的統一領導下工作，并對事故調查組負責。調查組成員是職務行為。事故調查組成員應當遵守事故調查組的紀律，保守調查秘密。事故調查組應當在進行科學分析、充分討論的基礎上形成事故調查報告。事故調查組對事故分析和事故責任者的處理建議，應當取得一致意見。不能取得一致意見的，組織事故調查組的部門有權提出結論性意見；對結論性意見有不同意見的，應當報其上級有關部門協商處理。第二十四頁，共131頁。二、事故調查組組成及程序有關法規規定事故調查組應當自事故發生之日起60日內完成事故調查處理工作；加上特殊情況可以延長60日，但最長不得超過120日。而《關于生產安全事故調查處理中有關問題的規定》(安監總政法〔2013〕115號)對時限進一步提出了要求，較大及以下事故30天內完成事故調查。事故單位的主要負責人和有關人員在事故調查處理期間不得擅離職守或者逃匿，應當隨時接受事故調查組的詢問、調查并如實提供有關情況和資料。事故處理報告提交后事故調查工作即告結束。第二十五頁，共131頁。綜上所述，企業在事故調查方面應該做好如下幾個方面工作：1.積極做好煤礦安檢機構委托調查的一般事故。也可以借鑒淮南集團公司把瓦斯超限等隱患作為事故調查。2.事故礦井及時按規定上報事故情況，這個方面集團公司內部規定一定要有詳細規定、落到實處。3.積極組織事故搶險救援，在搶險救援期間，做好事故現場的保護和素描。第二十六頁，共131頁。4.積極配合煤礦安監機構調查的事故，如實提供有關資料。事故調查期間有關人員不得擅自離開。5.按規定權限，做好事故批復中有關人員的責任追究，并按程序入檔。6.深刻吸取事故教訓，落實好防范措施。同時，從企業自身角度，最大限度的反思事故，堵塞漏洞。第二十七頁，共131頁。

2008-2013年發生的133起重大以上事故責任人都受到了嚴肅處理，一些事故處理到了省級干部。據統計，133起重大以上事故共結案132起，共追究責任3178人，從追究責任形式看，刑事責任1267人，黨政紀處分1781人，行政處罰130人；從追究人員級別看，處級干部312人，廳局級干部39人。一些廳級、處級干部移交司法機關依法追究了刑事責任。第二十八頁，共131頁。2008-2013年煤礦重大以上事故追究人員年份追究人數總量刑事責任黨政紀處分行政處罰其中處級干部其中廳局級及以上干部20087713423775290112009497199284144462010673293372858820114891782931842120124071632152944320133419224093410合計31781267178113031239第二十九頁，共131頁。三、近6年來事故基本情況近年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在各級黨委、政府及有關部門、煤礦企業的共同努力下，煤礦安全生產形勢持續穩定好轉。第三十頁，共131頁。1.在產量增長的情況下，事故持續下降：

近年來全國煤礦事故總量、特別重大事故、百萬噸死亡率持續下降；較大事故、重大事故除個別年份有波動，總體也呈下降趨勢。三、近6年來煤礦事故基本情況第三十一頁，共131頁。2008-2013年全國煤礦事故總量情況

第三十二頁，共131頁。2008-2013年全國煤礦較大事故總量情況

第三十三頁，共131頁。2008-2013年全國煤礦重大事故總量情況

第三十四頁，共131頁。2008-2013年全國煤礦特別重大事故總量情況

第三十五頁，共131頁。2008-2013年全國煤礦百萬噸死亡率情況

第三十六頁，共131頁。2.從煤礦性質看：鄉鎮煤礦事故總量、較大事故、重大以上事故最多，仍是事故的重災區，整頓關閉工作仍需繼續深入。國有煤礦事故仍未得到徹底遏制，個別年份還有反彈，需要加強對國有企業的安全監管。

三、近6年來煤礦事故基本情況第三十七頁，共131頁。大礦、尤其是一些老礦，井下系統復雜，生產環節多，作業人員多，搞好安全生產尤為重要。近年來，國有重點煤礦乃至中央企業發生重特大事故，據統計2008-2013年133起重大以上事故中，國有重點煤礦發生27起、死亡665人，事故反映出企業管理滑坡的問題，也暴露出政府監管缺位的問題。

大礦防大事故，是我們的工作重點。第三十八頁，共131頁。2008-2013年各企業性質煤礦事故總量情況圖

第三十九頁，共131頁。2008-2013年各企業性質煤礦較大事故圖

第四十頁，共131頁。2008-2013年各企業性質煤礦重大以上事故圖

第四十一頁，共131頁。2008-2013年全國鄉鎮煤礦事故情況表

年份總計較大事故重大以上事故起數死亡人數起數死亡人數起數死亡人數實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%2008年1460-17.02360-54089-41.1384-42.52633.34764.8

2009年1129-22.71757-60380-10.1351-10.913-50244-48.7

2010年970-14.11700-3.278-2.53777.41730.836248.4

2011年833-14.11391-18.361-21.8303-19.615-11.8244-33

2012年506-39.3965-30.646-24.6238-21.514-6.7235-3.7

2013年324-35.6581-39.532-30.4153-35.76-57.1102-56.6

第四十二頁，共131頁。

2008-2013年全國國有地方煤礦事故情況表

年份總計較大事故重大以上事故起數死亡人數起數死亡人數起數死亡人數實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%2008年207-40.2401-2.49-2534-378700161666.72009年194-6.3294-26.71677.879132.42-7524-85.12010年1950.5262-10.910-37.541-48.12021-12.52011年175-11.8244-3311105636.62057171.42012年135-22.9191-33.91318.2607.10-1000-1002013年1446.72036.36-53.833-451—25—第四十三頁，共131頁。2008-2013年全國國有重點煤礦事故情況表

總計較大事故重大以上事故起數死亡人數起數死亡人數起數死亡人數實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%實際同比±%2008年287-8.9454-4.4202510740.84-33.370-28.62009年2932.158027.810-5045-57.9525241244.32010年238-18.8471-18.8221209912050149-38.22011年193-18.9293-37.813-40.953-46.54-2049-67.12012年138-28.5228-22.212-7.75302-5038-22.42013年136-1.428324.18-33.338-28.3741.711840.4第四十四頁，共131頁。三、近6年來煤礦事故基本情況3.從事故類別分析：頂板事故總量最大，要切實加強現場管理。

瓦斯是“第一殺手”，瓦斯事故占重、特大事故的57%，必須把瓦斯防治工作作為重中之重。其次是水害、火災.第四十五頁，共131頁。

2008-2013年按事故類別分析表

2008年2009年2010年2011年2012年2013年合計起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數合計1954321516162631140324331201197377913846041067755712703頂板1032122280593970282956766536645927432537464439瓦斯18277815775514562311953372350593487343387機電10610997977178575756584143428442運輸34840028531924628123927914520110912413721604放炮395545753437323524251618190245水害592634716638224441922412221892331056火災11111431121684345278116117387其它17727717624915519313917887142811048151143第四十六頁，共131頁。2008-2013年各類事故總起數比例圖

第四十七頁，共131頁。2008-2013年各類事故總死亡人數比例圖

第四十八頁，共131頁。2008-2013年全國煤礦較大事故類別分析表

2008年2009年2010年2011年2012年2013年合計起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數合計1185351064751105178541271351462245362514頂板23971660249114501666830101394瓦斯6329057260572994323329144201192691345機電00001300130026運輸93362662594052131338158放炮00150000000015水害1781167713601678850114881394火災21631831614212001166其它41872962327105541433146第四十九頁，共131頁。2008-2013年各類較大事故總起數比例圖

第五十頁，共131頁。2008-2013年各類較大事故死亡人數比例圖

第五十一頁，共131頁。2008-2013年全國煤礦重大以上事故類別分析

2008年2009年2010年2011年2012年2013年合計起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數起數人數合計3870720509245322135016273142451332616頂板223001101100000443瓦斯17334113741122012207715910192681486機電00000000000000運輸11100000023500346放炮11622500000000341水害8135454613768555722831496火災587113514812811211314301其它3832431171201101129185第五十二頁，共131頁。2008-2013年各類重大以上事故起數第五十三頁，共131頁。2008-2013年各類重大以上事故死亡人數第五十四頁，共131頁。

今年以來煤礦事故總量持續下降，1至7月煤礦百萬噸死亡率0.25，同比下降23%，煤礦安全生產形勢總體平穩。但進入7月份以來事故出現反彈，先后發生3起重大、11起較大事故，尤其是8月13日至19日一周時間內連續發生2起重大、3起較大事故，形勢非常嚴峻。國有煤礦重特大事故比例大，今年以來9起重特大事故國有煤礦占了5起。國有煤礦安全生產存在著“三升三降”特點。“三升”即：煤炭產量上升、事故總量上升、發生大事故風險逐步上升；“三降”即：企業經濟效益下降、職工工資下降、安全投入下降。

第五十五頁，共131頁。

本世紀初，國有煤礦發生的幾起典型重特大事故，就是由于急于擺脫當前困難局面，在煤礦安全生產基礎十分脆弱的情況下，為獲取效益，超能力、超強度、超定員開采，采掘接替嚴重失調等背景下發生的。如：２０0４年１０月２０日，河南

鄭煤集團大平煤礦發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成１４８人死亡；２０0４年１１月２８日，陜西銅川礦務局陳家山煤礦發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成１６６人死亡；2005年2月14日，遼寧阜礦集團公司海州立井發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡。

第五十六頁，共131頁。

必須清醒地認識到煤礦安全生產形勢依然嚴峻：事故總量仍然很大，重特大事故還時有發生。煤炭工業結構不合理，小煤礦比重過大。煤礦安全基礎仍然薄弱。大礦生產系統復雜，下井人員多，管理不善極易出大事故。非法違法生產建設，瞞報事故時有發生。第五十七頁，共131頁。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓（典型事故案例分析）（一）嚴格依法依規生產建設。2008-2013年133起重大以上事故中，明顯存在無證非法開采、非法建設、以探代采、證照不全、拒不執行停產指令、超層越界等違法生產建設行為的有53起、死亡1108人，占6年來重大以上事故的39.8%和42.4%。

第五十八頁，共131頁。小煤礦非法違法行為主要表現在無證生產、超層越界。如今年發生重大事故的安徽省淮南市東方煤礦、黑龍江省雞西市安之順煤礦、云南省曲靖市下海子煤礦“4·7”、紅土田煤礦均存在超層越界生產行為。國有重點煤礦非法違法行為主要表現：一是手續不全違法建設；二是對收購礦井管理缺位，在收購后違法生產。

在對2008-2013年非法違法事故處理中，對事故單位的相關責任人依法追究刑事責任570人，行政處理133人。第五十九頁，共131頁。中煤陜西榆林能源化工公司大海則煤礦副立井“5·14”溜灰管墜落事故

2014年5月14日，中煤陜西榆林能源化工公司大海則煤礦副立井施工過程中，溜灰管墜落，造成13人死亡下。井筒套砌內壁時，采用鑿井三層吊盤下掛兩層輔助盤的施工方法。該項目屬違法建設項目。未取得國家發改委核準，礦井設計和安全專篇均未獲批復。但該礦2012年11月動工建設，四條立井均已掘進到位。建設主體、施工、監理上級單位均為中煤，難以有效管理。該礦隸屬中煤能源股份公司，由西安煤礦設計院設計，中煤一建第四工程處施工，中煤下屬的北京康迪建設監理咨詢公司負責監理。第六十頁，共131頁。發生事故的一號副立井第六十一頁，共131頁。鋼絲繩斷裂2014年5月13日7時15分，溜灰管堵塞，工人敲擊2014年5月13日7時20分發生事故第六十二頁，共131頁。山西同煤浙能麻家梁煤業有限公司建井項目

“5·16”一氧化碳中毒重大事故

2009年5月16日8時59分，山西同煤浙能麻家梁煤業有限公司建井項目（中煤一建十處承建）在進行主立井施工時發生一起一氧化碳中毒事故，造成11人死亡，1人受傷

。該項目屬違法建設項目，礦井設計生產能力為1200萬噸/年，該施工項目未取得采礦許可證，建設項目尚未履行初步設計、安全專篇審批手續，未取得開工報告

。爆破作業后，施工人員在有害氣體未完全稀釋的情況下提前入井，中毒窒息死亡。第六十三頁，共131頁。共追究責任26人，項目部經理瞿武移交司法機關處理；其余25人給予黨政紀處分大同煤礦集團有限責任公司副總經理給予警告處分，安監局局長丁大同記過處分。第六十四頁，共131頁。充分反映央企及省屬國有重點煤礦更應帶頭模范遵守國家的法律法規！既是國家法律的要求，也是國企社會責任的體現！按照《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）、《國務院關于進一步煤礦安全生產工作的通知》（國發〔2013〕99號）等文件要求，地方政府負有安全生產監管監察部門、負有安全生產監管職責的有關部門和行業管理部門要按職責分工，對當地企業包括中央、省屬企業進行監管。國有煤炭企業必須主動接受監管監察部門的指導和檢查！第六十五頁，共131頁。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓（典型事故案例分析）（二）對兼并整合礦井要真投入真管理。一些整合技改煤礦，以生產養技改、邊技改邊生產、假整合真生產。一些被整合的小煤礦地質資料不全、開采條件不清、礦井災害不明。一些兼并重組主體企業管理人員和安全投入跟不上，沒有真投入、真管理、真到位，沒有及時改變兼并收購礦井管理模式，甚至出現管理“空檔”，監管出現“兩張皮”。對這些兼并整合礦井管理不力，不但得不到效益，反而會損害主體企業聲譽，甚至給管理人員帶來牢獄之災。

第六十六頁，共131頁。河南省禹州鶴煤仁和礦業有限責任公司“9.7”重大透水事故

2008年9月7日，河南省禹州鶴煤仁和礦業有限責任公司發生一起重大透水事故，造成18人死亡。該礦原為鄉鎮煤礦，2006年被鶴煤集團整合，鶴煤集團為對資源整合煤礦進行統一管理，組建了鶴煤集團鄭鶴公司。該礦安全管理機構不健全、不按照有關要求配備“五職礦長”，存在水文地質資料不清、在井下使用包工隊作業等重大事故隱患

。第六十七頁，共131頁。

該礦違反技術改造初步設計，擅自在老空邊界開掘一探巷采煤。鶴煤集團和鄭鶴公司沒有及時督促解決該礦存在的重大事故隱患，對該礦的違法生產行為沒有采取有效措施予以制止。有明顯透水征兆的情況下，繼續組織井下作業人員冒險作業，最終引發透水事故。第六十八頁，共131頁。第六十九頁，共131頁。對15人進行了處理，移交司法機關處理6人，包括總經理紀丙壯

；給予黨政紀處分9人，其中鄭鶴公司總經理靳利民記過處分。第七十頁，共131頁。義煤集團澠池縣巨源煤業有限公司“12·7”重大瓦斯爆炸事故

2010年12月7日，義煤集團澠池縣巨源煤業有限公司發生一起重大瓦斯爆炸事故，造成26人死亡，12人受傷

。第七十一頁，共131頁。義煤集團澠池縣巨源煤業有限公司“12·7”重大瓦斯爆炸事故

該礦原為鄉鎮煤礦，2010年被義煤集團整合，并派駐了“五職礦長”，但沒有真管理、真投入。2010年12月2日開始進行隱患整改后，借隱患整改之名，開始違法違規生產，直至事故發生

。因采用巷采采煤法，局部通風機循環供風，工作面風量嚴重不足，瓦斯積聚，饋電開關電纜明接頭產生電火花引起瓦斯爆炸

。第七十二頁，共131頁。

事故共追究責任53人，其中移交司法機關31人（18人為企業人員，包含義煤集團三門峽公司總經理時彥召、總工程師張鐵紅；13人為公職人員）。給予22人黨紀政紀處分，其中：義煤集團總工程師李建新給予記大過處分，并免職。第七十三頁，共131頁。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓（典型事故案例分析）（三）切實加強建設項目安全管理。建設項目安全生產涉及到建設、施工、監理、設計等有關單位，安全管理環節多，有的環節容易被忽視，極易引起事故。2008-2013年發生的133起重特大事故中，建設項目58起、死亡1087人，占重特大事故總量的43.6%和41.6%。第七十四頁，共131頁。

中央企業發生的2起特別重大事故均發生在建設礦井。這些事故也還暴露出建設、施工、監理單位之間責任不清，更有甚至甚至屬同一上級單位管理，導致安全管理缺位。第七十五頁，共131頁。重慶市能源投資集團松藻煤電公司同華煤礦“9.30”特別重大煤與瓦斯突出事故2009年5月30日，安穩斜井揭煤工作面石門揭煤時發生煤與瓦斯突出，造成30人死亡、79人受傷。同華煤礦在引進施工方、監理方時沒有嚴格審查安全準入資格，存在以包代管的問題。施工方川九公司第九項目安全教育培訓流于形式，作業人員不具備相關技能，擅自修改作業規程和防突措施。監理公司違規聘請建設單位松藻煤電公司及同華煤礦職工擔任監理，且無證上崗，現場監理流于形式。這起事故暴露出政府有關部門對國有企業監管存在的問題。第七十六頁，共131頁。第七十七頁，共131頁。中煤集團山西朔州山陰金海洋元寶灣煤業有限公司“9·16”重大透水事故

2011年9月16日，中煤集團山西朔州山陰金海洋元寶灣煤業有限公司6103回風順槽掘進工作面發生一起重大透水事故，造成11人死亡

。該礦由原山西山陰元寶灣煤業有限公司和原山陰縣上漫溝煤礦整合而成，批準設計生產能力90萬噸/年。中煤集團控股。建設單位、施工單位、探放水單位之間職責劃分不清，相互推諉扯皮，安全責任制不落實

。施工單位項目經理無證上崗，未配備專職安全技術人員施工人員均由項目經理臨時招聘，存在個別網上在逃人員進入施工隊伍，部分工人未簽定勞動合同

。建設單位在水文地質條件不清的情況下，仍安排工程施工；不執行地方下達的“停止井下一切建設活動”指令，擅自進行井下作業

監理單位人員配備不齊，監理不到位，無安全施工情況記錄。探放水單位對事故發生工作面區域漏探。第七十八頁，共131頁。第七十九頁，共131頁。共追究責任41人：司法機關7人，給予黨政紀處分34人。其中中煤集團山西金海洋能源有限公司董事長兼總經理李波給予記大過處分、免職。第八十頁，共131頁。

國家安全生產監督管理總局等4部委《關于進一步加強煤礦建設項目安全工作的通知》等文件對煤礦建設項目安全工作作了明確規定：建立煤礦建設項目施工“信息暢通、優勢互補、統一指揮、反應靈敏、控制有效”的安全管理機制。建設單位必須對煤礦建設項目實施統一的協調管理，加強對建設項目施工的監督管理。施工單位對建設施工負安全生產主體責任。建設項目監理單位對煤礦施工質量和安全承擔監理責任。第八十一頁，共131頁。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓（典型事故案例分析）（四）切實加強瓦斯、水、火重大災害治理。大多數國有煤礦應為生產規模大，系統復雜，下井人員多；一旦發生瓦斯爆炸、突出、透水和火災，后果不堪設想。必須提高機械化水平，減少工作面數量，嚴格控制下井人數。必須發揮國有企業行業領軍作業，在治理瓦斯突出、沖擊地壓等方面，加強研究，攻克難關，及既是自身安全生產的需要，也可推動煤炭行業發展。第八十二頁，共131頁。河南省義馬煤業（集團）有限責任公司千秋煤礦連續發生沖擊地壓事故2008年6月5日，河南省義馬煤業（集團）有限責任公司千秋煤礦發生一起沖擊地壓事故，造成13人死亡、11人受傷。2011年11月3日,義馬煤業集團股份有限公司千秋煤礦發生重大沖擊地壓事故，造成10人死亡、64人受傷。2014年3月27日，河南能源化工集團義煤公司千秋煤礦發生沖擊地壓，造成6人死亡。第八十三頁，共131頁。第八十四頁，共131頁。第八十五頁，共131頁。千秋煤礦礦區煤層頂板為巨厚砂礫巖（380-600m），事故發生區域接近落差達50-500m的F16逆斷層，地層局部直立或倒轉，構造應力極大，處在強沖擊地壓危險區域；上覆礫巖層在煤礦開采后誘發下伏F16逆斷層活化，瞬間誘發了井下能量巨大的沖擊地壓事故。盡管千秋煤礦采取了煤層深孔卸壓爆破、超前卸壓爆破、煤層深孔注水、大直徑卸壓鉆孔、斷底卸壓爆破和斷頂卸壓爆破等措施。但對采深已達800米、特厚堅硬頂板條件下地應力和采動應力影響增大、誘發沖擊地壓災害的不確定性因素認識不足，沒能解除沖擊地壓危險。第八十六頁，共131頁。河南省中平能化集團平禹煤電公司四礦連續發生重特大煤與瓦斯突出事故2008年8月1日1時03分，河南平禹煤電有限責任公司四礦發生一起煤與瓦斯突出事故，突出煤量2555噸，突出瓦斯量26萬立方米，造成23人死亡。

2010年10月16日，該礦在工作面實施打煤層抽放鉆孔的局部防突措施期間，擅自調試調直采煤機割煤擾動煤體，發生了煤與瓦斯延時突出，突出煤量2547t，瓦斯量15萬m3，導致人員37人被埋和窒息死亡。第八十七頁，共131頁。這兩起事故均是在未消除突出危險性的情況下，分別由鉆機施工瓦斯抽放孔和采煤機割導致事故發生。且都發生在12190工作面，“8.1”事故發生在機巷施工期間，“10.16”事故發生在工作面形成后試運轉期間。從后期調查情況看，該區域特殊、復雜地質條件的限制，煤體十分松軟，透氣性差，抽放難度大，難以保證抽放效果。單純的預抽煤層瓦斯區域防突措施還不能完全消除區域內所有地點的突出危險。必須加強科學研究、采取綜合措施治理，確定適合開采煤層的突出敏感指標、臨界值，并根據煤層條件完善突出預測的方法、指標和分析判斷模式，提高防突技術手段的有效性、可靠性

。第八十八頁，共131頁。貴州省盤江精煤股份有限公司連續發生

重大煤與瓦斯突出事故2012年11月24日，貴州盤江精煤股份有限公司響水礦井河西采區1135運輸巷掘進工作面發生煤與瓦斯突出，造成23人死亡，5人受傷。2013年1月18日，貴州盤江精煤有限責任公司金佳礦金一采區井下211運輸石門掘進工作面發生特大型煤與瓦斯突出，造成13人死亡，3人受傷

。第八十九頁，共131頁。這兩起事故都是瓦斯抽放鉆孔施工質量不合格，瓦斯抽放不達標，違規使用風鎬誘發煤與瓦斯突出的。且總局暗訪工作組到盤江精煤公司檢查時，調度監控顯示所屬礦井工作面瓦斯長期高位（濃度0.8），沒有分析原因；到響水煤礦檢查時，該礦新上任的礦領導竟說不出事故的主要教訓！第九十頁，共131頁。盤江精煤公司調度監控顯示所屬礦井工作面瓦斯長期高位（濃度0.8），沒有分析原因第九十一頁，共131頁。國國務院令第４４６號《關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》規定：煤礦存在瓦斯突出、自然發火、沖擊地壓、水害威脅等重大安全生產隱患，該煤礦在現有技術條件下難以有效防治的，縣級以上地方人民政府負責煤礦安全生產監督管理的部門、煤礦安全監察機構應當責令其立即停止生產，并提請有關地方人民政府組織專家進行論證。專家論證應當客觀、公正、科學。有關地方人民政府應當根據論證結論，作出是否關閉煤礦的決定，并組織實施。對災害嚴重的礦井必須加強科技攻關。現有科學技術難以解決的礦井，必須壓產減人直至關閉，不能像千秋煤礦和平禹四礦那樣連續出事故。第九十二頁，共131頁。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓（典型事故案例分析）（五）加大隱蔽致災因素普查。由于煤礦周邊的隱蔽至災因素沒有搞清，導致透水、中毒和采空區爆炸等事故時有發生。近年來94.3%的較大水害事故礦井和89.7%的重特大水害事故礦井都是水文地質情況不清，盲目掘進誘發透水；60%的較大以上瓦斯突出事故，發生在地質構造帶，且未采取有針對性的安全技術措施。第九十三頁，共131頁。神華集團烏海能源有限責任公司駱駝山礦“3.1”特別重大水害事故2010年3月1日，在承壓水和采動應力作用下，導致奧陶系灰巖水從煤層底板涌出，造成32人死亡、7人受傷。該礦知道有奧陶紀的灰巖，但沒有探明奧陶水的賦存情況。沒有探清楚16號煤層回風大巷掘進工作面煤層下方隱伏陷落柱。第九十四頁，共131頁。第九十五頁，共131頁。第九十六頁，共131頁。貴州省銅仁市沿河縣譙家鎮

新生煤礦“4.26”重大透水事故

2012年4月26日，該礦違規巷采時放炮導致老空水透出，造成11人死亡。礦區為典型的喀斯特地形，巖溶、地下暗河及落水洞發育，水文地質條件復雜。且區內煤炭開采歷史較長，上部近百個無證煤窯沿向斜露頭淺部形成了大量的老空區，整合后的新生煤礦與相鄰礦井和老空區相互連通。但該礦沒有防治水機構和探放水工程人員，無專用探放水設備，井下沒有進行探放水作業。第九十七頁，共131頁。黑龍江省龍煤集鶴崗分公司新興煤礦

“11.21”特別重大煤與瓦斯突出和瓦斯爆炸事故2009年11月21日爆破作業誘發煤（巖）與瓦斯突出；突出的瓦斯逆流進入二段鋼帶機巷，在二水平南大巷與新鮮風流匯合，然后進入二水平卸載巷附近區域，達到瓦斯爆炸界限，卸載巷電機車架線并線夾接頭產生電火花引起瓦斯爆炸，共造成108人死亡，133人受傷。

該礦技術管理薄弱，生產地質工作不落實，遇復雜地質構造帶，沒有提前進行研究，沒有采取針對性的安全技術措施。掘進工作面現場作業人員對該處復雜性的不了解。監管部門曾責成該礦停產，但監督落實不到位。第九十八頁，共131頁。第九十九頁，共131頁。突出孔洞第一百頁，共131頁。沖擊波破壞的礦車第一百零一頁，共131頁。國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2013〕99號）要求，小煤礦集中的礦區，由地方人民政府組織進行區域性水害普查治理，對每個煤礦的老空區積水劃定警戒線和禁采線，落實和完善預防性保障措施。國家從中央有關專項資金中予以支持。加強煤炭地質勘查管理，勘查程度達不到規范要求的，不得為其劃定礦區范圍。中央企業及省屬國有重點煤礦必須帶頭做好隱蔽致災因素普查。內蒙古鄂爾多斯等地在這方面做了大量工作，也取得了較好的效果。就全國煤礦來看，這項工作亟待加強。第一百零二頁，共131頁。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓（典型事故案例分析）（六）嚴格煤礦企業準入。《國務院關于進一步加強煤礦安全生產工作的通知》要求：規范煤礦建設項目安全核準、項目核準和資源配置的程序。未通過安全核準的，不得通過項目核準；未通過項目核準的，不得頒發采礦許可證。不具備相應災害防治能力的企業申請開采高瓦斯、沖擊地壓、煤層易自燃、水文地質情況和條件復雜等煤炭資源的，不得通過安全核準。

第一百零三頁，共131頁。從事煤炭生產的企業必須有相關專業和實踐經歷的管理團隊。煤礦必須配備礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員。大量事故表明，沒有相關專業技術人員的企業，從事煤炭生產、建設，不可能做好安全生產工作，必須要嚴格企業的準入。第一百零四頁，共131頁。黑龍江省鶴崗市興山區富華煤礦“9.20”特別重大火災事故

2008年9月20日,該礦煤炭氧化自燃，導致火災事故，死亡31人。該礦管理混亂。未按規定設置安全管理機構，沒有安全生產調度指揮機構；生產副礦長、安全副礦長、通風（兼機電）副礦長無證上崗；瓦斯檢查人員不足且缺崗，未對工人進行安全教育培訓，應急演練也不到位。第一百零五頁，共131頁。這起事故后，黑龍江又連續發生了4起重大事故：2011年雞西市雞東縣金地煤礦“10·11”重大水害事故（死亡13人）。2012年黑龍江省鶴崗市峻源二煤礦“5·2”重大水害事故（死亡13人）。2012年黑龍江省七臺河市福瑞祥煤炭有限責任公司八井“12·1”重大透水事故（死亡10人）2013年牡丹江市東寧縣永盛煤礦“1·29”一氧化碳中毒事故（死亡12人）。第一百零六頁，共131頁。這4起事故礦井都存在關鍵崗位“人證崗”不符，沒有安全管理機構和基本的安全管理人員和技術力量，存在掛名礦長問題。有關地方政府和部門監管缺位，對煤礦準入關把關不嚴，使這些礦井通過整合技改保留下來作為中央企業和省屬國有企業也應該吸取小煤礦在準入方面把關不嚴的教訓，特別是要做好兩個方面工作：一是建設礦井必須對施工單位的資質、人才、隊伍進行審核，把好準入關。二是對收購的礦井資源賦存、開采條件、人才儲備等方面必須慎重，把好準入關。第一百零七頁，共131頁。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓（典型事故案例分析）（七）加強煤礦安全培訓。《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》（國辦發〔2013〕99號）要求：加強煤礦班組安全建設。加強對員工培訓，變“招工”為“招生”，強化礦工實際操作技能培訓與考核。所有煤礦從業人員必須經考試合格后持證上崗。將煤礦農民工培訓納入各地促進就業規劃和職業培訓扶持政策范圍。第一百零八頁，共131頁。健全考務管理體系，嚴格教考分離、建立統一題庫、建立考試檔案，制定考核辦法，切實做到考試不合格不發證。但大量的事故表明，由于安全培訓在一些煤礦走過場，導致一些管理人員和礦工不懂得基本的安全生產知識。一是違章指揮、違章作業導致事故，二是不具備自救的能力擴大事故。第一百零九頁，共131頁。新疆焦煤（集團）有限責任公司2130煤礦“4.2”重大巖石與瓦斯突出事故2011年4月2日，新疆焦煤（集團）有限責任公司艾維爾溝焦煤公司2130煤礦發生一起巖石與瓦斯突出事故，造成10人死亡

。該礦為寶鋼集團公司所有，主斜井延深工程由中煤三建七十一工程處負責。安全培訓不到位。工人流動性大，部分安全管理人員未取得安全管理資格證，部分特種作業人員無證上崗；職工安全知識欠缺、安全防范意識不強，自保互保能力差

。在工作面施工錨索孔時出現頂鉆和孔內瓦斯噴出，瓦斯連續超限等征兆未引起重視。第一百一十頁，共131頁。第一百一十一頁，共131頁。湖南省衡陽市霞流沖煤礦“10·29”

重大瓦斯爆炸事故2011年10月29日，湖南省衡陽市霞流沖煤礦發生一起重大瓦斯爆炸事故，造成29人死亡、4人重傷、2人輕傷

。該礦為突出礦井，是資源枯竭、接近破產的礦井。沒有配備專職地質、測量、防突技術人員和專職安全員，由瓦斯檢查員同時兼任，且無證上崗

。大多數管理人員和作業人員安全知識缺乏，自救互救能力差，缺乏基本應急處置技能。事故發生后，瓦檢員和大多數職工不會使用自救器。礦領導帶班下井帶班不落實，不執行“一炮三檢”制度，弄虛作假，偽造瓦斯抽放、風量測定等臺帳、記錄等，逃避監管。第一百一十二頁，共131頁。四、國有企業應該重點吸取的事故教訓（典型事故案例分析）（八）做好事故應急處置。

“應急處置能力是國家治理能力的組成部分”。及時上報事故和險情，組織事故搶救，既是國家法律法規的對地方政府及部門的強制性要求，也是有效控制險情、減少事故損失的有效途徑。

第一百一十三頁，共131頁。事故救援需要充分有效利用各類社會資源，單純靠一個企業不可能辦到。政府可以根據事故和災害情況聘請專家參與救援，科學制定救援方案，確保救援安全；可以更大范圍調動社會資源，全力支持救援，提高救援效率。近年來在事故應急救援中，既有成功的案例，創造了奇跡。但也存在組織搶救不力、造成事故損失擴大，有的甚至瞞報，延誤和喪失了救援時機。第一百一十四頁，共131頁。華晉焦煤有限責任公司王家嶺礦

“3.28”特別重大透水事故

2010年3月28日發生透水事故，153人被困井下。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，時任張德江副總理率領有關部門負責人緊急趕赴事故現場，全過程指導搶險救援工作并作出全面部署。安全監管總局、國家煤礦安監局和山西省委省政