第五章外科休克

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院外總教研室熊斌休克完美版第一節(jié)概論

休克完美版目前認(rèn)為“休克是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌流不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥”。

現(xiàn)代觀點將休克視為一個序貫性事件：一種從亞臨床狀況的灌注不足到多器官功能障礙綜合征（MODS）或器官功能衰竭（MOF）的連鎖的病理綜合癥狀。休克完美版休克的分類

低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克完美版正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常休克完美版血容量心泵功能障礙血管容量休克休克完美版一、病理生理

有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)休克完美版休克微循環(huán)模式圖-1休克完美版（一）微循環(huán)的變化1-微循環(huán)收縮期

①小血管和微血管的平滑肌收縮毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管后括約肌相對開放②動靜脈短路和直捷通道開放毛細(xì)血管血流↓血管外液體入管內(nèi)靜脈回心血量尚可保持維持血壓基本不變結(jié)果：周圍組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的功能影響相對較小。休克完美版休克微循環(huán)模式圖-2休克完美版（一）微循環(huán)的變化2-微循環(huán)擴(kuò)張期①微動脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張大量血流滯留→循環(huán)血量下降②毛細(xì)血管后小靜脈收縮毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓↑水、小分子物質(zhì)外滲毛細(xì)血管周圍肥大細(xì)胞分泌組織胺增多血液濃縮血壓下降

心排量降低回心血量降低毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放→毛細(xì)血管容積增大組織缺氧休克完美版（一）微循環(huán)的變化3-微循環(huán)衰竭期微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高→紅細(xì)胞、血小板凝集→微血栓形成細(xì)胞、器官損害←酸性水解酶←細(xì)胞缺氧嚴(yán)重←DIC

各種激肽嚴(yán)重出血傾向←凝血因子消耗增多休克完美版（二）代謝變化

無氧酵解增加導(dǎo)致1.乳酸增加2.能量生成減少

細(xì)胞膜上離子泵的功能障礙

溶酶體膜破裂

線粒體膜發(fā)生損傷休克完美版（三）炎性介質(zhì)的釋放⑴腫瘤壞死因子（TNF）和白介素⑵激肽、緩激肽⑶組胺、5-羥色胺⑷花生四烯酸代謝產(chǎn)物⑸其它：補(bǔ)體碎片、血小板活化因子（PAF）、一氧化氮、氧自由基；等休克完美版

(四)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

①肺肺內(nèi)皮C水腫→肺泡上皮細(xì)胞受損↓微血栓、缺氧→肺表面活性物質(zhì)減少

↓肺泡萎縮肺不張

②腎腎缺血→血管緊張素↑→腎小球動脈痙攣→腎血流↓→腎血管上皮變性壞死→急性腎衰→少尿、無尿休克完美版

③心：冠狀動脈血流↓酸中毒}→心肌缺氧受損→心功能衰竭高血鉀↑心肌血管微血栓形成→心肌局灶性壞死④肝：血流↓→肝細(xì)胞缺血、缺氧血液淤滯}肝功衰竭肝血竇微血栓形成→肝小葉中心壞死休克完美版⑤腦：低血壓→腦血灌注↓→毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、血管通透性↑→血漿外滲→腦水腫、顱內(nèi)高壓。⑥胃腸道：

應(yīng)激性潰瘍；細(xì)菌或其毒素腸壁移位；多器官功能不全綜合征。休克完美版二、臨床表現(xiàn)可分為休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期或休克期。

休克完美版休克代償期的臨床表現(xiàn)致休克的病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少休克完美版

休克抑制期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克完美版三、診斷

關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染以

及過敏病人和有心臟病史者。癥狀和體征：出汗、興奮、心率加快、脈

壓差小或尿少；神志淡漠、反應(yīng)遲

鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓

降至90mmHg以下休克完美版四、休克的監(jiān)測(一)一般監(jiān)測1．精神狀態(tài)2．皮膚溫度、色澤3．血壓4．脈率（休克指數(shù)）5．尿量休克完美版(二)特殊監(jiān)測1．中心靜脈壓(CVP)

代表了右心房或者胸腔段

腔靜脈內(nèi)壓力的變化。CVP的正常值為5-10cmH20，當(dāng)CVP<5cmH20時，表示血容量不足；高于15cmH20時，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力

增高；CVP>20cmH20時，表示存在充血性心力衰竭。休克完美版2．肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)反映肺靜脈、左心房和左心室壓正常值為6-15mmHgPCWP低于正常值反映血容量不足;增高常見于肺循環(huán)阻力增高如肺水腫休克完美版3．心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

CO是心率和每搏排出量的乘積，正常值為4－6L／min；單位體表面積上的心排出量稱心臟指數(shù)(CI)，正常值為2.5—3.5L／(Min.m2)混合靜脈血氧飽和度0.75休克完美版4．動脈血氣分析5．動脈血乳酸鹽測定1～1.5mmol/L6．DIC的檢測休克完美版休克完美版

原則：去除病因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增進(jìn)心臟功能恢復(fù)正常代謝五、休克的治療休克完美版（一）一般緊急治療積極處理原發(fā)病：制動、止血保證呼吸道通暢V形體位建立靜脈通路維持血壓吸氧、保溫休克完美版（二）補(bǔ)充血容量補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的毛細(xì)血管床容量根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)，調(diào)節(jié)輸液量和速度

補(bǔ)液原則:先晶后膠先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀休克完美版（三）積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)有的情況下，應(yīng)抗體克的同時進(jìn)行手術(shù)休克完美版（四）糾正酸喊平衡失調(diào)一般情況下不主張常規(guī)使用堿性藥物重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意時，可使用堿性藥物休克完美版（五）血管活性藥物的應(yīng)用血容量已基本補(bǔ)足但循環(huán)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)時可使用血管活性藥物休克完美版1．血管收縮劑去甲腎上腺素間羥胺多巴胺多巴酚丁胺異丙基腎上腺素休克完美版2．血管擴(kuò)張劑a受體阻滯劑抗膽堿能藥物硝普鈉休克完美版3．強(qiáng)心藥－1包括興奮α和β腎上腺素能受體兼有強(qiáng)心功能的藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、強(qiáng)心甙。輸液量已充分但動脈壓仍低而其中心靜脈壓顯示已達(dá)15cmH20以上時，可經(jīng)靜脈注射西地蘭行快速洋地黃化(0.8mg/d)，首次劑量0.4mg緩慢靜脈注射，有效時可再給維持量。休克完美版休克時血管活性藥物的應(yīng)用主要目的是解除外周血管的痙攣以及提高心肌收縮力，所以常選用的是在已充分補(bǔ)充血容量的前提下使用血管舒張劑；在緊急情況下可使用血管收縮劑，但時間不應(yīng)過長。可聯(lián)合用藥，即保留了血管收縮劑的正性肌力作用，又用血管舒張劑抵消了其收縮血管的作用。3．強(qiáng)心藥－2休克完美版（六）治療DIC改善微循環(huán)高凝期可用肝素抗凝，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期可使用抗纖溶藥如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐。休克完美版（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物應(yīng)用激素的作用ATP其他類藥物休克完美版第二節(jié)低血容量性休克休克完美版一、失血性休克迅速失血超過全身總血量的20％時，即出現(xiàn)休克病因除大量失血外還包括體液的喪失休克完美版（一）補(bǔ)充血容量1、估計失血量2、補(bǔ)液種類①等滲鹽水或平衡鹽

a、45分鐘內(nèi)輸1000-2000ml，血壓恢復(fù)正常并維持，出血已止，出血量小。

b、紅細(xì)胞壓積>30%，仍可輸液，不必輸血休克完美版②全血：有攜氧能力、改善貧血和組織缺氧，快速輸入平衡液不能有效維持血壓時，則需全血。全血輸入同時補(bǔ)充晶體液。1）補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液。2）降低紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原含量，降低粘度，改善微循環(huán)。3）最好采用新鮮血液。③血漿：在以喪失血漿為主的休克中的重要作用。休克完美版3.補(bǔ)液后的觀察①一般觀察：心率、血壓、尿量等②中心靜脈壓休克完美版中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心、糾酸舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗休克完美版（二）止血

在補(bǔ)充血容量的同時，盡快止血。休克完美版二、損傷性休克其發(fā)病機(jī)制除血液直接丟失外，還包括炎性腫脹和體液滲出、血管活性物質(zhì)造成的微血管擴(kuò)張和通透性增高、疼痛刺激以及原發(fā)病直接造成休克完美版治療準(zhǔn)確估計丟失量疼痛嚴(yán)重者給與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑妥善固定緊急處理危及生命的創(chuàng)傷預(yù)防感染休克完美版第三節(jié)感染性休克休克完美版多繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)休克完美版一、原因

膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥。休克完美版二、特點感染和細(xì)菌毒素作用微循環(huán)變化的不同階段常同時存在微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。血液動力學(xué)兩種改變：低排高阻（低動力型）高排低阻（高動力型）休克完美版①低排高阻：革蘭氏陰性菌感染常見液體喪失+繼發(fā)感染細(xì)菌內(nèi)毒素血容量欠缺

作用交感神經(jīng)末梢血小板、白細(xì)胞破壞大量兒茶酚胺

5羥色胺組織胺緩激肽周圍血管收縮

肺等臟器小血管收縮阻力增高

左心回心血量↓排出量↓血壓↓毛細(xì)血管通透性↑滲出↑⊕⊕休克完美版②高排低阻：革蘭氏陽性菌感染常見釋