癌痛診療三階梯整理ppt1、癌痛基礎知識定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。（WHO和國際疼痛研究協會）疼痛是一種主觀感覺，不是簡單的生理應答，是身體和心理的共同體驗。疼痛是第五生命體征慢性疼痛是一種疾病消除疼痛是基本人權整理ppt癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口疤痕，神經損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經病變放療后：局部損害，周圍神經損傷纖維化，放射性脊髓病骨關節炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經痛等癌腫壓迫，骨、神經、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移與癌癥治療有關8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關6%與癌癥無關7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素癌癥三階梯止痛指導原則2002癌痛的病因整理ppt傷害感受性軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內臟、肌肉和結締組織；軀體：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內臟：常更加彌散，表現為鈍痛和痙攣痛。神經病理性外周或中樞神經系統遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。

癌痛的分類整理ppt癌癥疼痛的綜合治療病因治療抗腫瘤治療放射治療骨轉移、脊髓壓迫、腦轉移等化療及分子靶向治療對化療敏感的腫瘤如：淋巴瘤、小細胞肺癌、骨髓瘤等手術治療姑息性手術切除腫瘤；手術固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等整理ppt癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發病治療

感染引發的疼痛抗感染治療神經壓迫或炎癥—試用糖皮質激素

整理ppt藥物治療是控制癌痛的主要方法1982年世界衛生組織提出1986年正式推出三階梯止疼治療原則可使80%癌癥病人的疼痛得到有效緩解使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除藥物治療癌癥疼痛的綜合治療整理ppt2、WHO癌癥鎮痛三階梯原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服／無創給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細節整理ppt9WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則口服按時給藥按階梯給藥

個體化注意具體細節NCCN指南口服按時給藥按階梯給藥

二階梯弱化

短效阿片靈活滴定

個體化注意具體細節是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系整理ppt1010阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經阻滯微創神經損毀術氯胺酮全面鎮靜對乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.難治性疼疼痛整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt使用“三階梯止痛原則”應注意：不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥，不超量使用非甾體類消炎藥弱化傳統二階梯，一階梯藥物效果不好可直接上強阿片類藥物不同時使用作用時間和機制重疊的兩種阿片類藥物整理ppt3、鎮痛藥物選用非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環氧化酶（－）NSAIDs（－）整理ppt臨終關懷和姑息治療國際協會（IAHPC）止痛治療基本藥品注：該目錄由IAHPC受WHO委托制定，入選藥品有效性、安全性及費效比較合理。整理ppt

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過阻斷環氧化酶抑制前列腺素合成而產生止痛和退熱作用無耐藥性，但鎮痛作用有一個最高極限（即天花板效應）沒有生理或心理依賴性一階梯用藥:NSAIDs整理ppt應用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應如:皮膚轉移結節或浸潤骨轉移非甾體類抗炎藥聯合阿片類藥物鎮痛作用比單用各藥的效果強可產生“節省阿片類藥物劑量”的效果如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多整理ppt臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚療效不佳或合并炎性疼痛時再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜長期、大量服用注意避免毒性反應不推薦同時使用兩種NSAIDs療效不增加，毒性增加無胃腸道潰瘍或出血危險因素時可用非選擇性COX抑制劑酌情考慮是否同時給質子泵抑制劑要監測血壓、尿素氮、肌酐、血常規、大便潛血整理ppt有潛在濫用問題劑量不要超過包裝說明上的限制劑量（對乙酰氨基酚2g）NSAIDs主要毒性作用發生于腎和胃腸道，心血管高危人群/腎功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/潰瘍者應慎用臨床使用NSAIDs的注意事項整理ppt2010年NCCN癌痛對非阿片類藥物的警示非甾體抗炎藥（NSAIDs）化療期間使用風險高，阿片相對更安全；定期測肝功能，轉氨酶高于正常1.5倍時停用。心臟病患者如正服用抗凝藥物會增加出血風險對乙酰氨基酚鑒于其肝臟毒性，FDA正重新評估其最大劑量，臨床應用時應謹慎選擇劑量整理ppt常用NSAIDs用法用量注：帶*為極量整理ppt嗎啡是迄今為止最有效的強阿片藥之一在世界上大多數國家和地區可以得到，價廉藥代藥效特征明確起作用時間與半衰期相同劑量易于調整劑量大小無限制可經多種途徑給藥（有多種劑型）已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納洛酮阿片類藥物整理ppt阿片類藥物分類臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：曲馬多拮抗劑：納絡酮整理ppt第二階梯藥物：（弱）阿片類藥物整理ppt臨床使用第二階梯藥物的原則適宜人群：

-輕至中度疼痛患者 -規律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎上提高鎮痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物強阿片類藥物前移17NCCN對于曲馬多和可待因的態度劑量轉化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮痛效果依然不如嗎啡。可待因本身無鎮痛作用，發揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸等；10-30%的人群不進行此代謝，可待因無法發揮作用；對于這類人群應避免使用可待因。常用弱阿片類藥物用法用量整理ppt第三階梯用藥強阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比， 并無特別過人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮痛效果無明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型，在全球范圍內的可獲得性得到了明顯改善WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標準用藥歐洲姑息治療學會推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個國家醫用嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛控制狀況的非常重要的指標整理ppt臨床常用的阿片類藥物鹽酸嗎啡片5mg/10mg口服60分鐘達峰作用持續4～5小時鹽酸嗎啡注射液10mg靜滴10-15分鐘達峰作用持續2～3小時整理ppt臨床常用的阿片類藥物嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片）美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg/30mg口服1次/8~12小時整理ppt羥考酮控釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％緩釋62％10mg/40mg/60mg口服1次/8~12小時

臨床常用的阿片類藥物整理ppt阿片類藥物受體作用特點κ受體在內臟痛中比μ受體發揮更重要作用整理ppt臨床常用的阿片類藥物芬太尼透皮貼劑效能是嗎啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小時才能達到需要的血藥濃度持續止痛72小時副作用與嗎啡類似，便秘比嗎啡明顯減輕整理ppt慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：鎮痛作用僅為嗎啡的1/10長：體內代謝半衰期13-18小時短：作用時間僅2.5-3.5小時易產生流弊代謝產物去甲哌替啶很弱，毒性增強了1倍，主要為-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身-重者：癲癇大發作—中樞-心臟：致命性

正性頻率：心率加快負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長期使用

對人體危害嚴重不符合

三階梯止痛原則不符合

全球麻醉藥品消耗潮流嚴防流弊為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應更低，睡眠質量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發痛的治療，根據“3-3標準”，應減少爆發痛給藥次數，增加基礎用藥劑量配角搶戲變主角貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間41芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對不能口服者應作為首選口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當的阿片類藥物，至少一周或更長時間FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的定位癌痛治療中常用的阿片藥物整理ppt阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎用藥與處理爆發痛