附表1流行病學檢查表、病例的發現/報起訴況病例的首次發現單位詳盡到科室）聯系方式：（1）電話：（2）傳真：（3）E-mail:發現時間：口口口口年□□月□□日□□時口口分首次報告單位：2.1接到報告單位：2.2報告方式：口電話□傳真□E-mail□網絡直報□其他2.3報告時間：口口口口年□□月□□日□□時口口分2.4報告疾病名稱：首次報告時，可否進行網絡直報：口是□否3.1若進行網絡直報，報告單位為：3.2報告時間：口口口口年□□月□□日□□時口口分3.3報告疾病名稱：二、病例一般情況病例姓名：家長姓名若是兒童，請填寫）：性別：口男口女民族：出壽辰期：口口口口年口□月□□如日出壽辰期不詳，則實足年齡：口□歲或口口月身份證號碼□□□口口口口口口口口口口□□□□或家長身份證號碼戶籍：省市縣（區）鄉（街道）村（棟）組單元）號現地址：省市縣（區）鄉（街道）村（棟）組單元）號學習或工作單位：聯系電話：（1手機：（2）家庭電話：（3）其他聯系人電話：職業：口幼托兒童口散居兒童□學生□教師□保育保姆口餐飲業□商業服務□工人口民工□農民口牧民口漁船）民口干部職員□離退人員□家務口待業□醫療機構工作人員□其他三、病例的發病與就診經過發病日期：口口口口年□□月□□日發病地址：口家中□單位□其他前往醫療機構就診前，可否自行服藥：口是□否□不知道3.1若自行服藥，則服藥種類：請填寫以下就診情況：就診次數就診單位就診日期治療天數診斷結果可否隔斷入住院時間門診/住院病歷號轉歸第1次第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的臨床表現首發癥狀描述）：流感樣表現：口發熱：體溫（范圍）°C連續時間：口寒戰口咳嗽口咳痰口咽痛口頭痛口鼻塞口流涕口肌肉酸痛口關節酸痛口乏力□胸悶口氣促□呼吸困難口腹瀉口結膜炎其他臨床表現描述）:五、病例居住環境及裸露情況病例居住地址農村/居民樓周圍環境描述：病例居住地址農村/居民樓周圍3公里內可否有：口活禽市場□農貿市場□飼養場口天然湖泊口人工湖口河流口小溪口濕地口沼澤□均無□其他可否能見到候鳥或野禽口經常有到口有時見到口從未見過口不知道□其他近期可否有死亡候鳥或野禽：口是□否□不知道4.1如有，常有地址：4.2候鳥或野禽近來死亡時間：口口口口年□□月□□日5.病例居住地址農村/居民區動物飼養或病死情況有口無口養殖場名稱動物種類飼養數量病/死數量病/死時間辦理方式辦理時間參加辦理人員數量6.家禽飼養戶人員情況：總戶數總人口數常駐人口飼養家禽戶數飼養家禽戶人口數病死家禽戶數病死家禽戶人口數異常表現人數（流感樣病例/發熱性疾病等）7.若居住地有養殖場則：養殖場名稱飼養動物種類及數量病/死動物種類及數量8.農業部門可否已經證明死亡家禽死于H5N1型禽流感□是□否□證明中□不知道8.1農業部門H5N1型禽流感病毒分別或PCR情況：分別（PCR）陽性標本種類收集地址收集時間分別時間分別單位

當地環境可否已經進行完好消毒：口是□否不知道9.1若已經完好消毒則時間為：口口口口年□□月□□日有病死動物后當地有無流感樣/發熱/不明原因死亡病例等□有口無口不知道如有則填寫以下表病例姓名性別年齡臨床表現發病/死亡時間有無接觸及時間備注六病例家居環境情況、描述病例家庭地址地址凋邊水源等情況）:病例家庭：口圍墻院落口半封閉院落口敞開式院落□其他病人家居住所種類：口平房口獨立樓房口公寓□其他房屋地板種類：口瓷磚口木地板口土地□其他多長時間打掃一次房間：家中廚房菜板使用：口生肉/熟食加工分開口生肉/熟食混用6.1若混用菜板，則加工完生肉類后：口每次均沖刷口有時沖刷1次□從不沖刷家庭成員的禽流感知識認識情況□理解□聽聞過口從不知道□其他7.1若理解，則知識來于：口電視口報紙□廣播口宣傳單口入戶宣傳□其他家中禽類飼養情況：動物種類飼養數量飼養時間活動范圍動物糞即可見范圍□僅圈內□院內口臥室內□廚房口洗手間口院外□其他口圈內□院內口臥室口廚房口洗手間□僅圈內□院內口臥室內□廚房口洗手間口院外□其他口圈內□院內口臥室口廚房口洗手間□僅圈內□院內口臥室內□廚房口洗手間口院外□其他口圈內□院內口臥室口廚房口洗手間

口室外口洗手間內□廚房內□人居住所間口無人居住所間口單獨禽舍□其他10.近期內病例家中病死動物情況動物種類飼養數量病死數量發病/死亡時間死亡原因口室外口洗手間內□廚房內□人居住所間口無人居住所間口單獨禽舍□其他10.近期內病例家中病死動物情況動物種類飼養數量病死數量發病/死亡時間死亡原因辦理方式-'11.農業部門可否證明病死動物死于H5N1~~型禽流感：11.1環境/病死禽畜采樣情況：□是□否□不知道采樣種類米樣時間采樣地址采樣份數檢測結果檢測單位12.家庭環境可否進行完好消毒口是-□否不知道12.1若已經完好消毒，則時間為：口□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成員及與病死動物接觸方式序號姓名性別年齡發病與否接觸病死動物種類接觸病死動物方式1口飼養口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無2口飼養口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無3口飼養口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無4口飼養口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無5口飼養口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無「J七、病例生活習慣、既往健康史11.飯前洗手：口每次均洗手口有時洗手口從不洗手□其他2.可否抽煙：口是□否3.1若抽煙，每天幾支：口1—4支口5—9支口10—20支口20支以上4.可否有慢性疾病，如有醫生已經診斷可多項選擇）口哮喘口慢性支氣管炎□其他慢性肺部疾病口冠芥蒂口糖尿病口腎病口免疫弊端□其他慢性疾病：5.一年內可否接種流感疫苗:口是□否5.1如有，最后一次接種日期:/□□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白:口是□否□記不清6.1如有，最后一次接種日期:/□□/□□日八、病例發病前的裸露情）兄1.病前2周內可否接觸禽類及其他動物:口是□否口不知道□其他若接觸，則接觸動物種類：口雞口鴨口鵝口野禽□其他接觸方式：口飼養口打掃、沖刷禽舍口接觸動物分泌物口購買加工生鮮禽肉口職業運輸口收集或運輸禽類糞便口收集或賣雞蛋口沖刷禽毛口買賣活禽口宰殺禽類口食用口辦理/掩埋禽類接觸時間：接觸家禽后可否洗手：口每次均洗口有時洗一次口從不洗手若未接觸過禽類及其他動物，可否在病前2接觸家禽后可否洗手：口每次均洗口有時洗一次口從不洗手若未接觸過禽類及其他動物，可否在病前2周內到過:口飼養場□農貿市場□河/湖/塘邊口濕地□公園□其他2.病前2周內可否接觸病死禽類:2.病前2周內可否接觸病死禽類:口是□否口不知道若接觸，則接觸種類：口雞口鴨口鵝口野禽口未接觸口不清楚□其他2.2若接觸，則接觸方式：口宰殺、加工病死動物口接觸病死禽排泄物口接觸病死禽分泌物口直接接觸病死禽口食用病死禽肉□其他接觸時間：若食用病死禽肉，則所食用時可否熟透口是□否口不知道若食用病死禽肉，則所食用時可否熟透口是□否口不知道3.病前2周內，若參加宰殺、加工病死禽類，則主要方式：口捕捉或固定病死禽類口燙洗死禽口拔掉禽毛口接觸死禽血液口沖刷/接觸死禽內臟口刀切病死禽肉口沖刷、辦理禽肉3.1接觸病死禽期間，手部傷口情況：口無傷口口未愈合舊傷口口辦理過程造成傷口3.2辦理病死禽類時可否采用防范措施及其他預防措施口帶手套口穿防范鞋口帶口罩口服用抗病毒藥物口無任何防范措施3.3辦理病死禽后可否洗手：口每次均洗口有時洗一次口從不洗手□其他4.發病前2周內可否與其他發熱病人有所接觸:4.發病前2周內可否與其他發熱病人有所接觸:口是□否口不知道4.1若接觸過，則填寫下表：病例姓名發病時間臨床表現診斷最后接觸時間接觸方式及頻率接觸地址若在醫院接觸病人，則與病人接觸時可否戴口罩：口是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：口是□否發病前2周內，可否到過禽流感病毒學實驗室：口是□否若曾到過實驗室，可否進行防范：口是□否病例旅行史（發病前2周內）：旅行初步地旅行時間旅行目的地發病地址以外所到地區情況九、親近接觸者情況（詳盡見附件4中的表2）姓名性別與患者關系聯系電話十、實驗室檢查

1?血老例:第1次檢查□□月□□日，WBC:X109/L；N%;L%檢測單位:第2次檢查□□月□□日，WBC:X109/l；n%;L%檢測單位:第3次檢查□□月□□日，WBC:X109/L；N%;L%檢測單位:X線檢查：第1次檢查□□月□□日結果：檢測單位:第2次檢查□□月□□日結果：檢測單位:第3次檢查□□月□□日結果：檢測單位:CT檢查第1次檢查□□月□□日結果：檢測單位:第2次檢查□□月□□日結果：檢測單位:標本種類收