過敏性鼻炎allergicrhinitis的課件資料第1頁/共23頁一、定義過敏性鼻炎(allergicrhinitis)簡稱變應性鼻炎或過敏性鼻炎,是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的以炎性介質（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細胞和促炎細胞（pro-inflammatorycells）以及細胞因子(cytokines)等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應性疾病,以頻繁發作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。

第2頁/共23頁二、流行病學變應性鼻炎流行率有明顯增加趨勢。國外：發達國家已達總人口的10％～20％以上。國內：我國雖無正式統計，有學者估計也在8％～10％左右。可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結構的改變以及“過度清潔”的生活方式有關。本病以兒童、青壯年居多，男女性別發病比無明顯差異。變應性鼻炎本身雖不是嚴重疾病，但可顯著影響患者生活質量。如可影響睡眠、導致工作效率下降、影響學童記憶力，給社交、娛樂帶來麻煩。變應性鼻炎還與結膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發病關系密切。尤為值得注意的是，本病還是誘發支氣管哮喘的重要危險因素之一，即“一個呼吸道，一種疾病”。第3頁/共23頁三、臨床分類傳統分類：

①常年性變應性鼻炎（PAR）：由一些全年存在的過敏原引起。如室內塵土及甲醛，室外SO2，職業過敏原，寵物、霉菌、食物和飲料以及藥物。

②季節性變應性鼻炎（SAR）：包括從春到秋各個季節對樹、野草的花粉過敏反應的枯草熱綜合癥，亦包括由霉菌孢子引起的敏感反應。根據WHO頒布的《變應性鼻炎及其對哮喘的影響》（ARIA）指南根據發病時間分為：①間歇性鼻炎；②持續性鼻炎。

根據嚴重程度分為：①輕度；②中/重度。第4頁/共23頁間歇性：癥狀發生≤4天/周或≤4周/年中重度：包括以下各項中的1項或更多:睡眠異常日常活動\運動和休閑異常工作\學習受影響出現惱人癥狀持續性：癥狀發生＞4天/周且＞4周/年輕度：包括以下所有各項:睡眠正常日常活動\運動和休閑正常工作\學習正常無惱人癥狀第5頁/共23頁四、病因個體易感：患者多為易感個體，即特應性(atopy)。某些抗原物質對大多數人無害，但一旦作用于易感個體，便可引起變態反應。這類抗原物質即為變應原。變應原是誘發本病的直接原因。季節性因素：季節性變應性鼻炎（seasonalallergicrhinitis），主要由樹木、野草、農作物在花粉播散季節播散到空氣中的植物花粉引起，故季節性變應性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。生活環境及飲食等因素：常年性變應性鼻炎(perennialallergicrhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應原作用機體時皆經呼吸道原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等也可引起本病，應予注意。第6頁/共23頁變應原機體與鼻粘膜表面的介質細胞（肥大細胞、嗜堿性粒細胞）膜結合變應原與IgE“橋連”產生IgE抗體介質細胞脫顆粒興奮副交感神經組胺為主介質釋放刺激感覺神經末稍釋放乙酰膽堿阻力血管收縮，或容量血管擴張、毛細血管通透性增高，多形核、單核細胞浸潤，以嗜酸細胞明顯鼻癢，噴嚏分泌旺盛腺體增加黏膜蒼白，黏膜呈淺藍色，黏膜水腫變應原再次接觸｛致敏狀態超敏感狀態五、發病機制第7頁/共23頁六、臨床表現主要特征：鼻癢、陳發性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞。1、鼻癢季節性鼻炎有眼癢和結膜充血，咽癢；2、噴嚏：陣發性發作，連續噴嚏3個↑；3、鼻涕：量多，清水樣，擤鼻次數10次↑/日；4、鼻塞：輕重不一，嚴重者夜不能寐或發生阻塞性睡眠呼吸紊亂綜合征；5、嗅覺：發作期出現嗅覺下降；6、胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發作。季節性：持續數周，季節一過，癥狀緩解，不治而愈，次年與相同季節再次發作。常年性：相對較輕，呈間歇性或持續性發作。發作時間不定，但常在打掃房間、整理被褥或衣物、嗅到霉味、接觸寵物時發作。第8頁/共23頁七、檢查一般檢查①鼻鏡檢查：鼻甲粘膜蒼白，充血或淺藍色，腫脹，鼻道內見多量清水樣分泌物，鼻息肉形成。第9頁/共23頁

一般檢查：②鼻分泌物涂片：發作期的鼻分泌物涂片檢查，可見較多的嗜酸性粒細胞及活化的嗜酸性粒細胞（EG2+）。

嗜酸性細胞增多非活化嗜酸性細胞活化嗜酸性細胞第10頁/共23頁特殊檢查：①變應原皮膚試驗是常用的診斷方法。以適宜濃度和低微劑量的各種常見變應原浸液作皮膚激發試驗（一般采用點刺法），如病人對某種變應原過敏，則在激發部位出現風團和紅暈，視為陽性，根據風團大小判定陽性程度（+、++、+++、++++等）。

第11頁/共23頁特殊檢查：②IgE測定變應性鼻炎患者血清和鼻分泌物特異性IgE可為陽性，其血清總IgE水平可在正常范圍內，但若合并支氣管哮喘者則可升高。第12頁/共23頁八、診斷標準2004年中華醫學會耳鼻咽喉科分會制定：1.具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4大癥狀中至少3項，癥狀持續0.5~1h以上，每周4d以上；季節性鼻炎或花粉癥，每年發病季節基本一致，且與致敏花粉傳粉期相符合（至少2年在同一季節發病）。常年性鼻炎則在一年中多數日子里發病；2.鼻粘膜形態炎性改變；3.變應原皮膚試驗呈陽性反應，至少1種為（++）或（++）以上/或變應原特異性IgE陽性；4.癥狀發作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒細胞檢查陽性主要根據前3項即可可作出診斷，其中病史和特異性檢查為主要診斷根據。第13頁/共23頁九、鑒別診斷血管運動性鼻炎：與自主神經功能失調有關。環境濕度變化、情緒波動、精神緊張、疲勞、內分泌失調可誘發。臨床表現相似，但變應原皮膚試驗和特異性IgE測定陰性，鼻分泌物涂片無典型改變。非變應性鼻炎伴嗜酸性粒細胞增多綜合癥NARES：無明顯誘因；變應原皮膚試驗和特異性IgE測定陰性，鼻分泌物涂片有大量嗜酸性粒細胞。發病機制不清，可能是阿司匹林耐受不良三聯征早期的鼻部表現。反射亢進性鼻炎：本病以突發性噴嚏發作為主。臨床檢查無典型發現。可能與鼻粘膜感覺神經C類纖維釋放過多神經肽類P物質（SP）有關。頑固性發作性噴嚏：多為焦慮、壓抑等精神障礙引起，此類噴嚏多無明顯或無吸氣相，多表現為“無力”。見于年輕患者，以女性居多急性鼻炎：病程短，一般為7－10天，伴有周身不適、發熱等。早期鼻分泌物涂片可見淋巴細胞后變為粘膿性，有大量嗜中性粒細胞第14頁/共23頁十、并發癥支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應性鼻炎同時發病，但多在鼻炎之后，此時鼻炎癥狀多明顯減輕。有時僅表現為胸悶、咳嗽，是哮喘的另一種臨床類型。大量研究證實，變應性鼻炎與支氣管哮喘在流行病學、發病機制、病理改變等方面均有諸多相同之處,因而存在著上下呼吸道在病理學上的一致性。因此近年提出二者是“一個氣道，一種疾病”（oneairway,onedisease）的新概念，以提高對變應性鼻炎是誘發支氣管哮喘危害性的認識。變應性鼻竇炎:鼻竇粘膜有明顯水腫，與鼻腔病理改變類似。X線片顯示竇腔均勻性霧狀模糊。鼻粘膜水腫可使竇口引流不暢，或竇內漸變負壓，病人多有頭部不適或頭痛。如繼發感染，可有膿涕。過敏性咽喉炎：咽喉癢、咳嗽或有輕度聲啞；嚴重者可出現會厭、喉粘膜水腫而有呼吸困難。一般多為食物性和化學性變應原。分泌性中耳炎：耳悶、耳鳴、聽力下降，可隨鼻部癥狀的變化有波動性，時輕時重，可能與接觸變應原與否有關。第15頁/共23頁十一、治療治療原則：避免接觸致敏變應原；非特異性治療（藥物）；特異性治療（免疫、脫敏、減敏）。

避免接觸致敏的變應原是治療的第一步。無論采用何種方法治療，這一步都是必不可少的。第16頁/共23頁①避免接觸變應原

“BGTE”療法B“避”開一切可疑或已明確的致敏原（吸入物、食物、接觸物）。

G“忌”服（用）一切可疑或已知致敏食物、藥物等。

T“替”就是用作用相同或相似而不致敏的食物和藥物代替那些可能或明知致敏的食物或藥物等。

E“移”指將致敏原從患者的生活環境中移開，或患者移出不利的生活環境。第17頁/共23頁②非特異性治療（藥物）抗組胺藥（H1受體拮抗劑）：對治療鼻癢、噴嚏和鼻分泌物增多有效，鼻塞緩解較弱。

第一代抗組胺藥：撲爾敏、賽更啶、溴苯那敏等）有嗜睡作用；

第二代抗組胺藥：西替利嗪、氯雷他定、特非那丁、阿斯咪唑等。

值得注意的是：特非那丁和阿斯咪唑可引起心電圖Q-T間期延長，尖端扭轉型室性心動過速。不能與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用。減充血劑：嬰幼兒、60歲以上、青光眼、糖尿病、孕婦以及高血壓和心血管疾病者應慎用。不超過7d。如：1％麻黃素、羥甲唑林等。抗膽堿藥：治療鼻溢嚴重者。3%嗅化異丙托品噴鼻劑。肥大細胞穩定劑：穩定肥大細胞膜，防止脫顆粒釋放介質色甘酸鈉滴鼻，口服尼多可羅糖皮質激素：全身用藥一般不超過2周。強的松30mg口服1次/日，連服7日后，每日減少5mg，然后鼻內局部應用。對于花粉癥發作時間明確，應在每年患者發病前1-2周開始應用糖皮質激素，至發病期加用抗組胺藥，可使患者癥狀明顯減輕。

噴霧劑，如雷諾考特、伯克納等。

第18頁/共23頁特異性治療免疫療法（immunotherapy）是指用患者對之敏感的變應原以小量漸增的方法進行皮下注射，以提高對致敏變應原的耐受性，達到再次暴露于致敏變應原后不再發病或雖然發病，但癥狀明顯減輕的目的。本療法作用肯定，但有如下不足之處：a、療程太長，需反復注射，患者難以堅持接受,b、皮下注射有痛苦，有誘發嚴重過敏反應的可能。c、診療用的變應原浸液難以標準化。舌下含藥脫敏治療第19頁/共23頁其他療法對鼻甲粘膜激光照射、射頻以及化學燒灼（三氯醋酸、硝酸銀）等可降低鼻粘膜敏感性；對增生肥大的下鼻甲做部分切除可改善通氣，但應嚴格選擇適應證。手術治療：翼管神經切斷術，篩前神經切斷術。第20頁/共23頁ARIA（2001）推薦對變應性鼻炎的階梯治療方案如下：輕度間歇性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內）和／或減充血劑；中-重度間歇性鼻炎：鼻內給予糖皮質激素（2