二甲醫院檢驗科質控小組自查活動記錄本檢驗科質控小組自查活動記錄本年月序號質控小組活動檢查內容執行情況缺陷情況整改措施整改情況1每年都有為臨床推出新項目。2微生物檢驗項目對院內感染控制及合理用藥提供充分支持。3以書面或網絡形式定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。45678910有完整的危急值報告登記資料。11主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監督檢查，對存在問題及時改進。12進行恰當的方法學驗證以保證準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設定等各項技術參數均能符合臨床使用需求。13儀器、試劑三證均在有效期內。14項目收費規范，無違規收費。15有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設置合理性的意見，改進項目管理。16有主管部門監管記錄。17新項目開展符合規范，審批資料完整，為提高診療質量提供支持。18各實驗室設置安全員，負責各個場所的安全。19保存完整的各項安全相關活動記錄。20嚴格執行安全規程，定期進行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全，各項記錄完整。21進入分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室需通過相關門禁識別裝置后方可進入。22有主管部門監督檢查。23結核檢測實驗室應至少達到Ｐ2實驗室標準。24無違規情況。25根據實驗等級設置個人防護，能執行。26實驗室出口處設有專用手部消毒設備。27各種設施定期維護，保障正常。28實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。29定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。30對消防安全檢查發現的問題，及時整改。31有關人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續改進。32對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。33有職業暴露處置登記及隨訪記錄，有根據職業暴露的案例分析改進職業暴露管理。34保留各種消毒記錄，記錄完整。35定期對消毒用品的有效性進行監測。36主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。37根據監測結果分析，持續改進消毒管理。38有明確的責任人，定期檢查整改，以保證對人員及環境的危害降至最低。39主管部門有監管記錄，有改進措施。40實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規范，無污染事件發生。41樣品收集、取用有相應的過程記錄。42有相應的應急預案。43主管部門有監管記錄，有改進措施。44微生物菌種、毒株取用、處理記錄完整，無意外事件發生。45有主管部門監管的記錄。46有根據監管情況，持續改進危險品管理工作。47分子生物學實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室≥60%員工持證上崗。48生化室≥80%的員工持衛生部核發的大型生化分析儀上崗證。49科室負責人具備檢驗專業副高及以上技術職稱。50對授權工作實行動態管理。51有主管部門監督檢查，評價培訓效果。52培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。53開展室內質控與室間質評，保障檢驗質量。54室內質控與室間質評結果達到質量控制目標。55審核重點識別分析前階段，由于標本不規范所帶來的結果錯誤。56對于識別出的分析前不合格標本，應保留相關記錄。57制定復檢制度并保留相關的復檢記錄58有根據審核結果進行整改的措施，持續改進檢驗報告質量。59臨檢常規項目≤30分鐘出報告。60生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告。61微生物常規項目≤4個工作日。62時限符合率≥90%。63對存在的問題持續改進有成效。64科室有專門人員定期自查、反饋、整改。65有主管部門監督檢查、反饋，落實整改措施。66檢驗報告合格率100%。67試劑與校準全部符合法規規定的標準。68醫院統一采購，途徑合法。69有使用登記制度。70試劑全部符合國家標準，獲得相應的批準文號。71無因試劑和校準品管理問題影響檢驗結果的準確性的情況發生。72定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題開展培訓。73建立檢驗與臨床的科間協調會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質量和服務質量。74質量體系完整，質量與安全監控指標覆蓋全面，能監控分析前、中、后關鍵流程。75有質量與安全管理完整資料，體現持續改進成效。76實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。77根據監管情況，針對存在問題落實整改措施。78標本采集、運送規范，標本合格率≥95%。79標本交接記錄完整，標本保存符合規范。80定期評估室內質控各項參數及失控率。81有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。82室內質控文件齊全，記錄完整。根據失控原因分析，持續改進檢驗質量。83參加國家級室間質量評價計劃或能力驗證計劃。84參加國際室間質量評價計劃或能力驗證計劃。85有專人負責儀器設備保養、維護與管理。86有定期校準、維修維護記錄。87儀器設備規范操作合格率100%。88定期對ＰＯＣＴ結果進行比對89對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄。90ＰＯＣＴ項目比對達100%。91提供自助取化