.....子宮平滑肌瘤臨床路徑

（2012版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程

——————————————————感謝閱讀（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）精品文檔放心下載（二）診斷依據。感謝閱讀衛生出版社）1.病史：月經紊亂等；2.體征：子宮增大、質硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢感謝閱讀（三）治療方案的選擇和依據。感謝閱讀衛生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術指征：（1）子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；（2）月經過多、繼發貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2.無手術和麻醉禁忌證；..........3.術前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為≤11天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；精品文檔放心下載2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處精品文檔放心下載理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。精品文檔放心下載（六）術前準備3天，必須的檢查項目。1.血常規、血型；2.尿常規；4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或10.陰道清潔度檢查；11.其他根據病情需要而定（如血清CA125、hCG謝謝閱讀（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。號）精品文檔放心下載應用預防性抗菌藥物；2.預防性用藥時間為術前30分鐘；3.手術超時3小時加用一次抗菌藥物；..........4.術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第2-4天。1.麻醉方式：請麻醉科醫師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻感謝閱讀醉，必要時全麻；2.術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3.輸血：必要時；（九）術后住院恢復≤7天。1.必須復查的項目：血常規、尿常規；2.術后用藥；3.預防性用藥：術后72小時內停止使用靜脈性抗菌藥物。精品文檔放心下載感謝閱讀1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；精品文檔放心下載2.相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1．因實驗室檢查結果異常需要復查，導致術前住院時間延長。謝謝閱讀2．其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。精品文檔放心下載謝謝閱讀院時間延長。謝謝閱讀謝謝閱讀..........感謝閱讀年月日年月日天謝謝閱讀時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術前準備，連續3天□三級醫師檢診□向家屬交待病情和有關手術事項□輸血知情同意書(必要時)、病理申請單□完成術前準備□下達手術醫囑□麻醉醫師術前訪視，簽署“麻醉知情同意書”□完成術前小結長期醫囑:□臨床路徑管理□婦科子宮肌瘤護理常規□Ⅱ級護理□陪人一名□普食□陰道灌洗上藥術前醫囑：□婦科子宮肌瘤護理常規□Ⅱ級護理□陪人一名□普食□陰道灌洗上藥重點醫囑臨時醫囑:□婦科檢查□血常規+凝血功能□尿常規□便常規+潛血□生化全項□血型+HIV抗體□免疫八項□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）臨時醫囑：□明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/聯合麻醉下行經腹子宮全或次全切除術□術區備皮□合血備血（必要時）□抗菌藥物皮試□腸道準備□留置尿管(術日清晨)□陰道擦洗(術日清晨)□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作□介紹病房環境、設施及醫護團隊等，注意安全防范，給予飲食指導。□入院護理評估□健康教育□通知化驗檢查及注意事項。□手術前宣教。□手術前常規準備□心理護理□執行醫囑.病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異記錄1.2.1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師

簽名時間住院第3日（手術當日）住院第4日（術后第1日）住院第5日（術后第2日）精品文檔放心下載主要診□完成手術治療療工作□24小時內完成手術記錄□醫師查房及病程記錄□□醫師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預防感染..........□完成術后病程記錄□術后查房□抗菌藥物治療、預防感染□必要時切口換藥□必要時切口換藥□向患者家屬交待術后注意事

項長期醫囑：□婦科子宮全切除術后護理□Ⅰ級護理長期醫囑:□婦科子宮全切除術后護理□Ⅱ級護理長期醫囑:□婦科子宮全切除術后護理□Ⅱ級護理□禁食水□陪人一名□保留尿管□流食□陪人一名□留置尿管接無菌引流袋□陪人一名□半流食□會陰擦洗（留置48小時者）重點醫囑□術后抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類臨時醫囑:□術前30一、二代頭孢類、青霉素類□會陰擦洗□抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類□補液臨時醫囑:□血、尿常規檢查（術后1-3天□抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類□補液（必要時）臨時醫囑:□拔除尿管（留置48小時者）□全麻術后護理□低流量吸氧6小時（全麻）□內完成）□必要時查電解質□靜脈取血□換藥（中）□靜脈補液□止血藥物□止血藥物（必要時）□拔除尿管（留置24小時者）主要護理工作□囑患者術晨禁食水□協助患者做好術前準備□術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況□按醫囑進行治療□隨時觀察患者情況□術后6小時翻身□手術后心理與生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導并協助患者按時床上翻地活動□術后健康教育□術后飲食指導□協助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□執行醫囑□拔除尿管并協助患者排小便□叩背及術后呼吸鍛煉□術后飲食指導□了解患者術后心理狀態并給予正確的指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視□執行常規醫囑。病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班精品文檔放心下載護士

簽名醫師

簽名..........時間住院第6-７日（術后第3-４日）住院第8-9日（術后5-6日）住院第10日（術后7日）主要診療工作□醫師查房□停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物□必要時切口換藥□檢查切口愈合情況□確定患者出院日期□向患者交代出院注意事項及復查日期□通知出院處□開具出院診斷書□完成出院記錄□檢查切口愈合情況與拆線□確定患者出院日期□向患者交代出院注意事項及復查日期□通知出院處□開具出院診斷書□完成出院記錄長期醫囑:長期醫囑:□婦科子宮全切除術后護理□婦科子宮全切除術后護理臨時醫囑：□通知出院重點醫囑□Ⅱ級護理□Ⅱ級護理□陪人一名□陪人一名□普食□普食臨時醫囑：臨時醫囑：□通知出院（皮內縫合）□切口換藥（必要時）□非皮內縫合換藥（中）□換藥（中）□拆線主要護理工作□觀察患者病情變化□給患者講解各種治療及護理措