醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第1頁概念管理是指經(jīng)過計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制及創(chuàng)新等伎倆，結(jié)合人力、物力、財(cái)力、信息、環(huán)境、時(shí)間這六要素，以其高效地到達(dá)組織目標(biāo)過程。醫(yī)院管理學(xué)是管理學(xué)一個(gè)分支學(xué)科，是研究醫(yī)院管理現(xiàn)象及其發(fā)展規(guī)律科學(xué)，其目標(biāo)是要提升醫(yī)院工作效率和效果。作為一門應(yīng)用科學(xué)，醫(yī)院管理學(xué)為醫(yī)院管理實(shí)踐提供了理論指導(dǎo)，是衛(wèi)生管理專業(yè)學(xué)生一門十分主要專業(yè)課程。2醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第2頁基本概念質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)優(yōu)劣程度，它是滿足要求和用戶潛在需要特征總和。它普通包含3個(gè)層次含義，要求質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量。要求質(zhì)量指產(chǎn)品和服務(wù)到達(dá)預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)；要求質(zhì)量指滿足用戶要求；魅力質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)特征遠(yuǎn)超出用戶期望。3醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第3頁醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)優(yōu)劣程度。包含：特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。如診療、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防等醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)。如營養(yǎng)、衛(wèi)生、生活服務(wù)等非醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。4醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第4頁傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性、安全性、有效性，是經(jīng)過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵照醫(yī)療管理規(guī)章制度執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評價(jià)和控制所能到達(dá)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。5醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第5頁狹義醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)詳細(xì)病例醫(yī)療質(zhì)量，也稱為傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量診療是否正確、全方面、及時(shí)治療是否有效、徹底、及時(shí)療程長或短是否存在院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因造成患者不應(yīng)有損傷、痛苦和危害6醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第6頁廣義醫(yī)療質(zhì)量包含醫(yī)院服務(wù)整體，應(yīng)含有技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好、環(huán)境設(shè)施好、醫(yī)療消費(fèi)合理，得到社會及患者認(rèn)可很多方面，尤其是涵蓋了工作效率高、低費(fèi)用合理程度“大質(zhì)量”觀念社會滿意度又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量。7醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第7頁

醫(yī)療質(zhì)量特征（1）醫(yī)療質(zhì)量是有形與無形結(jié)合：設(shè)施設(shè)備以實(shí)物形態(tài)提供使用價(jià)值，而醫(yī)務(wù)人員勞動是無形。（2）醫(yī)療質(zhì)量組成綜合性：是由人員、設(shè)施設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品材料物資、時(shí)間、環(huán)境等要素綜合組成。（3）醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)一次性：即使病人對某次醫(yī)療服務(wù)評價(jià)很好，并不能確保一樣服務(wù)在下一個(gè)患者也能獲好評。8醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第8頁

（4）醫(yī)療質(zhì)量特殊性：醫(yī)療服務(wù)對象是人，直接關(guān)系到人健康與生命安危，俗話說“人命關(guān)天”。（5）醫(yī)療質(zhì)量對員工素質(zhì)依賴性：因?yàn)閱T工要直接參加醫(yī)療服務(wù)這種產(chǎn)品“生產(chǎn)”過程，因而，員工技術(shù)水平、職業(yè)道德等素質(zhì)對醫(yī)療質(zhì)量有直接影響。（6）醫(yī)療質(zhì)量受醫(yī)患雙方感情融洽影響：醫(yī)療對象是人，提供醫(yī)療也是人，人總是有感情。在醫(yī)患之間對醫(yī)療信息占有不對稱情況下，加強(qiáng)溝通，對提升醫(yī)療質(zhì)量有主要作用。9醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第9頁醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量管理就是遵照醫(yī)療質(zhì)量形成過程及規(guī)律，按層次實(shí)施對組成醫(yī)療質(zhì)量步驟進(jìn)行有效控制。包含基礎(chǔ)質(zhì)量、步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量以及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量全方位系統(tǒng)化質(zhì)量管理。10醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第10頁醫(yī)院質(zhì)量管理基本觀點(diǎn)依據(jù)全方面質(zhì)量管理理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨衛(wèi)生改革新環(huán)境、新要求，醫(yī)院質(zhì)量管理基本標(biāo)準(zhǔn)和觀點(diǎn)是：

11醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第11頁醫(yī)院質(zhì)量管理是首要管理職能質(zhì)量管理由最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)各級各部門管理者負(fù)擔(dān)對應(yīng)職責(zé)每位職員參加影響醫(yī)療質(zhì)量可連續(xù)質(zhì)量管理質(zhì)量管理永無止境12醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第12頁醫(yī)院質(zhì)量管理主要性1、以病人為中心、以質(zhì)量為關(guān)鍵是辦院宗旨；2、醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院工作主旋律，醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療管理是醫(yī)院管理永恒主題；3、醫(yī)療市場競爭必須強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理；4、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展生命線。13醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第13頁伴隨我國醫(yī)療改革發(fā)展和深入，當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療需求已發(fā)生了較大改變。醫(yī)療質(zhì)量不但是醫(yī)院當(dāng)代化管理關(guān)鍵，而且是醫(yī)院生存和發(fā)展基礎(chǔ)。醫(yī)療質(zhì)量已成為醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、醫(yī)療費(fèi)用高低、管理水平綜合表達(dá)。醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院生存和發(fā)展。在國外，因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量管理缺點(diǎn)所造成不良事件發(fā)生率，美國是4％，英國是10％，澳大利亞是16.6％。歐洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會預(yù)計(jì)，每10個(gè)患者就有1個(gè)患者遭受可預(yù)防傷害以及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)不良后果。所以，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院面臨首要任務(wù)。14醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第14頁醫(yī)療質(zhì)量管理含有以下特點(diǎn)：1.敏感性：因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量管理是以事后檢驗(yàn)為主要伎倆管理方法，所以醫(yī)務(wù)人員輕易產(chǎn)生回避與抵觸情緒；病人因?yàn)槿狈︶t(yī)療服務(wù)知識、盲目擔(dān)心醫(yī)院診治不周，引發(fā)無須要糾紛，亦會對此產(chǎn)生敏感。2.復(fù)雜性：因?yàn)椴灰粯硬》N、病情及醫(yī)療技術(shù)本身復(fù)雜性給質(zhì)量分析判定及管理造成難度，提醒質(zhì)量管理需要高度科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。3.自主性：醫(yī)療服務(wù)對象是人，不一樣于普通產(chǎn)品、標(biāo)準(zhǔn)化程度、控制程度有限。醫(yī)療人員主觀能動性，自主質(zhì)量意識和水平難以統(tǒng)一。15醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第15頁主要內(nèi)容Maincomponent醫(yī)療質(zhì)量管理組織1醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)216醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第16頁一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織17醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第17頁

建立醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改進(jìn)方案，定時(shí)專題研究醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。科主任全方面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。18醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第18頁

有健全質(zhì)量管理體系：院長是第一責(zé)任人醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包含：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

院長負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門質(zhì)量與安全指標(biāo)。

19醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第19頁

醫(yī)院有適當(dāng)質(zhì)量管理組織（六個(gè)委員會），包含醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥品治療委員會、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等。定時(shí)研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理活動過程，為院長決議提供支持。20醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第20頁

醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全方面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)連續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)擔(dān)指導(dǎo)、檢驗(yàn)、考評和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)，定時(shí)分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。21醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第21頁科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及連續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理各項(xiàng)工作統(tǒng)計(jì)。5.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，并召開會議，提出改進(jìn)辦法。6.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料搜集和分析。7.能夠利用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。22醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第22頁科室質(zhì)量與安全管理組織應(yīng)建立登記本：1.科室質(zhì)量管理統(tǒng)計(jì)本；2.會診統(tǒng)計(jì)本；3.疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本；4.死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本；5.不良事件（差錯(cuò)事故）統(tǒng)計(jì)本；6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)本。7.上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)本8.急危重癥搶救統(tǒng)計(jì)本另外還有交接班統(tǒng)計(jì)本、轉(zhuǎn)科交接統(tǒng)計(jì)本、門診或住院病人登記本、回訪登記本、危急值處理統(tǒng)計(jì)本、傳染病匯報(bào)登記本、消毒登記本、科室例會統(tǒng)計(jì)本、外出學(xué)習(xí)進(jìn)修培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)本、轉(zhuǎn)診登記本以上每個(gè)月檢驗(yàn)一次，有統(tǒng)計(jì)、評價(jià)分析、改進(jìn)辦法23醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第23頁二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)24醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第24頁

一、醫(yī)院質(zhì)量管理基本標(biāo)準(zhǔn)1、病人至上，質(zhì)量第一，費(fèi)用合理標(biāo)準(zhǔn)。2、預(yù)防為主，不停提升質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)

強(qiáng)調(diào)全過程、全部門和全員質(zhì)量管理。4、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化標(biāo)準(zhǔn)。5、科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。25醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第25頁當(dāng)代醫(yī)院質(zhì)量管理傳統(tǒng)醫(yī)院質(zhì)量管理管理思想全方面質(zhì)量經(jīng)營以病人為中心臨床質(zhì)量管理以疾病為中心管理觀念開放性、人本性管理封閉性、訓(xùn)誡性管理管理方法全程控制、動態(tài)管理、目標(biāo)管理和主動管理事后控制、靜態(tài)管理、檢驗(yàn)管理和被動管理管理內(nèi)容以醫(yī)療全過程質(zhì)量零缺點(diǎn)高標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量管理最新內(nèi)容要求階段性、片面性，醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析和評價(jià)二、不一樣醫(yī)院質(zhì)量管理理念區(qū)分26醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第26頁三、醫(yī)療質(zhì)量管理方法1、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)管理2、全方面質(zhì)量管理3、PDCA循環(huán)4、三級質(zhì)量管理27醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第27頁1、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)管理

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)內(nèi)容：臨床資料醫(yī)技資料經(jīng)濟(jì)收支資料其它資料28醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第28頁2、全方面質(zhì)量管理內(nèi)容：全方面質(zhì)量管理組織：高層、中層、基層質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化全方面質(zhì)量管理范圍：人員素質(zhì)、技術(shù)管理、專科質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量。一切用數(shù)聽說話連續(xù)不停質(zhì)量改進(jìn)29醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第29頁3、PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)際上是一個(gè)不間斷確實(shí)立標(biāo)準(zhǔn)、衡量成效、糾正偏差動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改進(jìn)，永無止境。由美國人戴明提出ＰＤＣＡ循環(huán)法，反應(yīng)了在全方面質(zhì)量管理中普通規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)量管理中應(yīng)用。ＰＤＣＡ是英語Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢驗(yàn)）、Action（處理）４個(gè)詞縮寫。ＰＤＣＡ循環(huán)法大致上分為四個(gè)階段。處理APCD計(jì)劃檢驗(yàn)實(shí)施30醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第30頁ＰＤＣＡ循環(huán)四個(gè)階段一是計(jì)劃階段：分析現(xiàn)實(shí)狀況，找出存在質(zhì)量問題，確定影響質(zhì)量主要原因，研究對策，提出改進(jìn)計(jì)劃，并預(yù)期其效果。二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計(jì)劃，按照計(jì)劃要求認(rèn)真組織實(shí)施。三是檢驗(yàn)階段：檢驗(yàn)計(jì)劃執(zhí)行情況和結(jié)果，分析對比實(shí)際到達(dá)結(jié)果與預(yù)期結(jié)果之間差異。四是總結(jié)處理階段：依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，把經(jīng)驗(yàn)納入相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度和要求之中，方便鞏固和提升質(zhì)量；把沒有處理質(zhì)量問題作為新質(zhì)量問題，轉(zhuǎn)入下一次ＰＤＣＡ循環(huán)。31醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第31頁4、三級質(zhì)量管理三級質(zhì)量管理就是按照基礎(chǔ)質(zhì)量、步驟質(zhì)量（過程質(zhì)量）、終末質(zhì)量三級層次對組成醫(yī)療質(zhì)量步驟進(jìn)行有效控制。32醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第32頁指滿足醫(yī)療工作需求各要素所進(jìn)行質(zhì)量管理，包含人員、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個(gè)方面。是管理重點(diǎn)，它描述醫(yī)院中各類資源靜態(tài)配置關(guān)系與效果。是決議層管理。人員：素質(zhì)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)合理配置技術(shù)：質(zhì)量評定、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考評物資（設(shè)備、藥品）：合理購置、確保供給、規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質(zhì)量評價(jià)，并不停完善、督促糾正時(shí)間：重視時(shí)間觀念，不停提升工作效率基礎(chǔ)（結(jié)構(gòu)）質(zhì)量33醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第33頁

步驟（過程）質(zhì)量指對各步驟詳細(xì)工作實(shí)踐所進(jìn)行質(zhì)量管理，包含從就診到入院、診療、治療、療效評價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療步驟管理。是全員管理。臨床醫(yī)療科室工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人診療、治療和護(hù)理工作展開醫(yī)技科室醫(yī)療過程較復(fù)雜，因?yàn)闃I(yè)務(wù)性質(zhì)各異，質(zhì)量要求多有其特點(diǎn)，管理普通應(yīng)由同行教授監(jiān)控、檢驗(yàn)、評價(jià)門急診醫(yī)療就醫(yī)流程以及部門步驟較多，包含掛號、候診、就醫(yī)、檢驗(yàn)、取藥或治療、收費(fèi)，內(nèi)容繁雜、管理難度較大34醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第34頁

即工序質(zhì)量管理。醫(yī)療服務(wù)全過程由一系列服務(wù)步驟組成，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由這些服務(wù)質(zhì)量步驟所形成。急診服務(wù)環(huán)住院服務(wù)環(huán)醫(yī)技科服務(wù)環(huán)門診服務(wù)環(huán)行政后勤服務(wù)保障機(jī)制環(huán)醫(yī)院中醫(yī)療服務(wù)環(huán)35醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第35頁步驟（過程）質(zhì)量臨床醫(yī)療科室工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人診療、治療和護(hù)理工作展開如一個(gè)診療過程能夠分解為：望、聞、問、切（包含西醫(yī)體檢伎倆）、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、分析與診療臨床醫(yī)療質(zhì)量主要經(jīng)過病歷質(zhì)量反應(yīng)，檢驗(yàn)評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量主要應(yīng)以病歷為依據(jù)。故把好病歷質(zhì)量關(guān)是提升醫(yī)療質(zhì)量，也是醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵。36醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第36頁步驟（過程）質(zhì)量門急診醫(yī)療就醫(yī)流程以及部門步驟較多，包含掛號、候診、就醫(yī)、檢驗(yàn)、取藥或治療、收費(fèi)，內(nèi)容繁雜、管理難度較大，門急診質(zhì)量管理主要抓好：醫(yī)療文件書寫服務(wù)質(zhì)量（服務(wù)熱情、語言文明、行為規(guī)范、設(shè)施完善……）環(huán)境質(zhì)量（面積確保、平靜安全、路標(biāo)醒目、建筑悅目……）患者滿意度評價(jià)缺點(diǎn)防范完善并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度37醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第37頁終末質(zhì)量管理

結(jié)果質(zhì)量管理。是對醫(yī)院結(jié)構(gòu)與運(yùn)行最終質(zhì)量測定，包含病人滿意度、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人候診時(shí)間等。多個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量以系列指標(biāo)評價(jià)終末質(zhì)量38醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第38頁提升醫(yī)療質(zhì)量詳細(xì)辦法

１、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)

⑴醫(yī)院質(zhì)量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理最高組織，進(jìn)行質(zhì)量控制、病歷管理、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量、制度落實(shí)，工作總結(jié)。39醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第39頁

（2）科室質(zhì)量管理組：由科主任、護(hù)士長及業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及相關(guān)規(guī)章制度制訂、執(zhí)行與落實(shí)。

（3）建立院行政查房：對各部門進(jìn)行認(rèn)真檢驗(yàn)，發(fā)覺問題及時(shí)協(xié)調(diào)、及時(shí)處理。

（4）建立行政總值班制度：職能科室人員參加。負(fù)責(zé)非上班時(shí)間日常工作與緊急工作處理。40醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第40頁2、抓規(guī)章制度建設(shè)和落實(shí)依據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂完善覆蓋醫(yī)療全過程質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是關(guān)鍵制度。

41醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第41頁關(guān)鍵制度關(guān)鍵制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須恪守工作規(guī)則。42醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第42頁十四項(xiàng)關(guān)鍵制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度會診制度危重患者搶救制度病歷書寫制度交接班制度分級護(hù)理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)分級管理制度臨床輸血管理制度查對制度43醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第43頁3、規(guī)范考評標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)重點(diǎn)監(jiān)控（1）有醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考評標(biāo)準(zhǔn)、考評方法、質(zhì)量指標(biāo)、連續(xù)改進(jìn)方法。建立質(zhì)量管理考評體系，制訂出一套科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、符合實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量管理效果

44醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第44頁（2）有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與辦法。關(guān)鍵步驟（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥品管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與辦法。重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）45醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第45頁（3）有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（4）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全體制，按照要求匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點(diǎn)，不隱瞞和漏報(bào)。（5）落實(shí)患者安全目標(biāo)46醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第46頁患者十大安全目標(biāo)1.確立查對制度，識別患者身份；2.確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟；3.確立手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求；5.加強(qiáng)特殊藥品管理，提升用藥安全；

6.臨床“危急值”匯報(bào)制度；7.防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；8.防范與降低患者壓瘡發(fā)生；9.妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；10.患者參加醫(yī)療安全。47醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第47頁

4、抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè)(1)加強(qiáng)質(zhì)量教育，確保醫(yī)療質(zhì)量。定時(shí)進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢靠樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提升全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)參加能力。(2)要加強(qiáng)法制觀念，學(xué)習(xí)法律知識和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，經(jīng)過學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛防范與處理，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。(3)醫(yī)務(wù)科定時(shí)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào)，分析原因，目標(biāo)是降低缺點(diǎn)，確保醫(yī)療質(zhì)量。(4)堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考評；48醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第48頁

5、規(guī)范病歷書寫，提升病歷質(zhì)量。

病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平詳細(xì)表達(dá)，也是醫(yī)院總體水平一個(gè)方面，也是處理醫(yī)療糾紛法律依據(jù)。

⑴規(guī)范病歷書寫。認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，提升內(nèi)涵質(zhì)量。

⑵加強(qiáng)病歷檢驗(yàn)力度。病歷質(zhì)量管理組每個(gè)月對各病區(qū)病歷進(jìn)行檢驗(yàn)、評分，指出存在問題，并反饋到科室。49醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第49頁

6、重視醫(yī)技質(zhì)量管理，提升醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)技工作為臨床提供正確診療依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量不可分割一部分。要確保匯報(bào)準(zhǔn)確性和時(shí)限性，接收臨床監(jiān)督。50醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)教材第50頁樹立“全員參加”全過程質(zhì)量管理理念，真正做到全員參加。全過程醫(yī)療質(zhì)量管理充分表達(dá)了“預(yù)防為主”當(dāng)代管理標(biāo)準(zhǔn)，它是對醫(yī)療服務(wù)工作全過程，對醫(yī)療服務(wù)每一項(xiàng)操作、每一個(gè)步驟進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，把影響質(zhì)量問題控制在最低允許程度，力爭取得最好醫(yī)療