病歷書寫與教學查房中國醫(yī)科大學第二臨床學院消化科李巖病歷書寫和教學查房專家講座第1頁

住院病歷是醫(yī)院診療工作科學統(tǒng)計，是臨床科研基本資料，病歷書寫必須及時規(guī)整，內(nèi)容要充實準確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療水平和管理水平。病歷書寫和教學查房專家講座第2頁

病歷是永久性統(tǒng)計，要用不褪色筆墨正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡練，字跡要清楚，禁用非正規(guī)簡化字或簡用語及非通用外文略字。病歷書寫和教學查房專家講座第3頁每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號，每次統(tǒng)計均以阿拉伯字碼寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人署名并注明日期。病志上必須有病人永久通訊處，方便隨訪。病歷書寫和教學查房專家講座第4頁基本要求內(nèi)容真實格式用語規(guī)范項目全方面字跡清楚病歷書寫和教學查房專家講座第5頁主訴：為患者最主要和最顯著癥狀或體征，并要求交待時間。現(xiàn)病史：記述患者疾病發(fā)生、發(fā)展及演變。包含病因/誘因及起病主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、連續(xù)時間和程度、緩解或加劇原因病歷書寫和教學查房專家講座第6頁病情發(fā)展及演變：主癥改變/新癥狀出現(xiàn)既往診治經(jīng)過：伴隨癥狀提醒程度、縮小范圍、排除其它病程中普通情況病歷書寫和教學查房專家講座第7頁

住院病歷統(tǒng)計普通項目：輔助檢驗：主訴：病歷小結(jié)：現(xiàn)病史：初步診療：既往史：治療標準：個人史：確定診療：家族史：確診日期：體格檢驗：確診醫(yī)師：

：病歷書寫和教學查房專家講座第8頁病例姓名：王某性別：男年紀：54民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：司機籍貫：遼寧省沈陽市工作單位：沈陽市安裝企業(yè)汽車隊現(xiàn)住所：沈陽市和平區(qū)三好街41號入院日期：1999年12月3日10時20分統(tǒng)計日期：1999年12月3日12時10分病史敘述者：本人可靠程度：可靠過敏史：否定食物及藥品過敏史病歷書寫和教學查房專家講座第9頁主訴：重復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無顯著誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次連續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。病歷書寫和教學查房專家講座第10頁今后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢驗為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房。患者病來無反酸，噯氣，無顯著體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。病歷書寫和教學查房專家講座第11頁住院病歷普通項目：主訴：主要癥狀（體征）+連續(xù)時間（要求文字精練）現(xiàn)病史：起病情況與患病時間，可能病因和誘因。主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度。病情發(fā)展與演變。伴隨癥狀及必要判別診療。簡明統(tǒng)計入院前診療經(jīng)過。病程中普通情況。病歷書寫和教學查房專家講座第12頁既往史：按系統(tǒng)問詢過去患者健康情況，有沒有已診療疾病如肝炎、結(jié)核病史、外傷史或因某病手術(shù)史等（尤與此次疾病相關(guān)疾病），并寫明年月分個人史：出生地，個人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，婚姻，個人癖好，包含煙、酒、藥品及特殊食物等。煙酒要標明量。女性要寫明月經(jīng)及生育史。家族史：問詢有沒有家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)疾病，（包含雙親兩系家族親屬及配偶）病歷書寫和教學查房專家講座第13頁體格檢驗

要以嚴格科學態(tài)度對病人進行全方面、系統(tǒng)、仔細、客觀地體格檢驗并統(tǒng)計，對陽性體征和相關(guān)陰性體征要詳細重點統(tǒng)計。病歷書寫和教學查房專家講座第14頁病歷小結(jié)是能提醒診療和判別診療主要資料，包含病史，體格檢驗、試驗室及具他特殊檢驗主要陽性和陰性發(fā)覺。初步診療：寫在病歷小結(jié)下面中線左側(cè)（起始前空四格），每行寫一個疾病，比如：初步診療：１.消化性潰瘍２.肝硬化病歷書寫和教學查房專家講座第15頁

病歷小結(jié)舉例王某，男，54歲，4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時有夜間痛，進餐后可緩解。曾于當?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”今后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院就診。病歷書寫和教學查房專家講座第16頁

查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,心率110次/分,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及。輔助檢驗：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,

HB:78G/L,血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。

病歷書寫和教學查房專家講座第17頁初步診療：1.上消化道出血2.十二指腸潰瘍(A1)

治療標準:1.輸血,補液,止血。2.PPI及胃粘膜保護劑抗?jié)冎委煛Ｗ≡横t(yī)師：王某病歷書寫和教學查房專家講座第18頁

首次病程統(tǒng)計

格式：

日期單列一行，居于正中，每組數(shù)字占一格，橫線占兩格。例：—1—6；“首次病程統(tǒng)計”另起一行，居于正中，位干時間正下方；記載時間另起一行,空二格,（時、分)病歷書寫和教學查房專家講座第19頁內(nèi)容：１）時間、姓名、性別、年紀、主訴內(nèi)容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。２）現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。３）既往史、個人史、家族史內(nèi)容，摘要寫出相關(guān)陽性及有意義陰性資料。

病歷書寫和教學查房專家講座第20頁４）體檢：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按次序記述，主要摘記陽性體征及有判別診療意義陰性體征。５）主要試驗室檢驗及特殊檢驗結(jié)果。６）初步診療、治療標準、署名同住院病歷。病歷書寫和教學查房專家講座第21頁日常病程統(tǒng)計：1.病人自覺癥狀，心理活動、睡眠、飲食情況改變，原有癥狀、體征改變和新癥狀出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生并分析其臨床意義。2.診療探討及診療依據(jù)和修正診療探討。3.治療計劃、治療效果和改變治療計劃、辦法和討論意見。病歷書寫和教學查房專家講座第22頁4.有價值輔助檢驗結(jié)果及其臨床意義。主要醫(yī)囑更及理由。5.特殊情況統(tǒng)計：包含病人思想改變（如消極失望、自殺念頭等）；家眷要求與希望；預后不良高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外高低；特殊處置等由負責醫(yī)師交代書寫，屬閱后，明確簽署意見并署名。6.對住院一個月以上病例，應(yīng)書寫階段小結(jié)。病歷書寫和教學查房專家講座第23頁7.上級醫(yī)師（主任，主治醫(yī)）查房統(tǒng)計；應(yīng)包含主要史、體征及輔助檢驗，應(yīng)有診療分析及判別診療意見及處理標準。8.病歷中術(shù)前討論統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、交班小結(jié)和接統(tǒng)計等內(nèi)容詳見各項詳細內(nèi)容。病歷書寫和教學查房專家講座第24頁9.每次統(tǒng)計開始要注明日期及時間，統(tǒng)計結(jié)束要簽寫統(tǒng)計人姓名及職稱。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導醫(yī)師或上級醫(yī)師修改補充后蓋章。病歷書寫和教學查房專家講座第25頁10.如實統(tǒng)計傳染病疫情匯報情況。11.術(shù)后病情統(tǒng)計：統(tǒng)計術(shù)后手術(shù)室、復蘇室觀察情況或回轉(zhuǎn)病室后普通狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項。12.搶救病程統(tǒng)計：時間；病情改變；搶救辦法；用藥名稱、劑量及效果。上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。13.出院之前統(tǒng)計：出院前應(yīng)寫最終一次統(tǒng)計，內(nèi)容包含：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導、需繼續(xù)服用藥品及使用方法、復查、隨訪等）。

病歷書寫和教學查房專家講座第26頁交班小結(jié)和接班統(tǒng)計：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時書寫）1.交班小結(jié)：于交班之前完成，接班統(tǒng)計：接班后二十四小時內(nèi)完成。2.交班小給緊接病程統(tǒng)計書寫，接班統(tǒng)計緊接交班小結(jié)書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班小結(jié)”或“接班統(tǒng)計”。病歷書寫和教學查房專家講座第27頁3.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)覺，計劃進行而還未能及時施診療操作、特殊檢驗和手術(shù)，病人當前病情和存在問題，今后診療意見，處理方法和其它注意事項。

病歷書寫和教學查房專家講座第28頁4.接班統(tǒng)計在復習病歷及相關(guān)資料基礎(chǔ)上．再次問詢病史和體格檢驗，力爭簡明，防止過多重復，著重今后診療及治療詳細計劃和注意事項。病歷書寫和教學查房專家講座第29頁會診統(tǒng)計1.小型會診（一人）：由會診醫(yī)生書寫會診統(tǒng)計，標明會診科室，如“消化內(nèi)科會診”；會診內(nèi)容包、括簡明病史、體征、相關(guān)輔助檢驗資料、初步診療和處理意見并分項逐條書寫；會診醫(yī)生署名、蓋章。2.集體會診：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標明“會診統(tǒng)計”，標明日期、時間；參加人員，會診醫(yī)師對病史及體征補充和診治意見（按講話次序統(tǒng)計）

病歷書寫和教學查房專家講座第30頁轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收統(tǒng)計轉(zhuǎn)科小結(jié)：１．經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”，２．內(nèi)容包含普通項目（姓名、性別、年紀）、病歷摘要，診療、當前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會診意見，并經(jīng)上級醫(yī)師審閱蓋章。病歷書寫和教學查房專家講座第31頁接收統(tǒng)計：１．轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標明“接收統(tǒng)計”，２．內(nèi)容包含普通項目（姓名、性別、年紀）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后問診和體檢結(jié)果，今后診療計劃。病歷書寫和教學查房專家講座第32頁術(shù)前討論統(tǒng)計1.普通項目（姓名、性別、年紀、床號、住院病歷號）。2.簡明病史、主要體征及主要輔助檢驗資料，臨床確定診療。3.手術(shù)指征。4.手術(shù)前討論（按講話先后次序詳細記載）。5.術(shù)前準備情況。病歷書寫和教學查房專家講座第33頁6.擬施手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)時間。7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生危險、意外及處理辦法。8.由副高職以上人員向患者、家眷交待，并簽定手術(shù)同意書。9.特殊患者、特殊手術(shù)須依據(jù)情況報醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導審批。10.交待醫(yī)生署名或蓋章

病歷書寫和教學查房專家講座第34頁手術(shù)統(tǒng)計由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)統(tǒng)計”用紙書寫，于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成，內(nèi)容包含：1.普通項目：手術(shù)日期、起止時間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項目。2.手術(shù)經(jīng)過：術(shù)時病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾鋪蓋，切口部位、方向、長度；解剖層次及止血方式。3.主要病變部位、大小、于鄰近臟器或組織關(guān)系。腫瘤有沒有轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診療不符時，須詳細統(tǒng)計。并在術(shù)中向家眷交待。病歷書寫和教學查房專家講座第35頁

出院小結(jié)◆姓名、性別、年紀、病歷號、入院及出院日期、入院及出院診療、住院天數(shù)。◆入院及出院時情況：主要病史、陽性體征、有診療意義檢驗結(jié)果◆住院期間診治經(jīng)過，出院時情況（癥狀、體征）◆出院后醫(yī)囑病歷書寫和教學查房專家講座第36頁

死亡病例討論統(tǒng)計普通于死亡1周后進行。應(yīng)由專科主任主持，內(nèi)容主要包含：討論時間，地點，主持人和參加人姓名、職務(wù)。病人姓名、性別、年紀、入院日期、死亡日期和死亡原因、最終診療。參加人講話統(tǒng)計（重點為診療意見、死亡原因分析、搶救辦法意見、經(jīng)驗總結(jié)國內(nèi)外對該病在診治上方法。主持人總結(jié)病歷書寫和教學查房專家講座第37頁教學查房病歷書寫和教學查房專家講座第38頁教學查房是醫(yī)學生畢業(yè)實習主要內(nèi)容，是理論與實踐相結(jié)合必須步驟，對醫(yī)學生是否順利步入臨床有著主要意義。病歷書寫