擴張型心肌病（DCM）擴張型心肌病（DCM)是一個以心腔［左心室和（或）右心室］擴大、心肌收縮功效障礙為主要特征原因不明心肌疾病，也是除冠心病和高血壓以外造成心力衰竭主要病因之一。其臨床表現以進行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死為基本特征，可見于病程中任何階段，至今尚無特異性治療方法，預后極差，5年生存率不及50%擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第1頁DCM特點DCM發病除兒童以外，多見于青壯年，65歲以上老年人發病率為1%。臨床表現多樣化：可無癥狀，但超聲檢出收縮功效不全，同時伴心腔擴大，心肌重構與心室間收縮不一樣時；竇性心率時QRS間期大于120ms；各種心律失常；擴大心腔內血栓形成、脫落、形成主要臟器梗塞；心源性猝死。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第2頁DCM病因不完全清楚，特發性，家族性，病毒感染等。DCM中最少25%患者有家族史，也有報道高達50%嗜心肌病毒感染可能作為始動原因。抗心肌抗體(AHA)是心臟本身抗體。任何原因心臟損傷使心肌細胞內外蛋白暴露予免疫系統均可產生抗本身擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第3頁擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第4頁一大———心腔室大二小———瓣口相對較小及瓣膜動度小三薄———心壁相對較薄四弱———心壁動度弱擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第5頁擴張心診療DCM診療缺乏特異性癥狀、體征和試驗室檢驗，尤其DCM早期臨床表現隱匿或不經典，以致臨床上早期診療困難診療參考標準以下：（1）臨床表現為心臟擴大、心室收縮功效減低伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，可發生栓塞和猝死等并發癥；（2）心臟擴大：（3）心室收縮功效減低：超聲心動圖檢測室壁運動彌漫性減弱，左室射血分數小于正常值；（4）必須排除其它特異性（繼發性）心肌病和地方性心肌病（如克山病），方可做出本病診療。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第6頁缺血性心肌病(ICM)

屬于冠心病一個特殊類型或晚期階段，是指由冠狀動脈粥樣硬化引發長久心肌缺血，造成心肌彌漫性纖維化患者冠脈多呈廣泛而嚴重粥樣硬化，管腔顯著狹窄；心肌病理可見：大片或屢次小灶性MI后瘢痕組織。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第7頁依據ICM臨床表現不一樣，將其分為限制型ICM和擴張型ICM。限制型ICM屬于本病早期階段，患者心肌雖有廣泛纖維化，但心肌收縮功效尚好，心臟擴大尚不顯著，臨床上心絞痛已近消失，常以急性左心衰竭發作為突出表現。擴張型ICM為病程晚期階段，患者心臟已顯著增大，臨床上以慢性充血性心力衰竭為主要表現。普通認為，擴張型ICM是由限制型ICM逐步發展而來。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第8頁缺血心診療1．必定條件：(1)有明確冠心病證據，如心絞痛發作史，心肌梗死6個月以上，冠狀動脈造影結果陽性等。(2)心臟顯著擴大。(3)心力衰竭重復發作。2．否定條件：(1)除外冠心病并發癥引發情況，如室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功效不全及心律失常等。(2)除外其它心臟病或其它原因引發心臟擴大和心力衰竭，如擴張型心肌病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、酒精性心肌病、克山病、長久貧血、甲狀腺功效亢進及心臟結節病等。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第9頁所以：擴張心診療需要排除缺血心缺血心診療需要排除擴張心區分主要目標為了治療擴張心：抗心衰治療（ACEI+β-阻斷劑+利尿劑）；中藥治療（黃芪、生脈）；手術治療（心臟移植、動力性心肌成形術、部分左心室切除術、二尖瓣成型術和左室輔助裝置、CRT）擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第10頁缺血心：控制危險原因；改進心肌缺血；預防重構；抗心衰治療；介入擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第11頁判別點：病史1．DCM發病年紀較輕，常有心肌炎病史；而ICM發病年紀較大，多數有心絞痛或心肌梗死病史，常伴有高血壓、高血脂及糖尿病等。2.研究發覺：經典胸痛癥狀在ICM中多見，不經典胸痛在DCM中多見；呼吸困難、水腫、雜音、心功效分級在兩組中無差異3.肥胖在ICM中多見，高血壓、糖尿病、高尿酸、吸煙大于10支和飲酒無差異。（擴張型心肌病患者高血壓患病率也比較高）擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第12頁判別點：心電圖1擴張型心肌病常伴有完全性左束支傳導阻滯，心電圖ST-T改變也多為非特異性，無定位診療價值。ICMST-T改變有定位，有對應導聯改變、有動態改變。擴張性心肌病V1-3能夠出現QS型；不過假如缺血性心肌病V1-3出現QS型，提醒前降支根部閉塞，都是大面積心肌梗死，患者不可能沒有相關表現，故應該有明確病史擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第13頁判別點：心電圖2研究發覺：DCM出現束支傳導阻滯幾率大于ICM，而在病理性Q波、胸前導聯R波漸進不良、有或無定位意義ST-T改變、心房顫動和室性心律失常（動態心電圖），二者無顯著差異。DCMRv6／Rmax>3.0，而ICMRv6／Rmax<3.0。（僅供參考，Rmax為I、Ⅱ、Ⅲ導聯中振幅最大R波）擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第14頁判別點：胸部X線擴張型心肌病患者心影呈普大型，心胸比多在0.6以上，透視下見心臟搏動顯著減弱，晚期常有胸腔積液、心包積液或肺栓塞征象。ICM患者雖有心影顯著增大，但多數呈主動脈型心臟，并伴有升主動脈增寬及主動脈結鈣化等。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第15頁判別點：心臟超聲11：DCM因心肌廣泛受累，常表現為4個心腔呈普遍性顯著擴大；而ICM常以左心房及左心室擴大為主，并常伴有主動脈瓣及瓣環增厚、鈣化：2：DCM患者室壁厚度彌漫性變薄，室壁運動彌漫性減弱；而ICM患者心肌缺血部位與病變冠狀動脈分布走行親密相關，缺血嚴重部位則出現室壁變薄及運動減弱，故常見室壁厚度不足變薄、室壁運動呈節段性減弱或消失。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第16頁判別點：心臟超聲21：擴張型心肌病患者因心臟呈普遍性顯著擴大，常繼發各瓣膜及瓣膜支架結構改變而引發多個瓣口顯著返流；而ICM患者因以左心房及左心室擴大為主，常伴二尖瓣口返流2.擴張型心肌病患者因心肌病變彌漫廣泛，左心室擴大顯著及心肌收縮無力，故心臟收縮功效顯著降低；而ICM患者雖左心室射血分數及短軸縮短率都有降低，但其程度則較擴張型心肌病相對較輕。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第17頁判別點：周圍動脈超聲擴張型心肌病僅少數患者頸動脈與股動脈斑塊呈陽性；而ICM患者頸動脈與股動脈斑塊則全部陽性。即使擴張型心肌病患者頸動脈與股動脈斑塊并非絕對陰性，但頸動脈與股動脈斑塊陰性則可作為排除ICM診療主要條件。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第18頁判別點：心臟ECTDCM多顯示為不呈節段性分布、散在稀疏區，范圍小、程度輕，表現為較多小片樣缺損或花斑樣改變；而ICM患者多呈按冠狀動脈分布節段性灌注異常，心肌血流灌注受損程度重、范圍大；當灌注缺損范圍大于左心室壁40％時，則對ICM診療有較高價值。擴張型心肌病和缺血心的鑒別專家講座第19頁判別點：C反應蛋白CRP擴張型心肌病幾乎均在正常范圍內，而缺血性心