顯微外科手術與麻醉第89醫院麻醉科丁明

顯微外科手術與麻醉第1頁（一）顯微外科手術麻醉方法1、臂叢神經阻滯2、硬膜外阻滯3、硬腰聯合阻滯4、腰麻5、頸神經叢阻滯6、全身麻醉7、外周神經阻滯、血管內麻醉顯微外科手術與麻醉第2頁（二）慣用局部麻醉藥酰胺類：利多卡因；布比卡因；左旋布比卡因；羅哌卡因。酯類：普魯卡因；地卡因；氯普魯卡因。顯微外科手術與麻醉第3頁（三）顯微外科手術麻醉要求1、足夠有效循環血量；2、充分鎮痛、鎮靜、肌松；3、預防血管痙攣，降低應激，降低精神擔心，注意保暖。4、保持良好灌注，改進微循環。5、肝素局部和全身應用。6、手術后鎮痛。顯微外科手術與麻醉第4頁局麻藥中毒搶救一、重在預防1、應用局麻藥安全劑量2、在局麻藥中加入付腎素，降低減患吸收3、預防局麻藥誤入血管4、警覺毒性反應先驅癥狀：驚慌、突然入睡、多語和肌肉抽動5、麻醉前用藥顯微外科手術與麻醉第5頁治療：1、發生驚厥是要注意保護病人2、吸氧，并進行輔助或控制呼吸2、維持血流動力學穩定4、靜脈注射硫噴妥納50-100毫克，或安定5-10毫克。顯微外科手術與麻醉第6頁1、手指再造臂叢加硬膜外麻醉臂叢加腰麻臂叢加硬腰聯合麻醉雙硬膜外麻醉臂叢加全麻全身麻醉顯微外科手術與麻醉第7頁2、胸臍、肩胛、臍旁皮瓣修復下肢缺損手術麻醉組合高位硬膜外麻醉復合低位硬膜外高位硬膜外麻醉復合硬腰聯合麻醉硬腰聯合麻醉復合全身麻醉全身麻醉（各方式特點、點選擇穿刺點標準、優缺點、注意事項）顯微外科手術與麻醉第8頁3、股前外側、脛前、小腿外側、足底皮瓣移植修復下肢手術硬腰聯合麻醉全身麻醉腰麻硬膜外麻醉顯微外科手術與麻醉第9頁4：手指再植、肌腱手術臂叢神經阻滯（穿刺部位選擇、神經分離麻醉、連續麻醉、功效鍛煉）顯微外科手術與麻醉第10頁臂叢神經阻滯方法比較

臂叢阻滯：有多處穿刺選擇點，臨床上多依據手術部位選擇。

肌間溝法主要用于肩部及上臂外側手術，但尺神經阻滯起效慢，有時作用不完善，需增大藥量才能行前臂和手手術。加大藥量會使藥液擴散至頸叢，更利于肩部手術（近年來外周神經阻滯有減低濃度增大劑量趨勢），但肩區深部手術（含肩關節手術）需阻滯T1、2神經，故有些人主張在腋后線補加肋間神經阻滯。鎖骨上（下）法為上臂及肘部手術最正確入路，因為肌間溝法常不能阻滯C8和T1，腋入法常不能阻滯肌皮神經和上臂肌支（止血帶痛）。

顯微外科手術與麻醉第11頁顯微外科麻醉新進展1、

超聲定位2、外周神經定位儀顯微外科手術與麻醉第12頁傳統定位方法經過尋找“異感”定位：傳統方法，認為“無異感，無麻醉”，穿刺針與神經受到觸碰，重復穿刺追求“異感”有損傷神經可能性，出血機率也增大。臨床中碰到有“異感”而麻醉效果并非完善情況。顯微外科手術與麻醉第13頁超聲定位：最近英國ilook便攜式彩超8月份在國內上市，此儀器在國外用于神經阻滯定位已經有2-3年時間。彩色能量多普勒寬頻線陣探頭可直觀顯示組織和器官結構，判別神經和血管等組織，能實時確認進針角度、方向與深度，防止誤穿血管、神經損傷等并發癥，直觀指導局麻藥擴散及導管放置等，大大提升了神經阻滯成功率和準確性。

還可用于引導CVP插管，有效地防止誤穿動脈血管造成血腫、低位穿刺過深造成氣胸等并發癥。顯微外科手術與麻醉第14頁神經刺激器定位：●

神經刺激器定位：當前臨床多用Stimuplex系列，輸出電流可調，1mA→0.3-0.5mA。刺激針帶有絕緣外鞘膜或塑料鞘，僅針尖導電，電流集中，能準確反應肌肉收縮部位與強度。定位相對準確、成功率高，神經損傷大為降低。“短斜面”和“鉛筆尖”式針尖可避開與神經接觸，更能降低神經損傷。顯微外科手術與麻醉第15頁●

坐骨神經阻滯：有研究證實經典后經路法或改良臀下后經路法（仰臥，截石位，大轉子與坐骨結節連線中點）感覺和運動阻滯效果均優于腘窩側經路法。臀下后經路法適于一些側臥位感到不舒適（疼痛、骨折）病人。

前路坐骨神經阻滯為腹股溝縫處股動脈內側2-2.5cm，垂直平面向后向外10-15度進針。優點是平臥位病人痛苦少，缺點為進針較深，平均（10±1.8）cm，成功率相對較低（股骨小轉子檔住坐骨神經）。新前路坐骨神經阻滯法提議在小轉子水平下4cm穿刺，垂直進針，準確性更高。顯微外科手術與麻醉第16頁●

腰叢阻滯慣用腰叢后路阻滯。腰叢前路阻滯又稱腹股溝血管旁阻滯，以股動脈外側1cm腹股溝韌帶下2cm處為穿刺點，穿刺針向頭端與皮膚成30°角刺入2-4cm，探及股神經。Winnie提出圍血管注藥同時按壓注射點下方，可同時阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經，稱為“三合一”阻滯。但臨床研究表明股神經阻滯最好，其次為股外側皮神經（70％）和閉孔神經（50％），并未擴散至閉孔N后支及整個腰叢（生殖股N、髂腹下N及髂腹股溝N未累及）。顯微外科手術與麻醉第17頁聯合阻滯與復合麻醉

腰叢－坐骨神經聯合阻滯近年來呈流行趨勢。適合用于股骨干、大腿前后部、膝部、小腿和足部手術●

全髖關節置換術，先行腰叢－坐骨神經聯合阻滯，再復合腰硬聯合或全麻。降低局麻和全麻藥用量，降低局麻藥中毒危險，有利于老年心血管疾患和低血容量病人術中血流動力學穩定。

顯微外科手術與麻醉第18頁（四）顯微外科手術后鎮痛和無痛功效鍛煉

手術后鎮痛必要性術后鎮痛方法：1、硬膜外鎮痛2、靜脈鎮痛3、神經阻滯鎮痛4、連續外周神經阻滯鎮痛（*）顯微外科手術與麻醉第19頁連續外周神經阻滯與術后鎮痛（PCA）●

局麻藥作用時間在很大程度上與注射部血運相關。同種同劑量局麻藥，硬膜外維持3-4h，坐骨神經阻滯可達24-36h。外周神經阻滯不但對病人全身影響小，且作用時間也延長。●

置管技術進步使連續外周神經阻滯成為可能。這不但延長麻醉時間，滿足手術需要，更為術后PCA創造了條件。●

連續股神經、坐骨神經、腰叢、臂叢阻滯等PCA，低濃度羅哌卡因（0.2-0.3%）到達了感覺與運動分離（只阻滯感覺，對運動神經無影響），有利于術后病人早期功效鍛煉與康復，縮短平均住院日。

顯微外科手術與麻醉第20頁（五）移植再植組織血液循環維持1、有效循環血量和灌注壓2、吻合血管功效狀態3、解除痙攣4、凝血狀態5、血液稀釋（*）6、疼痛和環境、心理原因顯微外科手術與麻醉第21頁移植再植組織血流動力改變血流動力學和流變學研究發覺，創傷后均存在不一樣程度血液濃縮和高凝狀態，其血流變學改變，顯示往往是血小板數量、血液粘稠度、血球壓積增加，血管吻合后、吻合口血流發生渦流，血管內膜完整性被破壞，使得微循環阻力增加，吻合血管發生血栓幾率大幅度提升。

顯微外科手術與麻醉第22頁血液稀釋實施：

當進行有效血液稀釋時，在血球壓積，降至28-30%時，其血流阻力得以降低，紅細胞攜氧能力得以提升，在均為吻合血管提供了良好血液動力學基礎,同時也為血液稀釋提供了理論依據。所以我們依據術前Hct作為稀釋對照值，以30%作為稀釋目標值。采取以下公式進行血液稀釋，采血量=[體重X7%X2（Hct實際–30）/（Hct實際–30）]。

顯微外科手術與麻醉第23頁紅細胞壓積（%）氧輸送能力[%]02030407004080100110血液稀釋血液濃縮只有有效HCT才能夠有、效提升DO2顯微外科手術與麻醉第24頁血液稀釋后血流動力改變降低流經吻合口單位時間血小板數量，緩解高凝狀態。粘稠度降低，血流速率加緊，還可降低局部代謝產生血管致痙物質，增加血流灌注改進指體微循環。資料表明當血液稀釋至30%時，體內載氧能力達最正確狀態。低分子右旋糖酐分子帶有負電荷，與損傷血管內皮細胞正電荷結合，將血小板與血管內皮隔離，防止栓子形成。研究證實血小板于術后1-3天升至高峰，同時血管內皮修復時間大致相同。顯微外科手術與麻醉第25頁疼痛與移再植組織血液循環關系

疼痛--應激—縮血管物質含量升高-高凝狀態—移植再植組織出現血管危象—手術失敗等一惡性循環鏈。

顯微外科手術與麻醉第26頁鎮痛引入實施于手術結束前既開始實施超前鎮痛。上肢手術采取運動神經/感覺神經分離阻滯，僅阻斷感覺神經，不阻斷運動運動神經，方便患肢靜力運動，同時切斷疼痛傳導通路。上肢采取連續臂叢神經阻滯；下肢采取連續硬膜外阻滯。將留置針或導管留置與所需阻滯神經和神經節段，以輸注泵連續泵入鎮痛藥品，或者經靜脈連續泵入。使得鎮痛藥品中嗎啡，與中樞嗎啡受體結合，消除傷員恐懼和焦慮，減輕中樞神經致敏性，以及疼痛擴散，降低應激反應，羅哌卡因阻斷了脊神經和交感神經，可阻斷疼痛、減低肌張力，擴張周圍血管，維持良好血液灌注。顯微外科手術與麻醉第27頁（六）移植再植組織血液循環監測1、常規觀察伎倆溫度、顏色、張力、毛細血管充盈時間、畫痕試驗。2、無創氧飽和度儀臨床應用原理容積波面積量動靜脈危象觀察顯微外科手術與麻醉第28頁移植、再植組織血流動力監測：

無創連續紅光分度測定儀，測量血紅蛋白光吸收系數和動靜脈血流灌注，利用還原血紅蛋白，紅光吸收率高，而氧合血紅蛋白紅光吸收率低特點，測定移植、再植組織氧飽和度和容積波面積，反應移植、再植組織血流灌注，移植、再植組織血流灌注充盈時，光吸收量大，灌注不良時，光吸收量小，經過氧飽和度值直接量化反應移植、再植組織灌注，并以容積波面積大小，反應移植、再植組織灌注量，同時該方法不受毛細血管和靜脈影響，與皮膚顏色和張力無關，可排除臨床一些假象，同時對于有可能出現血液關注不良提出預警，對于動脈和靜脈原因造成血管危象進行判別。顯微外科手術與麻醉第29頁顯微外科手術與麻醉第30頁心理干預在臨床應用

對疼痛恐懼和對手術安全性擔憂，是病人最常見心理特征。對手術疼痛、手術過程和預后懼怕與不確定，造成患者在術前對手術、麻醉存在不一樣程度心理障礙，從而加重機體應激反應，造成心血管并發癥增加，影響治療效果以及預后。產生不一樣程度焦慮、恐懼、擔心心理，從而造成機體應激反應過分。一定范圍內心理應激反應，可提升機體情緒喚醒度和