第七章正常分娩

NormalLabor編者：林俊

（浙江大學婦產科醫院）現在是1頁\一共有49頁\編輯于星期一正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產：28～36周末足月產：37周～41周末過期產：滿42周及以上2現在是2頁\一共有49頁\編輯于星期一分娩動因分娩發動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結果機械性理論內分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內分泌活動神經介質理論分娩動因神經介質機械性內分泌控制3現在是3頁\一共有49頁\編輯于星期一決定分娩的因素產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量產道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續而強烈的應激決定分娩的因素產力精神產道胎兒4現在是4頁\一共有49頁\編輯于星期一產力產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統稱腹壓）肛提肌收縮力5現在是5頁\一共有49頁\編輯于星期一產力子宮收縮力：臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程，特點為：節律性：不隨意、有規律的陣發性收縮伴疼痛對稱性：兩側宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失6現在是6頁\一共有49頁\編輯于星期一產力腹壁肌及膈肌收縮力：第二產程重要輔助力量，第三產程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產程協助胎頭內旋轉、仰伸及娩出，第三產程協助胎盤娩出7現在是7頁\一共有49頁\編輯于星期一子宮收縮力子宮收縮力的節律性：每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期8現在是8頁\一共有49頁\編輯于星期一子宮收縮力子宮收縮力的極性：正常宮縮起自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協調地擴展整個子宮9現在是9頁\一共有49頁\編輯于星期一產道產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道（真骨盆）軟產道兩部分10現在是10頁\一共有49頁\編輯于星期一骨產道骨產道的大小、形態和分娩直接相關，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度11現在是11頁\一共有49頁\編輯于星期一軟產道軟產道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化12現在是12頁\一共有49頁\編輯于星期一骨盆入口平面入口前后徑（真結合徑）：恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關節至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm13現在是13頁\一共有49頁\編輯于星期一中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm圖7-414現在是14頁\一共有49頁\編輯于星期一骨盆出口平面出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結節間徑）：兩坐骨結節末端內緣的距離，正常值平均9cm圖7-515現在是15頁\一共有49頁\編輯于星期一骨盆出口平面出口前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出

16現在是16頁\一共有49頁\編輯于星期一骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）：連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°17現在是17頁\一共有49頁\編輯于星期一子宮下段形成非孕時長約1cm臨產后長達7～10cm18現在是18頁\一共有49頁\編輯于星期一宮頸的變化宮頸管消失：初產婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經產婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張：臨產前，初產婦的宮頸外口僅容一指尖，經產婦能容一指宮口開全時達10cm19現在是19頁\一共有49頁\編輯于星期一胎兒因素胎兒大小：決定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）20現在是20頁\一共有49頁\編輯于星期一胎頭徑線雙頂徑：兩側頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm21現在是21頁\一共有49頁\編輯于星期一胎頭徑線枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm22現在是22頁\一共有49頁\編輯于星期一胎兒因素縱產式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道頭先露臀先露橫產式：足月活胎不能通過產道肩先露23現在是23頁\一共有49頁\編輯于星期一精神心理因素分娩是生理現象，又是持久而強烈的應激源產婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足→子宮收縮乏力，產程延長→產婦體力消耗過多，神經內分泌發生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術開展陪伴分娩（Doula制度）24現在是24頁\一共有49頁\編輯于星期一分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程25現在是25頁\一共有49頁\編輯于星期一銜接內旋轉下降俯屈復位及外旋轉仰伸胎身娩出26現在是26頁\一共有49頁\編輯于星期一枕先露分娩機制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內旋轉(internalrotation)仰伸(extention)復位(restitution)及外旋轉(externalrotation)胎兒娩出必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。27現在是27頁\一共有49頁\編輯于星期一先兆臨產出現預示不久將臨產的癥狀假臨產(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）28現在是28頁\一共有49頁\編輯于星期一臨產的診斷規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5~6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降29現在是29頁\一共有49頁\編輯于星期一總產程及產程分期總產程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產程(firststageoflabor)：宮頸擴張期。初產婦11～12小時，經產婦6～8小時。第二產程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時。第三產程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超過30分鐘。30現在是30頁\一共有49頁\編輯于星期一第一產程臨床表現規律宮縮：產程開始時，出現伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張：臨產后規律宮縮的結果31現在是31頁\一共有49頁\編輯于星期一第一產程臨床表現胎頭下降程度：決定能否經陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發生在宮口近開全時

32現在是32頁\一共有49頁\編輯于星期一產程觀察及處理可采用產程圖（partogram）觀察產程33現在是33頁\一共有49頁\編輯于星期一1.子宮收縮產程中必須連續定時觀察并記錄宮縮規律性、持續時間、間歇時間，強度。胎兒監護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標外監護（externalelectronicmonitoring）內監護（internalelectronicmonitoring）34現在是34頁\一共有49頁\編輯于星期一2.胎心胎心監測是產程中極重要的觀察指標聽診器胎兒監護儀35現在是35頁\一共有49頁\編輯于星期一3.宮口擴張及胎頭下降宮口擴張曲線（將第一產程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現規律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時。活躍期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度36現在是36頁\一共有49頁\編輯于星期一4.其他胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間精神安慰血壓：產程中每隔4～6小時測量一次飲食與活動：鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分37現在是37頁\一共有49頁\編輯于星期一4.其他排尿與排便：鼓勵每2～4小時排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者38現在是38頁\一共有49頁\編輯于星期一第二產程臨床表現未破膜者人工破膜產婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出39現在是39頁\一共有49頁\編輯于星期一產程觀察及處理密切監測胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發現胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩指導產婦屏氣：產婦正確反復的屏氣動作，能加速產程進展接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，作好接產準備40現在是40頁\一共有49頁\編輯于星期一接產會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產要領：保護會陰并協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產步驟41現在是41頁\一共有49頁\編輯于星期一會陰切開會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者會陰切開術包括：會陰后-側切開術會陰正中切開術42現在是42頁\一共有49頁\編輯于星期一臍帶繞頸若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶43現在是43頁\一共有49頁\編輯于星期一第三產程臨床表現胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮44現在是44頁\一共有49頁\編輯于星期一第三產程臨床表現根據剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultzemechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。母體面娩出式（Duncanmechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。45現在是45頁\一共有49頁\編輯于星期一產程觀察及處理（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgarscore）及其意義：一分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預后越好46現在是46頁\一共有49頁\編輯于星期一新生兒阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色00松弛無反射全身蒼白＜100次淺慢，不規則四肢稍屈曲有些動作軀干紅，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活動好咳嗽，惡心全身粉紅以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0～2分。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴重需緊急搶救。對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續兩次評分均≥8分。47現在是47頁\一共