年10月

聯合醫學討論會腎功效不良警示臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第1頁Figure2showsthat77%ofthoselaboratoriesreportedeGFRwithallcreatinineresults.至年初，全美約77%醫院已自動化估算GFRAmericanJournalofKidneyDiseases,Vol52,No4(October),:pp645-648臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第2頁臺大長庚高雄長庚是臺灣腎病防治先驅榮總馬偕新光彰基秀傳和信在臺灣已施行自動化估算GFR醫院有臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第3頁腎臟醫學會指導-

GFR是最正確評估病人腎功效指標現行醫院提供腎功效評估模式腎臟醫學會指導建議評估方式Scr多數醫師GFR估算法公式法:CG公式Clcr(ml/min)體重無電子化無功效公式法:MDRD公式eGFR(ml/min/1.73m2)24小時尿液測定法少數醫師科別落實體重輸入資訊系統建立臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第4頁血清肌酸酉干值(Scr)無法反應出GFR老人、女性Scr小於1.2mg/ml，但GFR已相當低(女生Scr正常值0.6~1.2mg/ml)Scr與GFR非直線關系易造成醫師誤判每位醫師對Scr感受性不一樣。30歲後，平均每人每年GFR下降1ml/min以eGFR取代Scr

作為評估腎功效主要方法必要(from高醫黃尚志醫師)搜集24小時尿液測定所計算之Clcr依然有相當大變動性及不方便。50kg女性Scr0.6Scr1.2Scr1.840歲100ml/min55ml/min37ml/min78歲71ml/min35ml/min23ml/min臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第5頁解決之道醫師只有病人Scr值，得先自己換算腎功效估算值，好不輕易算出來，也不知道開立藥品是不是都需要調整。每個病人只有3分鐘，…電腦呈現eGFR以估算腎功能電腦能聯結需要調整腎功能品項臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第6頁CG公式MDRD公式公式(140-age)×體重÷(72×Scr)×(0.85,女性)186×(age-0.203)×(Scr-1.154)×(0.742,女性)單位ml/minml/min/1.73m2優點計算簡易易自動化呈現CKD進程估算CKD族群中，精準度高於其它方法。缺點需輸入體重，不易自動化值大於60時，精確性較低。公式法估算GFR比較備註:當Scr低於正常值(0.6-1.2)時，請用0.6帶入，防止高估。臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第7頁ml/minCreatinineclearanceml/min/1.73m2eGFR來源24小時尿液搜集法C-G公式MDRD公式臨床應用DrugDosing針對AMGs、vancomycin、digoxin化療藥、鋰鹽、治療濃度範圍窄藥物，仍建議以Clearance來評估給藥老人、體弱病人應以CG公式評估較嚴謹。定義CKD分級，可篩選CKD病患。估算值大於60，應呈現「>60」，並改用其它方式估算腎功效。CKD用藥劑量。註1不一樣單位估算GFR值比較註1:當前對於一些CKD病患用藥，eGFR已經有一些建議劑量。如:心血管用藥、降壓藥(ACEi,ARB,-blocker,降血糖藥,Statin,H2-blocker,抗癲癇藥)臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第8頁以下情況，公式法估算較不符合實際GFR:腎功效快速變化中(如:急性腎衰竭)嚴重營養不良極端體型者(過胖或過瘦)C-G公式

體重應以IBW計算MDRD公式以病人實際BSA再校正飲食特異者(素食者、高蛋白攝取者、特別補充蛋白質者)肌肉疾病(痿縮、麻痺、截肢、癱瘓)不適用兒童(<18歲)(兒童另有估算公式)、孕婦公式估算限制可改用24小時尿液搜集法估算腎功效臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第9頁進展及操作示範臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第10頁Step1:選取[綜合其它功效]，點選[腎功效估算]Step2:輸入身高體重Step3:按[計算]鍵，即呈現Clcr及eGFRStep4:選取預設，再按下方計算鍵，可估算24小時尿液Clcr，及病人體表面積。臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第11頁臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第12頁檢驗科提供試算表12臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第13頁67歲男性,170cm,50kg臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第14頁Case:吳先生，65歲，fever,WBC15,Scr1.1mg/dlTx:Tazocin2.25gq6h

院內感染仿單建議劑量

此人估算eGFR=52ml/min/1.73m2

,藥師建議調高劑量至4.5gq6h公式估算限制---極端體型實際上，此人31kg(BSA=1.2/BMI=12.4)以Clcr估算約25ml/min,以體型校正過後eGFR約36ml/min.

綜合評估後，維持原劑量。病人治療後已退燒且WBC恢復正常

>40ml/min20-40ml/min<20ml/min4.5gq6h3.375mgq6h2.25gq6h臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第15頁78歲,女,150cm40kg,Scr0.45mg/dl,Alb2.5mg/dl直接運算Clcr=67ml/min,eGFR=100ml/min/1.73m2

公式估算限制-

長期臥床肌肉萎縮老人CG公式Scr以0.6帶入Clcr=48ml/minMDRD公式>60ml/min/1.73改用其它評估方式24小時尿液搜集測定法Sanaka公式針對老人長期肌肉萎縮Clcr=55ml/min臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第16頁院內需腎功效調整品項(見藥劑科BBS->用藥問題彙編)CCIS/Uptodate/熱病/Drugprescribinginrenalfailure/=>renaldosingGradeAbsoluteGFR(ml/min)Mild50-20Moderate20-10Severe<10臨床上依GFR分級腎功效受損程度臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第17頁止痛劑痛風治療劑心血管用藥ACEinhibitorBetablockerDiuretics抗心律不整藥物強心劑digoxinAntihistaminH2blocker除抗微生物製劑外需腎功效調整品項

腎功效Clcr<50ml/min需調整劑量之藥品品項,

至Clcr<10ml/min才需開始調整劑量之藥品不在此表列口服降血糖藥降血脂藥中樞神經用藥(抗憂鬱劑、鋰鹽、

帕金森用藥)抗癲癇用藥其它Primperan、ceretal、transamin、imuran、primacor、aggrastat臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第18頁175資訊系統聯結需腎功效調整藥物(Metformin警示)臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第19頁他山之石(高雄長庚腎功效警示系統)

臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第20頁推動eGFR評估腎功效，能提供病人更周全及正確腎功效不良評估。結語Scr>1.2md/dlScr<1.2md/ml,但GFR<50ml/minThanksattnetion透過自動化呈現，以延緩慢性腎病變已成趨勢。需留心不一樣估算腎功效模式有其應用及限制。自動化呈現需落實病人身高、體重輸入。eGFR60ml/min/1.73m2Clcr51ml/min臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第21頁臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第22頁CG-clearance(ml/min)MDRD-eGFR(ml/min/1.73m2)(140-age)×體重÷(72×Scr)×(0.85,女性)186×(age-0.203)×(Scr-1.154)×(0.742,女性)無此功效可用於篩選CKD病人礙於體重輸入，難自動化估算易於計算較易自動化估算=>較易呈現腎功效不良警示當eGFR<60ml/min/1.73m2時，較CG準確(當>60時，應以其它方式評估)多數藥品依據給予建議劑量。

針對AMGs、vancomycin、digoxin化療藥、鋰鹽、治療濃度範圍窄藥物，仍建議以Clearance來評估給藥老人、體弱病人應以CG公式評估較嚴謹。少數藥物依據給予建議劑量當前對於一些CKD病患用藥，已經有一些建議劑量。如:心血管用藥、降壓藥(ACEi,ARB,-blocker,降血糖藥,Statin,H2-blocker,抗癲癇藥)不一樣腎功效估算法比較臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第23頁年8月份。共計66筆相關腎功效評估建議。接收建議共55筆(83%)。拒決建議共11筆(17%)。院內常見腎功效評估分析接收拒決抗生素29218Lower/higherH2拮抗劑10100抗組織胺431Allegra止痛劑440降尿酸220降血糖211Glucobay降血脂110其它14131Transamin總數5511臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第24頁於仿單記載禁忌Glucobay不可使用於嚴重腎功效不全病患(creatinineclearance<25ml/min或Scr>2mg/dl)於腎功效不全病患，血中AUC為正常~6倍。警語及注意事項(<1%)可能發生無徵狀肝酵素(liverenzyme)上升，所以治療早期6~12個月應考慮適時測定肝酵素。Glucobay(Acarbose)inrenalfailure對於腎功效不良者(creatinineclearance<25ml/min或Scr<2mg/dl),建議改為其它降血糖藥物。若繼續使用，需有配套辦法，定時f/uALT,AST或黃疸癥狀臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第25頁ByClearance(ml/min)>80正常者80~5050~10<1010mg/kg/doseQ6h~Q8H50%20%10%BySerumcreatinine(mg/dl)<1.36正常者1.36-2.832.83-5.66>5.6610mg/kg/doseTID~QID10mg/kg/doseBID10mg/kg/doseQD10mg/kg/doseevery48hoursTransamin?DOSING:ADULTS

—

I.V.:10mg/kgimmediatelybeforesurgery,then10mg/kg/dose3-4times/day;maybeusedfor2-8days臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第26頁常見劑量1000mgQ8H，於手術中、後使用以減少術後出血及術後需再輸血情況。普通使用劑量(1gQ8H)已高於建議劑量(10mg/kg/dose)[75%使用模式]以60kg病人,建議一日量為600mgq8h~q6h腎功效不良者，針劑劑量常為建議劑量3~5倍。Transamin

院內使用情況院內處方Transamin?IV劑量過高百分比甚高，應依腎功效調整60kg成人正常腎功效，建議劑量IV600mgtid-qid=>1gq8hClcr80-50:建議劑量IV300mgtid-qid=>1gq12h-24hClcr50-10:建議劑量150mgtid-qid=>0.5-1gQD臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第27頁腎功效/使用藥物建議拒決理由1eGFR=60,Tazocin2.25gq6h提升已控制良好2eGFR=24,AugmentinPO1gQ12h降低劑量或改其它隔日已出院3eGFR=50,Genta60mgQD提升改Acemycin4eGFR=20,Seftem100mgQ12h調低隔日已出院5eGFR=60,Timetin1.6gQ6h提升感染已控制中6Clcr=23.6,Cefa1gq6h降低療程結束，即將出院7Clcr=32，Maxipime1gq12h降低療程即將結束8Clcr=30,Flumarin0.5gQ8h提升無法追蹤(p’tAAD)抗生素不被接收案例臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第28頁臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第29頁P’tprofile:56y/oman,underchronichemodialysis.HehospitalizedforanERoperationforableedingulcerofthestomachandduodenum.Afterop,heexperiencedagraduallossofsightoverabout1week.2weeksafterophebecameblind.=>malfunctionofthepigmentedlayeroftheretina.DiscontinuationofTNArapidlyrestoredhissight,withinafewdays.AnoverdoseofTNAinthisdialysispatientcausedthesightdisturbance.CautionisnecessarywhenprescribingTNAforp’twithrenalfailure.Casereport

Tranexamicacid-inducedvisualimpairmentinahemodialysis

p’t

ClinExpNephrology.7(4),311-314臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第30頁臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第31頁臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第32頁臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第33頁臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第34頁Inpatientswithchronickidneydisease,dosingofrenalexcreteddrugsshouldbebasedoncreatinineclearanceorGFRandadjustedbyreducingthedose,increasingthedosinginterval,orboth.Patientswithchronickidneydiseaserequiredosingadjustmentsforsomeantihypertensiveagents,hypoglycemicagents,antimicrobialagents,analgesicagents,NSAIDs,andherbalproducts.GuidelinesforDrugDosingRegimensinChronicKidneyDiseaseAmFamPhysician.;75:1487-1496臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第35頁GFRcanbeestimatedwithCockcroft-Gaultequationor,ifGFRlessthan60mL/minute/1.73m2

orpatientolderwithGFRlessthan90mL/minuteper1.73m2,withMDRDequation.Loadingdosesdonotgenerallyneedadjustment.Dosingadjustmentmethodsincludedosereduction,lengtheningofdosinginterval,orboth.臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第36頁Antihypertensiveagents:Thiazidediuretics:notrecommendedifScr>2.5mg/dLorClcr<30mL/min.Loopdiuretics:aremostcommoninCKD.Potassium-sparingdiureticsandaldosteroneblockers:[K+]

ACEinhibitors&ARBs:1stlineforp’twithDMandearlykidneydisease.cancauseGFRandScrespeciallyifCHF,diureticorNSAIDuse,orathighdose;discontinuationifScr>30%or[K+]>5.6mEq/L.Hydrophilicβ-blockersneedadjustment.Noadjustmentneededformetoprololtartrate,metoprololsuccinate,propranolol,labetalol,calciumchannelblockers,clonidine,andα-blockers.臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第37頁降血糖藥:Metformin:riskforlacticacidosisandnotrecommendedifScr>1.5mg/dLinmenor1.4mg/dLinwomen,age>80years,CHF.Sulfonylureascancauseseverehypoglycemiaandshouldnotbeusedinstages3to5chronickidneydisease.Noadjustmentneededforglipizide.止痛劑:Meperidine,dextropropoxyphene,morphine,tramadol,andcodeinemetabolitescanaffectcentralnervousandrespiratorysystemsandarenotrecommendedinstage4or5disease.Noadjustmentneededforacetaminophen.臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第38頁抗菌製劑:PenicillinGorcarbenicillincancauseneuromusculartoxicity,myoclonus,seizures,orcoma.Imipenem/cilastatincancauseseizures.Aminoglycosidesshouldnotbeusedifpossible.非類固醇性止痛藥:3-times-higherriskforacuterenalfailure.Usecancausenephroticsyndromepotassiumexcretioncanleadtohyperkalemia.sodiumexcretioncanleadtoperipheraledema,elevatedbloodpressure,andexacerbationofheartfailure.Antihypertensiveeffectsofβ-blockers,ACEinhibitors,orARBscanbedecreased.COX2inhibitorshavesimilarrenaleffect.Short-termNSAIDuseiswelltoleratedifpatientiswellhydratedandhasgoodrenalfunctionandabsenceofheartfailure,diabetes,orhypertension.Long-termusenotrecommended.Serumcreatinineshouldbecheckedevery2to4weeksinearlytreatment.臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第39頁Statins:Dosingadjustmentisrecommendedexceptforatorvastatin.Herbalproducts:St.John'swortandginkgocanincreasemetabolismofothermedications.Ginkgoincreasesbleedingriskiftakingaspirin,ibuprofen,orwarfarin.Alfalfa,dandelion,andnonijuicecontainpotassium.ProductswithheavymetalsandChineseherbalproductswitharistolochicacidarenephrotoxic.Vasoconstrictiveingredientscancausehypertension.臺灣醫院用藥安全和腎功能評估第4