目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4現在是1頁\一共有62頁\編輯于星期一現在是2頁\一共有62頁\編輯于星期一重癥的病人現在是3頁\一共有62頁\編輯于星期一4現在是4頁\一共有62頁\編輯于星期一為什么我們需要抗凝血劑?現在是5頁\一共有62頁\編輯于星期一持續腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用現在是6頁\一共有62頁\編輯于星期一持續腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求降低治療費用減少重新安裝管路的護理時間18–30hrHoltAW,BiererP,GloverP,PlummerJL,BerstenAD.Conventionalcoagulationandthromboelastographparametersandlongevityofcontinuousrenalreplacementcircuits.IntensiveCareMed2002;28:1649-55.StefanidisI,HagelJ,FrankD,MaurinN.Hemostaticalterationsduringcontinuousvenovenoushemofiltrationinacuterenalfailure.ClinNephrol1996;46(3):199-205.KoxWJ,RohrU,WaurerH.Practicalaspectsofrenalreplacementtherapy.IntJArtifOrgans1996;19:100-5.TanHK,BaldwinI,BellomoR.Continuousveno-venoushaemofiltrationwithoutanticoagulationinhigh-riskpatients.IntensiveCareMed2000;26:1652-7.現在是7頁\一共有62頁\編輯于星期一抗凝是CRRT順利進行的基本條件濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成主要原因！現在是8頁\一共有62頁\編輯于星期一抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑阿加曲班枸櫞酸CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發癥的發生。目前CRRT臨床常用抗凝技術現在是9頁\一共有62頁\編輯于星期一局部抗凝治療的優點手術后的患者HIT，肝素誘導的血小板減少癥穩定的凝血系統，延長濾器壽命出血的患者現在是10頁\一共有62頁\編輯于星期一無抗凝劑肝素/低分子肝素枸櫞酸鈉CRRT臨床常用抗凝技術用法1000ml生理鹽水50mg肝素鈉預充30min，間隔15-30min阻斷動脈端。100-200ml生理鹽水在濾器前沖洗。首劑量1000U-3000U。經動脈管路，以后持續注入5-15U/(kg.h)。每4小時檢測APTT，兩倍正常值抗凝充分。濾器前持續注入4%枸櫞酸鈉180-220ml/h控制濾器后Ca2+濃度0.25-0.35mmol/L；靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h；控制體內Ca2+濃度1.25

-1.35mmol/L；現在是11頁\一共有62頁\編輯于星期一肝素抗凝的優缺點優點缺點療效明顯價格低廉監測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和HIT出血發生率高藥代動力學多變受ATIII水平干擾現在是12頁\一共有62頁\編輯于星期一

肝素是目前最為常用經典的抗凝方式ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果APTT/ACT并不能準確預測抗凝效果局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦，大量魚精蛋白輸注導致血小板功能異常，炎癥反應加重及低血壓事件。濾器壽命理想（30h）三分之一StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom英國重癥監護協會指南評價現在是13頁\一共有62頁\編輯于星期一低分子肝素抗凝的優缺點優點缺點HIT發生率低較穩定藥代動力學較穩定的抗凝效果代謝時間較長潛在出血風險較大不易被魚精蛋白中和抗凝活性不易檢測現在是14頁\一共有62頁\編輯于星期一

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom與肝素相比，并未體現出獨特的抗凝優勢對于合并低蛋白血癥的重癥患者，優于肝素抗凝僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4h。英國重癥監護協會指南評價現在是15頁\一共有62頁\編輯于星期一無抗凝劑的優缺點優點缺點出血風險低超濾未達標血液丟失多凝血幾乎是必然的護士工作量增大還有別的優勢嗎？現在是16頁\一共有62頁\編輯于星期一

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom適用于合并出血或存在出血風險的高危人群。推薦前稀釋法及足夠的血流速度。凝血幾乎是必然要發生的事情。前稀釋靜脈壺和后稀釋濾器都容易凝血。英國重癥監護協會指南評價現在是17頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸鈉抗凝的優缺點優點缺點不易出血抗凝效果穩定持久濾器管路壽命較長抗凝監測方便增加生物相容性操作復雜需要豐富臨床操作經驗現在是18頁\一共有62頁\編輯于星期一

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom是CRRT最理想的抗凝選擇；與傳統肝素與低分子肝素相比，枸櫞酸具有出血風險小、濾器管路壽命長的優勢；對于具有出血風險的患者尤為適用；操作復雜，需要醫護人員具有熟練的實踐經驗。英國重癥監護協會指南評價現在是19頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸鈉是CRRT最理想的抗凝選擇現在是20頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸鈉是KIDGO指南推薦首選

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸鈉抗凝，而非肝素；對于存在出血風險的患者，優先選擇枸櫞酸鈉抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝現在是21頁\一共有62頁\編輯于星期一延長濾器的壽命現在是22頁\一共有62頁\編輯于星期一減少出血并發癥Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002現在是23頁\一共有62頁\編輯于星期一減少輸血需求Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002現在是24頁\一共有62頁\編輯于星期一KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉現在是25頁\一共有62頁\編輯于星期一擠壓綜合征診治專家共識推薦《擠壓綜合征診治方案的專家共識（草稿）》--全軍血液凈化治療學專業委員會

--解放軍總醫院全軍腎臟病研究所CCRT治療中的抗凝方案選擇：條件允許下，推薦優先應用枸櫞酸局部抗凝！現在是26頁\一共有62頁\編輯于星期一

英國重癥監護協會推薦美國KDIGO指南推薦全軍血液凈化專家共識推薦枸櫞酸鈉是CRRT臨床抗凝首選國內多數主流醫院臨床首選CRRT抗凝首選--枸櫞酸鈉抗凝劑現在是27頁\一共有62頁\編輯于星期一目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4現在是28頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸是什么？現在是29頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸抗凝原理-Ca2+的作用Ca2+參與凝血機制完成過程現在是30頁\一共有62頁\編輯于星期一局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要iCa2+參與枸櫞酸絡合iCa2+,補充iCa2+可以恢復血庫使用枸櫞酸保存血液枸櫞酸鈉可被機體充分代謝。采用枸櫞酸在透析時進行局部抗凝:血液進入體外循環后即加入枸櫞酸血液進入體內前補充iCa2+體外循環對血液進行抗凝,體內血液正常通過測定iCa2+監測抗凝現在是31頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質三羧酸循環碳酸氫根

Ca2+現在是32頁\一共有62頁\編輯于星期一蛋白鈣主要與白蛋白結合無法被透析器清除離子鈣蛋白結合鈣小分子陰離子結合鈣占血清總鈣40%無生理活性占血清總鈣10%無生理活性占血清總鈣50%具有鈣的生理活性血液中鈣的三種存在形式現在是33頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸鈉的抗凝原理枸櫞酸根離子與血中的鈣離子生成難解離的可溶性絡合物枸櫞酸鈣。此絡合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。現在是34頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸抗凝現在是35頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸抗凝的禁忌癥嚴重低氧血癥嚴重肝功能障礙嚴重休克現在是36頁\一共有62頁\編輯于星期一目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞酸鈉抗凝操作要點3病例分享4現在是37頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸鈉抗凝的操作要點1

現在是38頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸鈉抗凝的操作要點21分子枸櫞酸轉化成3分子碳酸氫鈉10ml枸櫞酸鈉（4%）相當于7ml碳酸氫鈉（5%）血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）外周血Ca2+反應安全性，濾器后Ca2+反應有效性抗凝效果欠佳時，可降低血流量/增加枸櫞酸量對PT/APTT并無影響，ACT明顯延長現在是39頁\一共有62頁\編輯于星期一1治療起始階段至枸櫞酸代謝達穩態時(第一階段),需補充經濾器清除的鈣及與枸櫞酸結合的鈣而枸櫞酸濃度達到穩態(第二階段),為防止補鈣過多,僅需補充經濾器清除的鈣2主要兩大因素影響鈣的內穩定，一方面是濾器對鈣的清除，另一方面則是體內枸櫞酸濃度的增加。枸櫞酸蓄積，螯合鈣沒有代謝，碳酸氫鈉沒有代謝出來。3電解質紊亂，必然再導致繼發性堿中毒。枸櫞酸抗凝的注意事項-不良反應低鈣血癥代謝性酸中毒繼發性堿中毒現在是40頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸抗凝的并發癥:高鈉若患者血Na上升10mmol/L或>155mmol/L需要確認ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定血Na若測定結果仍不正常輸注5%GS現在是41頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸抗凝的并發癥:代謝性堿中毒若HCO3增加>10mmol/L需要確認ACD-A輸注部位正確,未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2–4小時后測定HCO3若測定結果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%現在是42頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸抗凝的并發癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mmol/LHCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負荷生理鹽水(pH5.4)現在是43頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸抗凝透析液配方Na133mmol/lK2-4mmol/lMg0.75mmol/lHCO320mmol/lCl116.5mmol/l

Ca0mmol/lGlu8-10mmol/l現在是44頁\一共有62頁\編輯于星期一LOGO置換液配方（無鈣）生理鹽水2000ml5%碳酸氫鈉125ml

注射用水720ml25%硫酸鎂3ml10%氯化鉀7ml5%葡萄糖120ml共計2975

ml現在是45頁\一共有62頁\編輯于星期一LOGO血流量：100-150ml/min透析/置換液：2000-3000ml/h4%枸櫞酸：180-220ml/h10%葡萄糖酸鈣28-32ml/h稀釋方法：前稀釋濾器后鈣離子：0.25-0.35血液中鈣離子：1.25-1.35現在是46頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h現在是47頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測現在是48頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測現在是49頁\一共有62頁\編輯于星期一枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監測每次更換輸液部位或管路后1–2小時內應監測離子鈣若血泵停止數分鐘以上必須關閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進入患者體內)必須關閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進入患者體內)若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導管,手術,凝血或更換管路),應在重新開始血濾時按照停止前的速度設置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速現在是50頁\一共有62頁\編輯于星期一目錄CRRT常用抗凝藥物比較1枸櫞酸鈉抗凝原理2枸櫞