肝內膽管細胞癌影像診斷概述膽管癌是肝臟第二常見的原發性惡性腫瘤，東南亞發病率最高，近年肝內膽管癌的患病率和死亡率不斷增加多發生于中老年人，男性略多于女性好發于肝左葉CAl9-9對腫瘤診斷、評估腫瘤的切除性及預后具有一定意義手術治療是ICC患者的最佳治療方案危險因素肝吸蟲（Opisthorchisviverini，Clonorchissinensis）*肝內膽管結石（復發性化膿性膽管炎）*原發性硬化性膽管炎（PSC）?病毒感染（人類免疫缺陷病毒,乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，EB病毒）異常和畸形（胰膽管合流異常與膽總管囊腫，囊性肝疾病[如Caroli病]）環境或職業性毒素（膠質二氧化釷，二惡英、聚氯乙烯）膽道-腸引流術過量飲酒臨床表現臨床特點與腫瘤在肝內的部位、生長方式和有無膽道梗阻有關早期無明顯癥狀，常在肝功異常時行影像學檢查偶然發現癥狀出現時常表現為長期右上腹不適、腹痛、體重減輕可因瘤栓阻塞膽管或轉移淋巴結、腫瘤自身壓迫膽管引起黃疸可有高熱，白細胞升高偶可觸及右上腹腫塊組織病理主要由惡性腫瘤細胞、纖維組織、凝固性壞死和粘蛋白構成中央區主要由纖維組織構成，惡性腫瘤細胞分布較稀疏，可出現局部鈣化；而惡性腫瘤細胞大量存在于病灶的外周部(CT早期環形強化的病理基礎是惡性腫瘤細胞)腔內生長的多數乳頭狀腺癌因不含豐富的纖維組織，因此不產生延遲強化。不同分化程度的腺癌大多數可見多少不等的粘液成分形態學分類

據日本肝癌研究組提出的形態學分類系統，膽管癌可分為腫塊型、管周浸潤型、膽管內生長型影像表現-腫塊型好發于肝左葉，引起肝段或肝葉萎縮；CT：稍低密度，界不清，不規則分葉狀；病灶內及周圍膽管擴張，部分腫塊內見低密度的囊變壞死區，少數病灶內高密度；肝臟包膜凹陷、皺縮。增強：動脈早期周邊環形輕中度強化，門靜脈期及延遲期出現延遲強化，造影劑逐漸向中央填充。門靜脈瘤栓少見，淋巴結轉移多見；灶周異常灌注；灶周衛星病灶。腫塊型MRT1WI上呈不均勻低信號，少數腫瘤在TlWI上可見斑點狀、片狀高信號影；T2WI上混雜高或稍高信號，部分中心可見局灶性星芒狀、條狀或片狀低信號DWI周邊高信號女，79歲，發熱，畏冷，腹痛5天男，47歲，發現肝占位1周管壁浸潤型狹窄的邊緣不規則、不對稱縮小膽管，增強強化，淋巴結腫大和導管周圍軟組織病變，提示惡性狹窄遠端肝內膽管擴張；“軟藤狀”富含纖維組織，延遲強化Figure9.Periductalinfiltratingcholangiocarcinoma.(a)AxialT2-weightedMRimageshowsadilatedperipheralintrahepaticductwithaslightlyhyperintenselesionaroundtheduct(arrow).(b)Contrast-enhancedequilibriumphaseMRimageshowsperiductalenhancementaroundthedilatedintrahepaticduct(arrowheads).(c)Photographofthegrossspecimenrevealsaperiductalinfiltratingtumor(arrows)alongtheirregularlydilatedintrahepaticduct.

男，73歲，乏力，厭油，眼黃一周管內生長型彌漫明顯膽管擴張伴有肉眼可見乳頭狀腫塊彌漫性和明顯膽管擴張和不可見的腫塊局部膽管擴張內息肉樣腫塊輕度擴張管內脫落物樣軟組織病變局灶性狹窄病變伴近端膽管輕度擴張一、彌漫的膽管擴張伴多灶性乳頭狀或斑塊狀淺表擴散腫塊Intraductalpapillaryneoplasmof

thebiliarytractwithmarkedmucin

production.(a,b)Contrast-enhancedCTscan(a)andT2-weightedMRimage(b)showamarkedlydilated

intrahepaticductwithmuralnodulesorirregularwallthickening(arrow).二、彌漫性和明顯導管擴張和不可見的腫塊（微乳頭）BilIN-3.(a)Axialcontrast-enhancedCTscanshowsdiffuseductaldilatationinthelefthepaticlobethroughthecommonbileduct,withnovisibleintraductalmass.(b)Photomicrograph(originalmagnification,×40;H-Estain)showsmicropapillarytumorsthroughoutthebileducts.ThesefindingsarecompatiblewiththemicropapillaryformofBilIN-3(carcinomainsitu).Intraductalpapillarycholangiocarcinoma.(a)MRcholangiopancreatogramshowsanintraductalpolypoidmasswithlocalizedductaldilatation(arrow).(b)Photomicrograph(originalmagnification,×1;H-Estain)showsanintraductalgrowthtypemasswithfocalductaldilatation(arrowheads).三、局部導管擴張內息肉樣腫塊四、輕度擴張膽管內脫落物樣軟組織病變Intraductalcholangiocarcinoma.(a)CTscanshowsasoft-tissuecomponentfillingamildlydilatedduct(arrow).(b)MRcholangiopancreatogramshowsthemildlydilatedductwithirregularitiesthatmimicimpactedstones(arrowheads).五、局灶性狹窄病變伴近端膽管輕度擴張

BilINwithafocalductalstricture.(a)Axialcontrast-enhancedMRimageshowafocalstricture(arrow)withmildductaldilatation.(b)Photomicrograph(originalmagnification,×200;H-Estain)showsanintraepithelialcarcinoma,alsoknownascarcinomainsituorBilIN-3,withoutsubepithelialextension.鑒別診斷肝細胞癌（HCC）肝膿腫膽管炎肝血管瘤肝轉移瘤肝細胞癌（HCC）常有病毒性肝炎（乙肝）及肝硬化病史AFP（+）邊界清楚，病灶內鈣化極少，可見假包膜；增強呈“快進快出”；常有血管侵犯（癌栓形成）瘤周充血、肝門淋巴結腫大，區域內膽管擴張少見肝膿腫臨床發熱、白細胞增高病史；環形強化，常可見雙環或三環征；多膿腔、分隔強化；暈征。膽管炎病理：肝內膽管明顯擴張，內見結石，灶區膽管上皮中度異型增生（BilIN2級），膽管周圍纖維組織明顯增生，伴大量急慢性炎細胞浸潤，灶區壞死伴膿腫形成肝海綿狀血管瘤多見于30-60歲女性CT為低密度，MRIT2WI見“燈泡征”，邊界清楚，無包膜動態增強呈“早出晚歸”強化肝轉移癌原發腫瘤病史，老年人多見少數肝轉移癌病灶內可出現鈣化，其特點為鈣化密度