糖尿病與麻醉吉林第1頁/共67頁內容提要糖尿病診斷糖尿病慢性并發癥糖尿病病人圍手術期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血糖的處理第2頁/共67頁糖尿病定義（Diabetesmellitus,DM)是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是本病的主要特征。高血糖的原因是由于胰島素（INSULIN)分泌缺陷和（或)作用缺陷所致。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪等代謝異常。第3頁/共67頁糖尿病分型胰島素依賴型（I)非胰島素依賴型（II)發病年齡從嬰兒至20歲成年人，多為老年病理改變機體不能產生足夠胰島素機體不能利用胰島素治療方法胰島素飲食及降糖藥第4頁/共67頁糖尿病診斷（1999WHO）糖尿病癥狀：多尿、多飲、多食、體重減少血糖水平測定是核心指標：任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/LFPG≥7.0mmol/LOGTT2hPG≥11.1mmol/L第5頁/共67頁糖尿病基本病理改變高血糖可導致機體諸多器官與系統的病變，其嚴重程度與血糖水平、病程長短和血糖控制水平有關。糖尿病的基本病變是高血糖對周身小血管（微血管病變）和神經系統損傷（神經病變)糖尿病微血管病變是指微小動脈和微小靜脈之間管腔直徑<100μm的毛細血管和微血管網的病變。常見于視網膜、腎、肌肉、神經、皮膚等組織，特征性病變是PAS陽性物質（糖原染色物質)沉積于內皮下，引起毛細血管基膜增厚。第6頁/共67頁內容提要糖尿病診斷糖尿病慢性并發癥糖尿病病人圍手術期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血壓的處理第7頁/共67頁糖尿病患病率與手術率2007-2008年全國流行病學調查：20歲以上糖尿病人數>7000萬每天3000人的被診斷糖尿病人25-50%的糖尿病患者一生中經歷不同種類手術第8頁/共67頁糖尿病增加外科手術死亡率外科死亡率較普通病人增加2-3倍主要出現在老年、病人程長、血糖控制不佳的病人圍手術期心腦血管意外發生率增加術后切口不愈合或延遲愈合感染（全身、局部)率高第9頁/共67頁糖尿病圍手術期并發癥心血管并發癥：高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死腦血管并發癥：腦缺血、腦梗塞、腦出血腎臟病變：腎功能不全周圍血管病變：動脈栓塞、深靜脈血栓神經病變：心臟植物神經病變，體位性低血壓。第10頁/共67頁外科手術與血糖變化外科手術導致機體應激狀態中小手術可致血糖升高1.11mmol/L大手術可致使血糖升高2.45-4.48mmol/L麻醉方法和麻醉藥可使血糖升高0.55-2.75mmol/L第11頁/共67頁第12頁/共67頁第13頁/共67頁內容提要糖尿病診斷糖尿病慢性并發癥糖尿病病人圍手術期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血糖的處理第14頁/共67頁INTENSIVEINSULINTHERAPYINCRITICALLYILLPATIENTS2001:9第15頁/共67頁第16頁/共67頁第17頁/共67頁第18頁/共67頁第19頁/共67頁結論外科危重癥病人，無論是否有糖尿病史，治療期間使用胰島素使病人血糖不高于110mg/ml(6.1mmol/L)可降低病人并發癥及死亡率。第20頁/共67頁IntraoperativeHyperglycemiaandPerioperativeOutcomesinCardiacSurgeryPatients

July2005Volume80,Issue7,Pages

862–866第21頁/共67頁方法409例接受心臟外科手術的病人測定術中血糖值變化（初始值、平均值、最高值）與術后并發癥的關系術后并癥：死亡、感染、心血管、神經、腎臟及肺部感染并發癥第22頁/共67頁結果經過邏輯回歸分析表明，術中平均血糖>5.5mM(100mg/ml)病人，血糖每增加1.1mM(20mg/ml)其并癥增加34%。血糖峰值≥20mM(360mg/dl)，是病人術后并發癥與死亡增加的獨立預測因子。第23頁/共67頁心臟手術后術中及術后血糖變化對病人預后的作用第24頁/共67頁第25頁/共67頁術中血糖值第26頁/共67頁術后血糖值第27頁/共67頁結論4,000心臟手術病人，術中及術后血糖值200mg/dl，無論是否患有糖尿病，其術后死亡率與并發癥均明顯增加。術中血糖維持接近正常水平(<140mg/dl)和嚴重高血糖均可增加其術后并發癥及死亡率。第28頁/共67頁AustralianNationalHealthandMedicalResearchCouncilandothers危重癥病人低血糖與死亡率的風險第29頁/共67頁觀察危重癥在ICU治療期間中度低血糖41to70mg/ml(2.3to3.9mmol/L)與重度低血糖<40mg/ml(2.2mmol/L)與病死亡率的關系第30頁/共67頁常規血糖控制與嚴格血糖控制術后死亡率的關系第31頁/共67頁結論危重癥病人治療期間，嚴格控制血糖導致中度致重度低血糖可增加病人死亡率病人血糖與死亡率呈劑量相關性ADA建議血糖控制在144to180mg/ml(8.0to10.0mmol/L)水平可能降低病人死亡率。第32頁/共67頁內容提要糖尿病診斷糖尿病慢性并發癥糖尿病病人圍手術期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血壓的處理第33頁/共67頁麻醉與糖尿病急性并發癥低血糖糖尿病危象酮癥酸中毒（DKA）高滲性高血糖狀態（HHS）第34頁/共67頁糖尿病合并低血糖血糖控制不當而致的血糖持續性過低的現象發生率約占20%胰島素劑量過大2型糖尿病患者早期因B細胞對葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時間延遲且胰島素的釋放反應加劇，而常在餐后3～5小時出現反應性低血糖，又稱遲發性餐后低血糖。第35頁/共67頁交感神經興奮的癥狀和體征臨床上可表現為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快，則交感神經興奮的癥狀越明顯。臨床上常可見一些糖尿病患者雖表現為明顯的低血糖時交感神經興奮的癥狀，而血糖測定并不低，可能與其血糖下降速度過快有關。神經性低血糖癥狀，出現昏迷和呼吸循環衰竭第36頁/共67頁低血糖的診斷血糖較正常下限為低，非糖尿病者血糖<2.8mmol/L可診斷低血糖，而糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即可診為低血糖。糖化血紅蛋白檢測>7%，可能提示低血糖呈急性發作；<7%可能有較長時間慢性低血糖經過。血、尿酮體檢查血中酮體增高，尿中酮體陽性提示脂肪分解代謝增強，出現饑餓性酮癥第37頁/共67頁低血糖Whipple三聯征低血糖癥狀發作時血糖低于2.8mmol/L供糖后低血糖癥狀迅速緩解第38頁/共67頁糖尿病患者術前禁食致低血糖處理失誤一例

闌尾炎患者術前前一晚就開始禁食，手術當日（早晨）詢問病史得知患者近期接受過糖尿病的治療。檢查空腹血糖值5.6mmol/l。麻醉后患者訴饑餓感。渾身沒有力氣。測血糖值是2.1mmol/L。開始補5%的糖水500毫升。本來是計劃患者癥狀好轉即停止輸入。不小心全部輸完了。手術結束送患者回病房讓護士再次測血糖值竟高達15.第39頁/共67頁內容提要糖尿病診斷糖尿病慢性并發癥糖尿病病人圍手術期血糖管理觀念的變化糖尿病急性并發癥（糖尿病危象）糖尿病低血糖血癥酮癥酸中毒非酮癥高滲血癥低血糖的處理第40頁/共67頁糖尿病酮癥酸中毒酮體包括乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮三種成分，它們主要是脂肪分解成脂肪酸在肝臟內代謝的產物。在正常情況下，機體產生少量酮體，隨著血液運送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過1.0毫克/分升，尿中也測不到酮體。第41頁/共67頁當體內胰島素不足或者體內缺乏糖分，脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。第42頁/共67頁臨床表現酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度PH＜7.3或碳酸氫根＜15mmol/L；中度PH＜7.2或碳酸氫根<10mmol/L；重度PH＜7.1或碳酸氫根＜5mmol/L，后者很易進入昏迷狀態。中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達5%者可有脫水表現，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。第43頁/共67頁實驗室檢查血糖：多在16.7～33.3mmol/L，有時可達33.3～55.5mmol/L尿酮：強陽性，當合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量血酮：血酮＜0.6mmol/L為正常，血酮＞5mmol/L有診斷意義血電解質：鈉、氯常低由于血液濃縮，亦可正常或升高；血鉀可正常，偏低也可偏高血酸堿度：pH值下降，剩余堿水平下降陰離子間隙明顯升高第44頁/共67頁DevelopmentsintheManagementofDiabeticKetoacidosisinAdults

ImplicationsforAnaesthetistsAHallettMBChBFRCA;AModiMBBSMDFRCA;NLevyMBBSBScFRCAFFICMBJAEducation.

2016;16(1):8-14.

第45頁/共67頁診斷

DKA三聯癥Ketonaemia≥3.0mmollitre?1

orsignificantketonuria(morethan2+onurinesticks)Bloodglucose>11.0mmollitre?1

orknowndiabetesmellitusBicarbonate<15.0mmollitre?1,venouspH<7.3,orboth.第46頁/共67頁Resultsareavailablewithin10sallowingimmediatedifferentiationbetweensimplehyperglycaemiaandketoticstates.第47頁/共67頁

每小時監測一次血糖，觀察病人對治療的反應直致血酮體消失CBG/arterialbloodglucose(ifarteriallinesited)Capillarybloodketones.血糖監測第48頁/共67頁治療期間每2小時監測一次下述指標直至血中酮體消失 pHBicarbonatepotassium第49頁/共67頁Table1.

Typicalfluidreplacementregimenforapreviouslywell70kgadultonthegeneralwardFluidnumberFluidRateInitialbag1litre0.9%saline1000mlh?12ndbag1litre0.9%salinewithpremixedpotassiumchloride500mlh?13rdbag1litre0.9%salinewithpremixedpotassiumchloride500mlh?14thbag1litre0.9%salinewithpremixedpotassiumchloride250mlh?15thbag1litre0.9%salinewithpremixedpotassiumchloride250mlh?16thbag1litre0.9%salinewithpremixedpotassiumchloride150mlh?1Furtherfluid1litre0.9%salinewithpremixedpotassiumchlorideClinicalassessmentWithregularre-assessment

第50頁/共67頁胰島素應用50units溶與0.9%生理鹽水50ml(1unitml?1).以0.1unitkg?1

h?1

(i.e.7mlh?1

ifweightis70kg)速度靜脈泵入第51頁/共67頁應用胰島素治療期間注意事項降血中酮體的速率為>0.5mmollitre?1

h?1如果無法測酮體，可測碳酸氫根使其升高的速率為3.0mmollitre?1

h?1血糖降低速率為3.0mmollitre?1

h?1.胰島素的最大用量為15unitsh?1

第52頁/共67頁血糖值<14mmol/L的處理應用胰島素治療期間，血糖降低要先于血酮體的下降，因此容易發出低血糖每小時監測一次血糖，一旦血糖值<14mmol/L,靜脈輸注葡萄糖。10%glucoseat125mlh?1

術中可應用20%glucoseat50mlh?1

or50%葡萄糖輸液及輸入葡萄糖液體時應注意輸液不要過量

第53頁/共67頁老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病高滲性昏迷（HNDC）是糖尿病一種較少見的嚴重急性并發癥，多見于老年無糖尿病史或2型糖尿病輕癥患者，但也可見于1型糖尿病患者。許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質激素、噻嗪類或呋塞米（速尿）等利尿藥、均可造成或加重機體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發HNDC。第54頁/共67頁DKAHHS血糖多高于16.7mmol/L，一般在16.7～33.3mmol/L≥33.3mmol/L有效血漿滲透壓正常或稍增高≥320mOsm/L尿檢尿糖強陽性；尿酮體陽性尿糖強陽性；尿酮體陰性血氣降低，pH<7.3或HCO3<15mmol/L正常或略低，pH≥7.3或HCO3≥15mmol/L血鈉降低或正常多為正常或顯著升高酮癥酸中毒與非酮癥高滲昏迷的鑒別第55頁/共67頁緊急處理補液總量多在6～10L補液種類生理鹽水，盡管它是等滲液體，但是相對于患者的血液來說則為低滲。如果合并休克或血容量不足時，在補充生理鹽水的同時可考慮使用膠體液擴容。一旦血糖降至13.9mmol/L時，可使用5%葡萄糖溶液或糖鹽水，并按比例加入胰島素第56頁/共67頁糖化血紅蛋白

HbA1C:GlycosylatedHemoglobin，

TypeA1C

第57頁/共67頁糖化血紅蛋白是人體紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物。人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物是糖化血紅蛋白，血糖和血紅蛋白的結合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以可以觀測到120天之前的血糖濃度。糖化血紅蛋白測試可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。血糖測試結果反映的是即刻的血糖水平。第58頁/共67頁監測意義糖化血紅蛋白的特點決定了它在糖尿病監測中有很大的意義：（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動的，每次抽血只能反映當時的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會引起糖化血紅蛋白的升高；反過來，短暫的血糖降低也不會造成糖化血紅蛋白的下降。由于吃飯不影響其測定，故可以在餐后進行測定。第59頁/共67頁（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當穩定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內的血糖波動，卻能很好地反映較長時間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個月之內的平均血糖水平。（4）較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。第60頁/共67頁控制標準糖化血紅蛋白能夠反映過去2～3個月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對糖化血紅蛋白進行測定，可以比較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平。ADA（美國糖尿病學會）建議糖化血紅蛋白控制在小于7%，IDF（國際糖尿病聯盟）建議糖化血紅蛋白控制標準為小于6.5%，目前我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標準定為6.5%以下。第61頁/共67頁糖化血紅蛋白與血糖的控制情況4%～6%：血