精神科檢查技巧第1頁/共43頁精神科檢查技巧第2頁/共43頁

精神科檢查（問診）與其他學科有些不同，完整的精神問診應包括二大部分內容：一是病史采集，二是精神檢查。精神問診有別于其它醫學科目之處，即精神問診和精神檢查往往合并在一起進行。第3頁/共43頁病史采集特點精神病的病史應該從一個或多個病人的親屬中獲取問診者應注意疾病是如何開始發展的，了解使病情好轉或加重的因素，并注意作發病前后的比較問診者不僅僅是采集病史，而且要獲取具體的臨床征象。因此，有些重要的例子應該具體地記錄下來，以便理解分析第4頁/共43頁盡管直言問病人一些與病史有關的問題是必要的，但有時要有意給病人一些機會讓其自發地談，因為有些意想不到的資料會從這里發現問診者首先要明確癥狀的性質，然后才問發生的時間和使之好轉或加劇的因素在問診過程中，醫生的任務是讓供史者或病人圍繞與病史有關的話題進行，有時有必要作些引導第5頁/共43頁問診應該在安靜的、不受干擾的房間里進行精神檢查有時還要收集病人的書信或日記，從中發現重要的病史和檢查材料在問診的同時，精神檢查還要觀察病人的情緒反應、語氣、面部表情和行為，這在問診不合作的病人尤其重要上述條目同樣適用于病人的精神檢查時第6頁/共43頁檢查技巧一、觀察二、傾聽三、提問四、非言語溝通的技巧五、其他技巧第7頁/共43頁一、觀察觀察患者:表情、眼神、姿勢、說話方式與交流方式、穿著、一般狀態和意識等。觀察陪伴者的態度、情緒狀態。觀察患者有否表現精神恍惚、茫然及伴有無目的動作，這對判斷不合作的病人是否有意識障礙非常重要。具本觀察內容：患者外貌怎樣？患者在面談過程中行為如何？動作多少？有無不恰當的行為？患者的態度和言語中表現出敵意或威脅嗎？你感到處在危險中嗎？面談過程中有攻擊和暴力行為的表現嗎？第8頁/共43頁二、傾聽仔細傾聽是建立醫患關系最簡單同時也是最有效的方法，在此基礎上可建立相互信任，也是高效率提問的前提。我們應該做到邊傾聽邊觀察，保持耐心，及時反應。傾聽同時，要有恰當的言語和動作的反饋，如重復關鍵詞句、點頭認可。同時敏銳地體察患者的心理狀態和言主中的潛臺詞，在傾聽中發現問題，通過提問進一步澄清。第9頁/共43頁三、提問一般以開放式的問題開始，盡可能多的了解信息，同時了解患者的思維聯想和語量，如：“最近睡眠怎么樣？”“今天感覺怎么樣？”用封閉式的問題來澄清或獲得某些具體信息。提問應當目的明確，針對性強，避免照本宣科。第10頁/共43頁四、非言語溝通的技巧非言語性溝通貫穿于整個交流過程中，如肢體言語、面部表情、眼神交流等，并且需要結合其他技巧。有時候，恰當的沉默與等待往往比言語催促更為有效。第11頁/共43頁六、其他技巧（1）接納患者：必須承認，每個人都有他獨特的相對穩定的個性或生活方式，在對治療沒有重在影響的前提下，不要企圖改變別人，不要企圖將個人意見強加于人。（2）理解患者：對患者想法或感受表示理解，包括正常的和病態的。第12頁/共43頁大致從以下八個方面進行問診：一、幻覺二、情感三、思維四、行為五、意志六、智能七、自知力八、其他第13頁/共43頁一、幻覺是在沒有相應的現實刺激作用于感覺器官時所出現的知覺體驗，是一種嚴重的知覺障礙和常見精神癥狀。第14頁/共43頁1、幻聽（有沒有幻聽，幻聽的頻率和清晰度，內容，對幻聽的反應）●你有沒有感覺到好像有人在跟你說話，看看四周卻沒有人？你是不是會聽到一些奇怪的聲音？你耳邊是不是經常會有一些怪聲音？聽你家人說，你會經常一個人自言自語？有這回事嗎？是有人在跟你講話嗎？你是否有過一些不尋常的體驗，比如沒有人的時候，聽到有聲音對你講話？聲音是從哪里來的？你聽得出來是誰嗎？這個聲音清晰嗎？這些聲音出現的頻率多少？有沒有這種情況，比如您聽到了一些聲音，家里人不但說沒聽到，還不相信你。●你所聽到的聲音內容是否與你有關？是講你好或不好嗎？是一個人的聲音，還是幾個人的聲音？具體內容是什么？有沒有議論你、講你壞話？有沒有命令你去做什么事？●你聽到這些聲音后有什么感受？第15頁/共43頁2、幻視●有沒有看到別人看不到的東西？是在什么情況下看見的？能具體談談嗎？你是否在清醒的時候看見過別人看不見的東西？你現在能看見嗎？●最近有沒有這種情況，比如您看到了一些東西，家里人不但說沒看到，還不相信您。第16頁/共43頁二、情感是人們對現實環境和事物產生的內心體驗以及所采取的態度。（此項檢查不能單靠問診，重點在于觀察患者的面部表情與情感反應。面部表情如呆板、欣快、愉悅、憂愁、焦慮等，有無變化，對工作人員及家屬親友等有何反應。還應注意在旁邊無人時患者是否閉眼、凝視或警惕周圍事物的變動。當談及病人有關內容時流露的情感體驗）。第17頁/共43頁1、平淡或淡漠：對客觀事物和自身的情況缺乏關心，內心體驗表淺，如果達到漠不關心，缺乏內心體驗的程度，就是淡漠。根據患者的家庭情況，患者的工作情況，人際交往情況提出問題，從患者回答中流露的想法及其外現的表情、眼神、姿勢（是不是經常變換體位或呆坐、紋絲不動）來判斷患者的情感體驗。第18頁/共43頁●媽媽對您好嗎？你經常和她交談嗎？你們常談論哪些方面的問題？●你爸爸媽媽身體好嗎？有什么慢性病嗎？平時吃點什么藥？●你想過怎樣幫幫媽媽嗎？●讓患者舉一些讓他高興或不高興的事來判斷。●問患者有什么要求，有什么想法或人生目標來判斷。●您平時最關心的事是什么？●最近新聞里某地方發生了什么事？您有什么看法？最近物價、房價都在漲，您能感覺到生活的壓力嗎？第19頁/共43頁2、欣快（器質性或藥物所致）：是一種極度的快感，身心愉悅的感覺。●您心情愉快嗎？●有沒有很輕松、很舒服、很愉快的感覺？●您什么時候出現這種感覺？您是否服用過某種藥物，服后讓您感覺心情很好？在出現這種愉快的感覺之前，您是否飲酒或服用了毒品？第20頁/共43頁3、興奮（指情感高漲的表現）●您感覺自己最近活動是否過多？和以前比較起來？有沒有感覺思路很清晰，人比平時更健談？●您最近有無話比較多？有沒有較平時更為自信？有沒有感覺頭腦特別靈活，腦子轉的很快？您的思維像在頭腦中賽跑一樣嗎？●有沒有花錢比較大方？買了許多用處不大的東西？有沒有比較魯莽的行為？●您是否有一段時間，感覺心情很好，精力充沛，睡眠較少也不覺得疲勞，且容易激動？甚至總想訓斥別人？●有沒有一段時間，感覺情緒難以控制，愛與人爭吵？甚至您自己也感覺高興過了頭？●在您心情特別愉快的時候，您是否做了一些為您和家人帶來麻煩的事？●您出現過多少次像這樣特別高興的情況？而且每次至少持續一周？第21頁/共43頁4、緊張●您有無感覺比較緊張，不容易放松？、●您有無頭皮發緊或四肢肌肉緊張的感覺？●有沒有很讓您擔心，很讓您害怕的事情？第22頁/共43頁5、情緒低落●最近心情怎樣？●有沒有讓您感到傷心的事情？有沒有不開心的事情或煩心事？●有沒有莫名其妙地傷感，找不出原因？●您有沒有一段時間，幾乎每天的大部分時間都感到抑郁或情緒低落？具體情況是怎樣的？這種情緒持續多久？有2周嗎？●對于平時所喜歡的事情，您是否失去了興趣或愉快感？是否天天如此？持續多久？●您心情不愉快的時候，有沒有感覺容易疲勞？有沒有感覺到集中注意力有困難？●您這種不愉快的感覺持續了多久？是否影響到您的飲食、睡眠？體重有無變化？有沒有影響到夫妻生活？●是否常常自責，覺得自己不如別人？您是否對自己做過的事或沒有做過的事感到有罪？第23頁/共43頁6、消極●您對自己感覺如何？是否覺得自己一無是處，成了廢物？幾乎每天都有這樣的感覺嗎？●是否遇到一些糟糕的事情，以致讓您想到生不如死？●是否經常想到有關死的問題？●您想過傷害自己嗎？您是否傷害過自己？●有沒有不想活的念頭？是否感到沒有希望？有沒有想到自殺或自殺計劃？有沒有自殺的準備？有沒有嘗試過自殺？第24頁/共43頁7、焦慮●最近有無心情非常煩躁？是一直持續的還是一陣一陣的？有具體原因嗎？●您有無感覺到心煩，坐立不安，不能靜下來？●甚至控制不住想發脾氣？第25頁/共43頁8、恐懼●是否曾對某種處境或場所特別恐懼？●您是否特別害怕遇到某種場景，甚至想到這些場景就焦慮？第26頁/共43頁9、情緒不隱根據觀察，結合監護人的觀察來評定。●有沒有一段時間，似乎感覺情緒很容易波動？●有沒有一段時間，家里人說您有點喜怒無常？●有沒有一段時間，感覺自己情緒變化很快？一會很高興，一會又很氣憤或憂郁？或者今天還好好的，第二天無緣無故情緒就不好了？第27頁/共43頁10、情感不協調根據觀察，結合監護人的觀察來評定。●您是否有過這種情況：聽到令人高興的事，他自己反而感到悲傷？●您是否有過這種情況：明明遇到了不開心的事，他自己反而很愉快？●患者表現出來的情感，與所面對的事情或當時的處境是否很不協調？第28頁/共43頁三、思維指人腦對客觀事物間接和概括的反映。（思維聯想和內容）第29頁/共43頁1、思維混亂或散漫，難以理解常出現在思維聯想障礙和邏輯障礙時。從交談中分辨患者能否完整地敘述一件事，是否有先后顛倒，是否有語法錯誤，是否存在概念判斷推理上的錯誤。也包括從患者所寫文字中分辨。思維松弛，聯想散漫，對提出的問題，回答不具體，也不切實，讓人難以理解，不明白他要表達什么意思。給人的感覺是，患者確實回答了您的問題，回答的內容和您問話有點關系，但關系不大。不是您想要的答案，只是打了個擦邊球。第30頁/共43頁2.妄想妄想是一種病理信念，其內容與事實不符，與患者的文化水平及社會背景也不相稱，但患者卻堅信不移，難以用一般的說理方法加以糾正。猜疑，常常是妄想的表現。第31頁/共43頁●您有沒有感覺電視、廣播、報紙等內容似乎與你有關？或從中能得到特殊信息？●覺得周圍安全嗎？●走在大街上有沒有覺得有人跟蹤你、監視你？●有沒有人故意為難您或要傷害您？他們為什么要這樣做？你是怎么知道的？●有沒有人想害你？如果有，繼續問：知道是誰嗎？為什么？在什么時間？什么地點？采用什么具體的方法？●您信任您的丈夫/妻子嗎？有沒有對他產生對懷疑，譬如有外遇之類的？您有證據嗎？還是只是懷疑？第32頁/共43頁●您是出生于普通家庭還是名門望族？您的父母是您的親生父母嗎？您曾經懷疑過嗎？您去問過父母嗎？他們怎么回答？他們的回答您相信嗎？您想去證實您的猜測嗎？●您的一言一行受自己控制嗎？有沒有人企圖控制您的大腦？他們用什么方法去控制您的大腦？有沒有人用某種手段控制您的大腦？●您是否覺得您在某方面特別重要？●您是否覺得您有某些特別力量去做別人做不到的事情？●您是否覺得自己的身體健康出了問題，而醫生卻說沒有問題？您是否懷疑自己會患一些較嚴重的疾病，比如癌癥？●您是否覺得身體的某些部位有奇怪的現象發生？●您是否有過不尋常的宗教經歷？●您是否覺得您曾犯罪或做了一些可怕的、會被處罰的事？第33頁/共43頁四、行為可問監護人，也可向領導同事了解情況。需要依據觀察，并向知情人了解情況，然后再來評定1、沖動●您最近沖周轉的人發過脾氣嗎？●有沒有人總是惹您生氣，以致于您想揍他？●最近和人吵架了嗎？打架了嗎？●有沒有傷害自己的舉動？2、外跑●最近有沒有經常往外跑？都到哪里去了？出門之前對家人講了嗎？家里人同意不同意？●最近出遠門了嗎？去了哪里？和誰一起去的？去干什么？3、閉門不出●最近每天做些什么？有沒有出去散散步？●為什么不想出去呢？怕不安全？怕人講您？擔心遇到壞人？●有沒有不開心呀？有沒有和誰生悶氣？有沒有人惹您生氣？第34頁/共43頁五、意志1、退縮●最近有沒有參加什么社交活動？●有沒有幫助做家務，譬如購物？最近去嗎？您以前經常做的事情現在還在做嗎？比如說搓麻將（患者的愛好）？●您是怎么打發您的時間的？第35頁/共43頁2、不修邊幅●您多長時間沒理發了？平時理發是自己主動去呢？還是家里人督促下去的？●衣服一般多長時間換洗一次？是自己主動換的嗎？您的衣服誰給您洗的？3、無任何要求●您有什么需要幫助的嗎？●您對自己有什么要求嗎？●您覺得生活上缺少什么嗎？●您是否想找個工作？●您是否想參加一些社交活動？第36頁/共43頁六、智能1、記憶（讓患者回憶近期和遠期的事件，判斷患者是否有記憶問題）●有沒有記憶不好？做事經常忘記？●嘗試讓患者回憶一些事情，如家里電話號嗎是多少？小學在哪個學校讀的？2、計算●100-7=？連續減下去●出門買東西，錢會不會經常弄錯？第37頁/共43頁3、常識●中秋節是農歷的哪一天？●現任國家主席是誰？4、判斷、理解及抽象概括●蘋果和香蕉有什么不同？兩者有什么共同點？●畫蛇添足是什么意思？●此地無銀三百兩是什么意思？第38頁/共43頁七、自知力自知力是指患者對自己所患精神疾病的認識能力1、對疾病的認識，既承認自己有病，所患的是精神疾病●你認為自己目前有病嗎？以前呢？●你