優選VAP診斷預防與治療現在是1頁\一共有31頁\編輯于星期一定義呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發生的肺炎；撤機、拔管48h內出現的肺炎，仍屬VAP現在是2頁\一共有31頁\編輯于星期一流行病學國外國內VAP發病率6-52%或1.6-52.7/1000機械通氣日4.7-55.8%或8.4-49.3/1000機械通氣日病死率14-50%（MDR/XDR70%）19.4-51.6%機械通氣時間延長5.4-14.5d，ICU留治時間延長6.1-17.6d，住院時間延長11-12.5d（在美國，住院費用增加超過4000美元/每次住院）早發VAP(≤4d)晚發VAP（≥5d）病原菌組成大部分抗菌藥物敏感（金葡、肺克）MDR/XDR（PA、AB、MRSA）在我國，VAP致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌現在是3頁\一共有31頁\編輯于星期一診斷一、臨床診斷二、微生物學診斷三、感染的生物標志物四、感染和定植的鑒別分析五、血培養和胸腔積液的培養六、臨床肺部感染評分現在是4頁\一共有31頁\編輯于星期一診斷一、臨床診斷注：需除外肺水腫、ARDS、肺結核、肺栓塞等疾病現在是5頁\一共有31頁\編輯于星期一診斷二、微生物學診斷1.標本的留取2.分泌物涂片：有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別（1C）非侵入性侵入性分類經氣管導管內吸引（ETA）經氣管鏡保護性毛刷（PSB）經氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）陽性閾值≥10^5CFU/mL≥10^3CFU/mL≥10^4CFU/mL敏感性38-100%50（38-62）%65（54-74）%特異性14-100%90（79-97）%82（71-91）%推薦：開始藥物選擇診斷VAP準確性更高現在是6頁\一共有31頁\編輯于星期一診斷三、感染的生物標志物C-反應蛋白前降鈣素原人可溶性髓系細胞觸發受體1,3-B-D葡聚糖半乳甘露聚糖現在是7頁\一共有31頁\編輯于星期一診斷四、感染和定植的鑒別分析五、血培養和胸腔積液培養VAP敏感性<25%，源自肺炎的菌血癥<10%胸腔積液培養在VAP診斷中研究尚少ETA≥10^5CFU/mLPSB≥10^3CFU/mLBAL≥10^4CFU/mL低于標準，需結合宿主因素、細菌種屬及抗菌藥物使用情況，綜合評估現在是8頁\一共有31頁\編輯于星期一診斷六、臨床肺部感染評分（CPIS）CPIS診斷VAP的敏感性為65%，特異性64%。推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）現在是9頁\一共有31頁\編輯于星期一預防一、與器械相關的預防措施二、與操作相關的預防措施三、藥物預防四、集束化方案現在是10頁\一共有31頁\編輯于星期一一、與器械相關的預防措施1.呼吸機清潔與消毒呼吸機的整個氣路系統，如呼吸回路、傳感器、內部回路及機器表面2.呼吸回路的更換推薦：無需定期更換呼吸回路（1A），破損或污染時應及時更換3.濕化器類型對VAP發生的影響推薦：可采用熱濕交換器（HMEs）或含加熱導絲的加熱濕化器（HHs）作為濕化裝置（2B），二者均不影響VAP的發生現在是11頁\一共有31頁\編輯于星期一4.熱濕交換器的更換推薦：每5-7d更換一次，當其污染或氣道阻力增加時應及時更換（1B）5.細菌過濾器建議：不常規使用細菌過濾器（2C），TB應與呼氣管路端放置細菌過濾器6.吸痰裝置及更換頻率建議：除非破損或污染，密閉式吸痰裝置無需每日更換（1B）7.纖維支氣管鏡VAP發生的獨立危險因素嚴格管理內鏡消毒、滅菌和維護現在是12頁\一共有31頁\編輯于星期一二、與操作相關的預防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發病率（1B）建議：經鼻氣管插管患者出現難以解釋的發熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎并及時治療（2B）建議：應用藥物可預防鼻竇炎，但不能降低VAP發病率（2C）2.聲門下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流（1B）持續吸引與間斷吸引均可明顯降低VAP發病率現在是13頁\一共有31頁\編輯于星期一3.氣管切開的時長建議：早期氣管切開不影響VAP的發病率（2B）4.動力床治療建議：應用動力床治療可降低VAP的發病率（2B）5.抬高床頭使患者保持半臥位（30-45°）推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP發病率（1C）6.俯臥位通氣于仰臥位相比，不能降低VAP發病率及死亡率7.腸內營養建議：經鼻腸管進行營養支持可降低VAP的發病率（2B）現在是14頁\一共有31頁\編輯于星期一8.氣管內導管套囊的壓力建議：定期監測氣管內導管的氣囊壓力（2C）持續控制氣管內導管的套囊壓力可降低VAP發病率（2B）9.控制外源性感染推薦：加強醫護人員手衛生可降低VAP的發生率（1C）10.口腔衛生推薦：使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發病率（1C）11.呼吸機相關性氣管支氣管炎VAT建議：治療VAT可有效降低VAP的發病率（2C）12.早期康復治療尚未見報道其與VAP發病率的關系現在是15頁\一共有31頁\編輯于星期一三、藥物預防1.霧化吸入抗菌藥物建議：不常規使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP（2C）2.靜脈使用抗菌藥物機械通氣患者不應常規靜脈使用抗菌藥物預防VAP3.益生菌建議：不建議常規應用腸道益生菌預防VAP（2B）現在是16頁\一共有31頁\編輯于星期一4.選擇性消化道去污（SDD）選擇性口咽去污（SOD）定義清除患者消化道內可能引起繼發感染的潛在病原體，達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染的目的是SDD的一部分，主要清楚口咽部的潛在病原體現在是17頁\一共有31頁\編輯于星期一PTA（P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：兩性霉素B）PTA方案：0.5gPTA凝膠或2%PTA糊涂抹口咽每日4次口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性霉素B的10ml懸液，每日4次

建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP（2B）5.預防應激性潰瘍胃粘膜保護劑胃酸抑制劑硫糖鋁抗酸劑，質子泵抑制劑，H2受體拮抗劑預防應激性潰瘍，硫糖鋁可降低VAP發病率，但需評估消化道出血風險現在是18頁\一共有31頁\編輯于星期一四、集束化方案口腔護理清除冷凝水手衛生戴手套翻身推薦：機械通氣患者應實施集束化方案（1C）現在是19頁\一共有31頁\編輯于星期一治療推薦：VAP治療不推薦常規應用糖皮質激素（1C）雖無證據證明物理治療可改善肺炎患者預后，但早期物理治療可能有助患者早期康復?，F在是20頁\一共有31頁\編輯于星期一一、抗菌藥物初始經驗性治療原則1.初始經驗性抗感染治療的給藥時間初始經驗性治療：臨床診斷為VAP的24h內即開始抗感染治療。經驗性給藥病原菌未明確延遲給藥（病原學明確）時機延遲-病死率升高未能覆蓋-治療不當推薦：VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經驗性治療（1C）現在是21頁\一共有31頁\編輯于星期一2.初始經驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇早發VAP和MDR病原菌感染低危組，無需選擇廣譜抗菌藥物晚發VAP可能由MDR病原菌引起，應選擇廣譜抗生素并減少耐藥菌產生的機會現在是22頁\一共有31頁\編輯于星期一現在是23頁\一共有31頁\編輯于星期一3.抗菌藥物初始經驗治療單藥/聯合用藥決策推薦：VAP患者初始經驗性抗感染治療，常規選用適當（恰當）抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯合治療（1B）現在是24頁\一共有31頁\編輯于星期一二、抗菌藥物目標性治療目標性治療：是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養及藥敏結果的前提下，按照致病菌藥敏結果給予相應的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略。VAP致病菌，尤其是晚發VAP的致病菌，多為：MDR、XDR、PDR細菌，包括：銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、MRSA、產ESBL的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等在VAP經驗性抗感染治療基礎上，一旦獲得病原學證據應及時轉為目標性治療現在是25頁\一共有31頁\編輯于星期一M聯合用藥降低不充分治療及無效治療發生率選擇兩類或三類的抗菌藥物進行適當的聯合治療鮑氏不動桿（XDR/PDR）避免單獨使用第三代頭孢菌素產ESBL腸桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）MRSA萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺利奈唑胺有較強的肺組織穿透性MRSA與G-菌混合感染及肝腎功能不全患者------替加環素銅綠假單胞菌（MDR）現在是26頁\一共有31頁\編輯于星期一現在是27頁\一共有31頁\編輯于星期一三、經氣管局部使用抗菌藥物常見副作用：支氣管痙攣、氣道梗阻、室上性心動過速霧化微粒d＜1um＞20um1-5um最合適隨呼氣被清除沉積鼻、咽、喉及上部氣管沉積在細支氣管及肺泡超聲霧化（3-3.6um）、噴霧、吸氣增強型噴霧及振蕩篩噴霧建議：對MDR的非發酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療（2C）現在是28頁\一共有31頁\編輯于星期一四、抗菌藥物使用療程1.抗感染治療療程：短療程：初始經驗治療恰當、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者。延長療程：初始抗感染治療無效、MDR感染、有復發風險高及免疫缺陷者。推薦：VAP抗感染療程一般為7-10d，如患者臨床療效不佳、MDR感染或免疫缺陷則可適當延長療程（1B）現在是29頁\一共有31頁\編輯于星期一2.抗感染治療的降階梯治療對VAP患者行抗菌藥物初始經驗性治療48-72h后，需及時評估患者臨床情況，根據細菌學監測及藥敏試驗結果調整可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經濟效益比值高的藥物。推薦：VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略（1C）現在是30頁\一共有31頁\編輯于星期一3.動態監測血清降鈣素原（PCT）/臨床肺部感染評分（CPIS）研究表明