病史基本資料：C9床夏照秀，女性，48歲，安徽籍。主要診療：冠心病急性廣泛前壁心肌梗死心功效Ⅳ級主訴：胸痛三小時于11月20日23時43分入科。心內科死亡病例討論專家講座第1頁現病史：患者三小時前突發胸痛，連續不能緩解，伴胸悶氣急、呼吸困難，端坐呼吸，屢次嘔吐胃內容物，就診于“廣和中西醫結合醫院”，心電圖提醒“心肌梗死”，為深入診治轉至我院。病程中，患者連續胸悶氣急，無發燒，無頭痛、黑朦，無心慌、手抖，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，雙下肢未見顯著水腫，食納可，睡眠可，二便正常，近期體重無顯著改變。入院查體：BP98/68mmHg，心率115次/分，律齊，R24次/分，神志清，煩躁，平車入病房，檢體欠合作。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。聽力正常，唇無紫紺，伸舌居中，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈。兩側呼吸活動度相等，雙肺呼吸音粗，雙肺充滿粗濕性啰音（大水泡音）。四肢肌力正常，雙下肢未見顯著水腫。生理性反射存在，病理性反射未引出。心內科死亡病例討論專家講座第2頁既往病史、用藥史、過敏史：患者近期稍有咳嗽，無顯著咳痰；無食物藥品過敏史。輔助檢驗：急診肌鈣蛋白0.12ng/ml（不能超出0.04ng/ml：心肌損傷特異，敏感標志）。急診心電圖：1、竇性心動過速2、偶發室性早搏3、廣泛前壁心肌梗死。血常規示：WBC20.4*109/L；心肌酶譜：CK-MB24U/L（不能超出24U/L，它測定最主要意義在于診療急性心肌梗塞），余正常；電解質、腎功效、凝血功效正常。心內科死亡病例討論專家講座第3頁主要治療及護理經過入院后予CCU護理常規、一級護理，下病危通知單；急予速尿20mg靜推利尿（以降低血容量，減輕心臟負荷，應注意預防或糾正大量利尿時所伴發低血鉀癥和低血容量）、多巴胺180mg以3ml/h靜推、胃復安10mg肌注+洛賽克40mg靜注護胃止吐、阿司匹林+氯吡格雷抗血小板對癥；予尿激酶150萬u靜滴溶栓治療；患者入院后連續胸悶氣急，煩躁不安，處于半臥位。心電監測提醒連續竇性心動過速，監測血壓偏低100-86/58-66mmhg，氧飽和度在75%左右。心內科死亡病例討論專家講座第4頁主要治療及護理經過00:10給予嗎啡靜推（使病人平靜，擴張外周血管，降低回心血量，減輕呼吸困難）00:15西地蘭靜推后不能緩解。00:20心電監測提醒III°房室傳導阻滯，心率35次/分，BP：182/143mmhg（患者煩躁，干嘔，），R29次/分，SPO265%出大量冷汗，給予阿托品0.5mg靜推，心室率在35-40次水平00:25腎上腺素1mg靜脈注射，心內科死亡病例討論專家講座第5頁主要治療及護理經過00:27BP130/112mmhg阿托品0.5mg靜脈注射，意識逐步含糊，呼之不應，搖平床頭，給予心臟按壓、簡易呼吸器輔助呼吸、氣管插管。00:29腎上腺素1mg靜脈注射阿托品0.5mg靜脈注射（阿托品靜推、腎上腺素靜推升壓提升心率）00:35氣管插管，鼻腔，口腔涌出大量粉紅色泡沫樣痰（護士張夢嬌一直負責保持患者呼吸道通暢，吸痰）心內科死亡病例討論專家講座第6頁主要治療及護理經過00:36洛貝林3mg、尼可剎米0.375g靜脈注射0:37腎上腺素1mg靜脈注射00:40阿托品0.5mg靜脈注射，洛貝林3mg、尼可剎米0.375g靜脈注射00:41碳酸氫鈉糾酸、地塞米松5mg靜脈推注，阿托品0.5mg靜脈推注，腎上腺素1mg靜脈注00:43阿托品0.5mg靜脈注射00:48多巴胺180mg以9ml/h泵入00:53腎上腺素1mg靜脈注射心內科死亡病例討論專家講座第7頁主要治療及護理經過01:05阿托品0.5mg靜脈注射，出現心電機械分離，胸外心臟按壓，簡易呼吸器輔助呼吸01:20患者心電示一直線，呼吸停頓，心音不能聞及，股動脈不能觸及脈搏，雙側瞳孔擴大至6mm，對光反射消失，宣告臨床死亡。心內科死亡病例討論專家講座第8頁搶救參加人員張護士：晚班（CCU班）姜護士：晚班（病房班）方護士：夜班（CCU班）楊平（實習同學）小張護士：夜班（病房班）心內科死亡病例討論專家講座第9頁小張護士是00:50時準備交接班時發覺CCU病房有搶救病人，才參加，我和姜月敏負責正確抓藥和抽吸好藥液后給方敏老師。在次過程中我有幾點做不到位，首先是抽藥，開始因為害怕，抓藥不是很快，抽藥開始也把兩種藥抽在一起，方老師提醒后就意識到錯誤了；抽吸好藥沒有排氣就遞給方敏老師；搶救車上凌亂，因為我和姜月敏把注射器外包裝和用過得注射器及安瓿都放在上面，沒有及時垃圾分類。心內科死亡病例討論專家講座第10頁姜護士11：20左右時接到急診科通知電話，有位患者需緊急轉入ccu深入治療。我與張夢嬌老師馬上準備床位，微量泵，吸氧裝置，心電監護儀，醫生下達醫囑提前備藥，11：43分左右病人由急診送入c9床，馬上接心電監護，吸氧，遵醫囑用藥等，因新入職對搶救過程還不熟練，有些慌張，不過，付護士長平時對新入職加強培訓且在方老師與夢嬌老師幫助下才能有條不紊進行，在搶救過程中我有很多不足，比如對搶救藥位置不熟練，有些專業知識需加強，需做到快而不慌等，搶救是沒有排演，以后應多向各位老師請教，提升本身能力，時刻準備著。心內科死亡病例討論專家講座第11頁方護士這次搶救晚夜班四名護士都參加了，包含實習生楊平同學也參加了。在剛開始搶救時，我們護士分工不太明確，有點慌亂。接著我們及時做了調整。整個過程我們醫護人員一起配合主動搶救，胸外心臟按壓和簡易呼吸器囊使用都是我們醫護一起幫助完成，大約進行了50分鐘，我們再整個搶救過程中對關注了病人安全，用藥及時。希望新入職護士多參加搶救病人，不停提升搶救能力心內科死亡病例討論專家講座第12頁張護士我是患者責任護士，患者來時病情就十分緊急，我馬上給患者上心電監護，吸氧，測得血壓180/98，心率123次/分，脈氧80%，屢次嘔吐，醫生馬上開出醫囑進行溶栓治療，姜月敏馬上向藥房借藥，我拿了搶救車，和除顫儀，配合醫生給患者用藥，分別用上多巴胺，尿激酶，速尿，奧美拉唑，胃復安，嗎啡，西地蘭后，情況未緩解，且出現III°房室傳導阻滯，心率35次/分，口吐白沫，醫生予吸痰，進行大搶救。在前面救治中，我感覺自己經驗還是十分欠缺，首先病人來時衣服穿得十分厚重，心電監護上不是很及時，且病人出現了屢次嘔吐，我沒有把吸痰器及時拿過來，幸好方敏老師及時趕來，后面搶救才有條不紊進行，即使患者沒有救治成功，但我們已及時用藥，緊密配合，竭盡全力，在整個過程中我意識到了很多自己不足，經驗缺失，希望自己以后能多參加一些搶救，提升搶救能力。心內科死亡病例討論專家講座第13頁經驗教訓分工要明確：由年資老護士安排全部護士熟悉夜間搶救大量用藥時借藥流程，知曉急診藥房電話號碼（需要物流系統通暢）熟練掌握搶救