骨盆骨折郭剛廣州市南方醫院創傷骨科骨盆骨折醫學知識培訓第1頁骨盆骨折——解剖概要骨盆為一完整閉合骨環，由髖骨及骶尾骨組成，前有恥骨聯合，后有骶髂關節發揮保護內臟，附麗肌肉，并作為軀干與下肢橋梁，起負重功效，支持脊柱骨盆有兩個承重主弓：骶股弓，骶坐弓，另外有兩個聯結副弓起增強作用。骨盆遭受暴力打擊時，副弓首先折斷，主弓折斷時，副弓大多同時有骨折骨盆骨折醫學知識培訓第2頁骨盆骨折醫學知識培訓第3頁骨盆骨折——分類骨盆邊緣孤立性骨折：為外力使肌肉猛烈收縮或直接暴力所造成，骨折為邊緣部位，骨盆環未受累骨盆環單處骨折：包含：髂骨骨折，單側恥骨骨折，恥骨聯合分離，骶髂關節脫位。多為直接暴力傷，骨盆擠壓分離痛陽性。多無顯著移位，穩定骨盆環雙處骨折伴骨盆環破裂：包含：一側恥骨骨折合并恥骨聯合分離，雙側恥骨骨折，骶髂關節脫位合并恥骨聯合分離，髂骨骨折合并恥骨聯合分離，恥骨骨折合并骶髂關節脫位。骨盆穩定性破壞，畸形和肢體短縮，常伴發其它骨折及盆腔臟器損傷骶骨，尾骨骨折，髖臼骨折骨盆骨折醫學知識培訓第4頁骨盆骨折醫學知識培訓第5頁骨盆骨折——診療多有直接暴力打擊外傷史常有休克局部腫脹，壓痛，淤斑，有后腹膜血腫時淤斑廣泛，骨盆擠壓，分離試驗陽性有時有畸形，患肢也可有短縮，臍至內踝長度縮短，髂前上棘至內踝長度則不變，與髖關節脫位相判別骨盆正側，雙斜位X光片，三維CT重建骨盆骨折醫學知識培訓第6頁骨盆骨折——并發癥腹膜后血腫：破裂折端，肌肉及血管叢出血，巨大血腫可沿后腹膜至腎，隔下，腸系膜，伴發休克，可行診療性腹腔穿刺，與腹腔出血相判別，髂內動靜脈破裂可快速至死尿道或膀胱損傷：恥骨骨折及恥骨聯合分離時易損傷尿道，放置尿管困難或有血尿出現直腸損傷：不常見，會陰部開放性損傷時易并發，破裂發生在腹膜反折以上，可引發彌漫性腹膜炎，以下至直腸周圍感染，多為厭氧菌神經損傷：骶骨骨折可使骶1，2神經損傷，至下肢后群肌肉無力，踝反射消失骨盆骨折醫學知識培訓第7頁骨盆骨折——治療主動抗休克，治療各種危及生命并發癥，可在DSA下行單側或雙側髂內動脈栓塞止血骨折移位不顯著時，臥床休息，對癥治療雙側恥骨骨折可行雙下肢皮牽引來復位骨盆環破裂分離者，可用骨盆懸吊牽引固定，5-6周后更換石膏短褲固定骶髂關節脫位，髖臼骨折可行手法復位，患肢骨牽引治療，骶骨骨折可行肛內手法推擠復位手術治療，重建鋼板，骶骨螺釘等骨盆骨折醫學知識培訓第8頁骨盆骨折醫學知識培訓第9頁周圍神經損傷——分類神經傳導功效障礙(neurapraxia)：暫時性神經失用，組織結構無改變，不發生神經變性，無肌肉萎縮，痛覺遲鈍不消失，可完全恢復神經軸突斷裂(axonotmesis)：可為神經軸突斷裂，內膜管完好；多根神經纖維斷裂，神經束膜存在或整根神經束全斷，使其支配運動，感覺消失，第一個情況可自行恢復，后二者因有疤痕形成須行手術治療神經斷裂(neurotmesis)：遠端出現沃勒變性，需要手術修復骨盆骨折醫學知識培訓第10頁周圍神經損傷——病理改變周圍神經損傷修復與其它組織不一樣，首先，損傷遠端出現沃勒變性，軸突，髓鞘收縮碎裂，被巨噬細胞去除剩下許旺細胞增生，沿內膜管形成許旺細胞帶，細胞帶是空心，可接納近端長入新生軸突枝芽，形成髓鞘近端神經軸突每根可長出1-3或更多根枝芽，只有一枝枝芽長入終末器官，恢復功效。如斷端相距較遠或被其它組織隔開，新生枝芽則形成外傷性神經纖維瘤，須手術治療。因為感覺小體，運動終板存在，近端運動，感覺神經軸突必須分別長入遠端運動，感覺許旺細胞帶，不然無法恢復功效神經再生約平均天天1毫米速度，可依據損傷距離預計恢復時間骨盆骨折醫學知識培訓第11頁周圍神經損傷——臨床表現受損神經支配肌肉主動運動消失，呈弛緩性癱受損神經支配皮膚感覺消失，以神經支配絕對區為準，同時檢驗淺感覺，位置覺，兩點區分神經支配區植物神經功效障礙，早期血管擴張而溫度升高，潮紅，后期血管收縮而溫度減低，蒼白，皮膚萎縮變薄，汗腺停頓分泌而干燥，可用碘淀粉試驗，茚三酮試驗來診療。對兒童早期神經損傷有主要價值神經干扣擊試驗（Tinel征），檢驗神經再生速度肌電圖和神經傳導速度測定骨盆骨折醫學知識培訓第12頁周圍神經損傷——治療依據外傷原因，時間原因及損傷部位來確定手術時機，在觀察中預防肌肉萎縮，關節僵硬手術方法包含：一期修復：受傷后幾小時或清創術時進行，效果最正確；延遲一期修復：受傷后1-3周，健康與損傷神經束分界顯著，比如火器傷：二期修復：因合并傷，神經缺損過多或神經功效部分恢復而觀察中，一個月以后進行手術；晚期手術：六個月以上神經損傷，包含神經修復和肌腱移位，療效較差骨盆骨折醫學知識培訓第13頁周圍神經損傷——手術方法神經縫合術：靠近神經中樞端，神經束比較小，間質少，宜用外膜縫正當；靠近末梢端，運動與感覺已集中成束，宜用束膜縫正當。神經移植術：多用自體腓腸神經移植，如需移植較粗神經干，可采取電纜式縫正當。近年來有采取顯微外科技術行吻合血管神經移植術神經松解術：將神經從瘢痕中松解出來神經植入術：神經遠端損傷，無法常規縫合時神經移位術：犧牲不主要神經，恢復較主要神經功效骨盆骨折醫學知識培訓第14頁骨盆骨折醫學知識培訓第15頁周圍神經損傷——缺損處理神經斷端松解，比如尺神經前移等臨近關節屈曲，神經縫合術后常規固定4-6周，然后逐步恢復活動，神經束膜縫合時耐受張力差，不宜采取此方法神經移植術，多項選擇取腓腸神經神經移位術，將一根不主要神經切斷后，將其近端移位到較主要近端毀損神經遠端去，如利用副神經移位修復臂叢撕脫，面神經癱等骨盆骨折醫學知識培訓第16頁周圍神經損傷——上肢神經臂叢神經：損傷后后果嚴重，處理困難撓神經：肱三頭肌，肘肌，肱撓肌，肱肌和前臂全部伸肌，淺支支配腕，手背撓側和撓側三個半手指皮膚背側感覺正中神經：旋前圓肌，前臂除尺側腕屈肌，4，5指深屈肌外全部前臂屈肌，手部支配拇短展肌，拇對掌肌，拇短屈肌淺頭以及第1，2蚓狀肌，手掌撓側2-3個半手指尺神經：前臂屈肌，小魚際肌，3，4蚓狀肌，全部骨間肌拇收肌，拇收短肌深頭，皮膚感覺支配尺側兩個半或一個半手指及手背尺側皮膚

骨盆骨折醫學知識培訓第17頁骨盆骨折醫學知識培訓第18頁周圍神經損傷