VVI起搏器升級DDD

治療起搏器綜合征1例嘉興市第二醫院許建江病史彭某，女性，70歲，高血壓病史2016年4月24日入院患者8年前開始反復出現活動后胸悶氣促，活動耐量下降，當地醫院診斷為“病竇綜合征”，遂植入VVI起搏器此后胸悶癥狀較前加重，曾多次在杭州、桐鄉等地就診，診斷為“心功能不全、焦慮“等，給予利尿、改善心功能、抗焦慮等藥物，癥狀無明顯緩解入院查體T36.8℃，P60次/分，BP90/50mmHg神志清，氣平，慢性病容，雙側頸靜脈無怒張，雙肺未聞及啰音，HR60bpm，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音及心包摩擦音，腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫輔助檢查時間項目數值2016.4.25血常規WBC

4.09*10^9/L,

PLT

98*10^9/L肝腎功能、電解質、血脂、血糖、心肌蛋白質基本正常BNP232.67pg/ml↑

術前心電圖程控降低起搏頻率至50次/分術前心超雙房增大，LA

46*63*43mm，RA

41*70mm主動脈瓣退行性變左心功能正常下限，LVEF

50%二尖瓣返流（中度）三尖瓣返流（中度）肺動脈高壓（輕度）44mmHgHR45bpmHR45bpmHR45bpmHR45bpm初步診斷病竇綜合征VVI起搏器植入術后心功能不全（Ⅲ級）起搏器綜合征冠心病高血壓病診治流程利尿改善心功能、穩定斑塊

4月26日局麻下行DDD起搏器植入術術后第一天，胸悶氣促明顯緩解術后心電圖術后Holter術后程控術后心超（8天）雙房增大

LVEF

60%主動脈瓣退行性變二尖瓣返流（中度）三尖瓣返流（中度）肺動脈高壓（輕度）術后三維心超 術前術后三維心超 術前術后三維心超 術前術后三維心超 術前起搏器綜合征(Pacemaker

Syndrome,

PMS)定義：指植入永久性心室抑制型起搏器（VVI）后，由于心室起搏引起血流動力學不正常產生的心血管和神經系統癥狀和體征Thepacemakersyndrome--amatterofdefinition.Am.J.Cardiol.79(9):1226–9起搏器綜合征(Pacemaker

Syndrome,

PMS)臨床表現（非特異性）心排血量不足、靜脈系統壓力增高、神經系統反應輕者：心悸、乏力、頸部搏動明顯者：咳嗽胸悶胸痛嚴重者：頭暈、氣促、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、精神改變、暈厥、肺水腫等大多緩慢起病，也可急性發作Thepacemakersyndrome--amatterofdefinition.Am.J.Cardiol.79(9):1226–9產生機制主要因為失去心房排血功能，心排血量下降和靜脈壓升高引起房室不同步產生的其他血流動力學變化、神經體液反射均參與其中起搏器綜合征產生不只限于VVI方式，任何起搏方式下若心房和心室收縮分離時都有可能產生PMSImportanceofmaintainedatrio-ventricularsynchronyinpatientswithpacemakers.Eur.HeartJ.15(10):1431–40診斷觀察癥狀和體征與心室起搏的關系是關鍵室房傳導是診斷的重要參考依據當恢復竇律或有正常房室順序時癥狀減輕或消失即可診斷PMS預防和治療選擇適當的起搏器類型并合理程控任何情況下均要考慮心房感知和起搏功能，除非房顫，否則盡量不選用VVI方式一旦診斷PMS，首選改用雙腔起搏器無雙腔起搏器條件程控起搏器，減慢VVI起搏頻率，加用頻率滯后，鼓勵更多竇性心律使用提高竇性心律藥物加用藥物阻斷房室傳導少數病人若不一定需要起搏器，可先將起搏器取出指南的推薦竇房結疾病：雙腔起搏降低PMS發生率（單腔起搏中PMS發生率超過25%）AVB：雙腔起搏較單腔可顯著獲益，降低PMS發生率（單腔起搏中PMS發生率超過25%），提高運動耐量2個月后隨訪2個月后隨訪本例特點VVI術后即起病客觀檢查及臨床表現均提示心功能不全使用多種改善心功能治療方法無效心電圖發現室房