由簡而繁，我們一起來辨識川崎病蘇州大學從屬第三醫院兒科學教研室王永清5年級臨床專業實習醫師小講課課件我們一起來認識川崎病1/66主要內容1、川崎病發覺及研究概況2、川崎病經典臨床表現3、川崎病不經典臨床表現4、川崎病診治：主要靠經驗？

還是靠檢驗？我們一起來認識川崎病2/66

川崎病發覺及研究概況1第一部分我們一起來認識川崎病3/66日本TomisakuKawasaki(川崎富作醫生)于1960年觀察到首例，1967年以日文首先報道，1974年用英文首次匯報了50個病例KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)1979年、1982年及1985年日本曾有三次大流行，每次連續6月我們一起來認識川崎病4/66日本歷年川崎病發病數MakinoN,etal.JEpidemiol,;25(3):239-45我們一起來認識川崎病5/66日本歷年川崎病發病數MakinoN,etal.JEpidemiol,;25(3):239-45我們一起來認識川崎病6/66

川崎病（KawasakiDisease,KD）病因不完全清楚以急性發燒、皮膚粘膜改變和淋巴結腫大等為臨床表現自限性急性全身性血管炎綜合征最常見于5歲以下主要影響中、小動脈我們一起來認識川崎病7/662023/4/19川崎病8亞洲人種發病率較白種人高~20倍我們一起來認識川崎病8/66流行病學近幾十年來各國家地域發病率呈逐年增加趨勢；日本及加拿大地域男女百分比1.62:1，美國約1.5~1.7:1[1]好發于秋末及冬季；高峰年紀：6-11月；最小發病8日齡新生兒[3]同代親屬發病率1.4%，家族史陽性率0.7%，復發率3.5%

[2][1]NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33[2]RosieScuccimarri,PediatrClinNAm59()425–445[3]NakagawaN,pediatrCardiol,;30:527-9我們一起來認識川崎病9/66本病病因還未完全明確。含有區域性、季節性、自限性、嬰幼兒高發特點當前認為感染、基因易感性與本病發生親密相關免疫系統高度活化造成血管炎損害已得到公認病因學KD病原及環境相關原因：未證實【1】BurgnerD.InterJInfectDis，;9:185-94我們一起來認識川崎病10/66

川崎病經典臨床表現2第二部分我們一起來認識川崎病11/66川崎病臨床表現我們一起來認識川崎病12/66

發燒：

KD最基本癥狀

多>39.0℃

>5天，即使給予抗生素和/或退熱藥若無特異治療，發燒中位天數11d~3w

患兒較平時任一發燒均易激惹看上去“不好”（unwell）

可有熱退后1-2天再發燒，或3次發燒當前僅一則報道不發燒

北京KD流調僅0.3%KD患兒無發燒我們一起來認識川崎病13/66急性期--結膜炎/充血：

非滲出性，主要為球結膜

受累，非瞼結膜

發燒24-48h內89-100%出現

無水腫及分泌物1-2周消退

自限性RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59()425–445我們一起來認識川崎病14/66急性期口咽部：*紅斑、龜裂、裂痕、口唇出血*口咽部非滲出性彌漫性紅斑*草莓舌*發燒24-48h出現*9-12天消退*口唇黏膜及皮膚交界處皸裂RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59()425–445我們一起來認識川崎病15/66急性期：掌趾紅斑，硬腫，皮疹，非滲出性。手腫脹不愿握物、腳腫脹不愿負重足部紅腫，可伴疼痛RosieScuccimarri.PediatrClinNAm59()425–445NasirA,PaediatrChildHealth,;17:201-4我們一起來認識川崎病16/66急性期--頸部淋巴結：腫大，直徑>1.5cm，質硬，無波動感常為單側局限于頸前三角區YoskovitchA.IntJPediatrOtorhinolaryngol;52(2):126GrecoA,etal.AutoimmunRev,;14(8):703-9我們一起來認識川崎病17/66是KD臨床主癥中最少見者，50%~75%；與年紀顯著相關-臺灣長庚醫院資料：學齡兒KD10/1002例（1983-）頸部LN腫100%，90%表現為單側

頸部腫塊類似急性化膿性感染（反抗生素無反應），70%合并CAL【4】-

日本兒科學會心臟及心外協會：≥4歲多發性頸部淋巴結腫是KD特征性表現【5】

最常見于前組頸部淋巴結;較少見于后組頸部淋巴結及腋下區域可同時多處淋巴結腫大，類似淋巴增殖性疾病[3]有報道沿腹主動脈多個腫大，治療1周后恢復正常大小【1】亦有報道縱膈淋巴結腫，6周后消失【2】非化膿性、無顯著觸痛偶見頜下彌漫性腫脹，誤診為腮腺炎KD：頸部淋巴結腫大1KashefS,IranJPedatr;;20:476-8；2BoschMarcetJ,ActaPaediatr,1998;87:1200-2；3FalciniF,AnnRheumDis,;62:688-9；4FanPC,etal.JPaediatrChildHealth,;39(1):55-7；5SajiT,etal.PediatrIntern,;56:135-158我們一起來認識川崎病18/66

FreemanAF,AmFamPhysician,;74:1141-8KD急性期：皮疹

全身分布、軀干部為主

可見于99%病例

多形性

連續5-7天我們一起來認識川崎病19/66EBV-IMKD咽扁炎能夠這么嗎？我們一起來認識川崎病20/66麻疹我們一起來認識川崎病21/66水痘我們一起來認識川崎病22/66猩紅熱我們一起來認識川崎病23/66手足口病我們一起來認識川崎病24/66stevensjohnson我們一起來認識川崎病25/66TEN我們一起來認識川崎病26/66亞急性期或恢復期指端膜狀及襪套樣脫皮。

(KD特異性癥狀）我們一起來認識川崎病27/66NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33經典KD(美國心臟協會診療標準)：發燒（>39.0℃）連續最少5天*最少出現以下4個主要特征：

多形性紅斑雙側球結膜充血（無滲出物）口唇及口腔改變

紅斑、口唇皸裂、草莓舌，或口腔及咽部粘膜彌漫性充血

頸部淋巴結腫：直徑＞1.5cm，通常單側肢體末梢改變

急性期：手掌、足底紅斑；手足、水腫亞急性期：病程第2、3周環指/趾端脫皮除外其它類似表現疾病不經典KD：發燒≥5天以及上述2或3項標準。我們一起來認識川崎病28/66若發燒最少5天，診療項目＜4項，但合并冠脈異常（2DE，或血管造影），可診療為KD若發燒最少5天，診療項目≥4項，在病程第4天即可診療若發燒最少5天，診療項目≥4項，有經驗診治過多例KD者在病程第3天即可診療該標準可防止過分診療，但可造成漏診NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我們一起來認識川崎病29/66YanagiharaR,AmJDisChild,1980;134(6):605-14

川崎病判別診療我們一起來認識川崎病30/66FIDSSA：兒童上呼吸道感染管理指南肺炎鏈球菌是急性中耳炎和鼻竇炎最常見致病菌，能夠modifiedCentorscore評分判定是否有肺炎鏈球菌感染評分體溫＞38℃1沒有咳嗽1頸前淋巴結腫大及壓痛1扁桃體有膿性滲出1年紀3-14歲1年紀15-44歲0年紀＞44歲-1經年紀調整后Centor評分，＞3-4分考慮有可能是鏈球菌感染我們一起來認識川崎病31/66IM診療1、發燒、咽扁炎、肝脾及淋巴結

腫大2、外周血異型淋巴細胞＞10%，

或總數＞1.0×109/L3、嗜異凝集抗體抗體陽性

或EBV-VCA-IgM陽性我們一起來認識川崎病32/66川崎病不經典表現3第三部分我們一起來認識川崎病33/66猩紅熱樣皮疹軀干部多形性紅斑手掌多形性紅斑麻疹樣皮疹，唇干裂KD皮膚表現！BayersS,etal.JAmAcadDermatol,;501.e2我們一起來認識川崎病34/664月齡男孩1歲男孩，恢復期MalekzadehI,etal.IranJPediatr,;25(6):e3309我們一起來認識川崎病35/66會陰部脫皮、腹部猩紅熱樣皮疹肛周皮炎。KD急性期肛周脫皮發生率80-90%我們一起來認識川崎病36/66在卡介苗接種處，可出現紅斑、硬結及潰瘍；有紅、腫、熱，但不痛。在PPD皮試處亦可見類似反應，此為KD特異性癥狀，尤其在東亞人3年內接種BCGKD患兒，43%（121/281例）在接種處有皮膚反應--HsuYH,etal.PediatrInfectDisJ,1987;76(6):576-7日本兒科學會心臟及心外協會：＜1歲BCG接種處發紅、硬結是KD特征性表現

--SajiT,etal.PediatrIntern,;56:135-158我們一起來認識川崎病37/66WeinsteinM,CMAJ,;174:459-60已接種BCG者，在PPD試驗處皮膚反應我們一起來認識川崎病38/66KakisakaY,TohokuJExpMed,;228:351-3HHV6感染皮膚反應我們一起來認識川崎病39/66KD急性期KD急性期我們一起來認識川崎病40/66WeinsteinM,CMAJ,;174:459-60KD亞急性期我們一起來認識川崎病41/66KD其它指甲改變甲床剝離甲脫落（在甲周脫皮后）急性期甲床下皮膚剝離（與脫皮無關）NailsheddingPincernail變形（指甲沿縱軸卷曲）BayersS,etal.JAmAcadDermatol,;501.e2“博氏線”（Beau’slines）：一條橫貫指甲較深且伴凹槽橫線，無痛。我們一起來認識川崎病42/66不經典KD，以不常見癥狀為突出表現如

驚厥

血性腹瀉

抗壓性（compressive）頸淋巴結病變

腎病綜合征

低鈉血癥

腸套疊

一過性Plt↓

等…BajolleF,LauxD.Kawasakidisease:whatyouneedtoknow.ArchPediatr,;19(11):1264-8HuangYC,etal.JFormosMedAssoc,1997;96(6):451-6我們臨床經驗：有以單純前囟隆起、口唇櫻紅、右上腹痛起病者＜6月齡KD

更易于表現為不完全KD

更易合并CALBCG疤痕處發紅--NovaisC,etal.BMJCaseRep,;doi:10.1136/bcr--213875我們一起來認識川崎病43/66

KD其它表現

心臟及血管系統

充血性心衰

心肌炎（＜50%，多輕）

心包炎（30%）瓣膜返流冠脈異常中等大小管徑非冠脈動脈瘤雷諾氏現象末梢壞疽NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我們一起來認識川崎病44/66肌肉骨骼系統關節炎、關節痛（多為大關節）胃腸道

腹瀉、腹痛、嘔吐肝功效受損（10-20%）膽囊積液（10%）NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我們一起來認識川崎病45/66中樞神經系統

尤其易激惹無菌性腦膜炎感音神經性聽力喪失泌尿系統

尿道炎尿道口炎蛋白尿其它

紅斑，包含BCG接種處前葡萄膜炎（輕度）腹股溝處脫屑性皮疹

重復脫皮（發生率11%）NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我們一起來認識川崎病46/66

川崎病診治：主要靠經驗/檢驗？4第四部分我們一起來認識川崎病47/66KD診療困難之處KD診療尚無“金標準”基于臨床觀察診療并不完全、也不總是可靠因為本病在病程不一樣時期表現不一樣沒有冠脈改變不能排除KD有冠脈改變不能確證KD以下疾病可引發冠狀動脈擴張及動脈瘤

動脈粥樣硬化EBV感染

經典結節性多動脈炎先天性冠狀動靜脈瘺

川崎病鐮形細胞病感染性閉塞性毛支（暫時性）

LEOPARD綜合征

Noonan綜合征地中海斑點熱牛奶過敏DiCaraG,JMedCaseRep,;6:299SajiT,etal.PediatrIntern,;56:135-158我們一起來認識川崎病48/66NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33

KD是排他性疾病！需除外類似表現其它疾病

病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)

猩紅熱

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征

中毒休克綜合征

細菌性淋巴結炎

藥物過敏反應

Stevens-Jonhson綜合征

幼年性類風濕性關節炎

鉤端螺旋體病

汞過敏反應(紅皮水腫性多神經病)我們一起來認識川崎病49/66以下3方面生物標識物有利于KD更早、更有效診療和治療1、炎癥反應方面：ESR≥40mm/h；

白細胞≥16×109/L2、蛋白質組學方面：NT-proBNPiNOS(單核細胞、嗜中性粒細胞)3、基因學方面：6個HLAⅠ類基因與KD相關

（MICA等位基因A4、A5.1）ParthasarathyP,etal.ClinBiochem,;48:1188-94我們一起來認識川崎病50/66ParthasarathyP,etal.ClinBiochem,;48:1188-94生物標識物幫助診治KD我們一起來認識川崎病51/66WBC↑伴N↑及不成熟形態病程1周后血小板↑，部分嬰幼兒↓及DICESR↑無菌性膿尿CRP↑血轉氨酶↑貧血血γ-GT↑血脂異常CSF中淋巴細胞↑低白蛋白血癥滑膜液中WBC↑低鈉血癥KD急性期試驗室檢驗NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我們一起來認識川崎病52/66KD血小板降低并不常見，但降低常增加冠脈瘤及心梗風險[1]KD患兒病程1周內血小板計數普通正常范圍病程1周后血小板升高，常高于450×109/L在激素敏感型及無反應型間，血小板平均體積及分布容積有顯著差異1NofechMY,PediatrHematolOncol,;20:597-601我們一起來認識川崎病53/66CRP＞35，ESR＞60mm/1h，60%為KDplt

＞500×109/L常見，連續升高約2~3w，對急性期診療無助能夠出現plt降低，但不能僅此除外診療，相反與IVIG初治無反應相關血鈉＜135，與CAL相關（陽性預測值不高）近50%患兒肝功效輕度異常，對預測CAL有中等價值血脂異常（LDL↑、HDL↓）常見KD急性期慣用試驗室檢驗評價我們一起來認識川崎病54/66N-前BNP、可溶性sST2在KD急性期較恢復期顯著升高γGT、ALT：代表氧應激，在急性期較普通發燒患兒顯著升高cTnI：急性期病人30%有升高，恢復期病人40%有升高，2年內恢復正常N-前BNP、可溶性sST2與心臟舒張功效呈負相關N-前BNP值與冠脈內徑值呈正相關N-前BNP較hs-CRP更有利于診療KDKD：心血管損傷標志物我們一起來認識川崎病55/66LinKH,etal.BMJOpen,;5:e006703血BNP、NT-proBNP不一樣切割值對診療提醒作用我們一起來認識川崎病56/66KD診療流程NewburgerJW,Pediatrics,;114:1708-33我們一起來認識川崎病57/66CRP>30mg/LESR>40mm/h發病7d后血小板>450x109/L此為川崎病經典試驗室特征

WBC>15x109/L，以成熟及未成熟粒細