急性腦卒中的介入治療鄭州市第一人民醫(yī)院

馬旭東腦卒中的目前概況?

超過腫瘤和心血管，成為中國人健康第一殺手。?

急性缺血性卒中（AIS）約占所有卒中的80%。?

發(fā)病4.5h內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的首選方法。?

靜脈-動脈橋接治療或直接介入治療是新理念單純靜脈溶栓的局限性?

時間的延遲：?4.5小時對于城市生活圈的患者不容易實現(xiàn)，農(nóng)村更難。?患者或家人意識淡漠造成就診時間延遲。?院內(nèi)流轉(zhuǎn)速度，沒有卒中中心綠色通道的醫(yī)院會造成再次延遲。?

大血管閉塞：頸內(nèi)、大腦中、基底動脈往往令靜脈溶栓束手無策，大腦中動脈M1段溶通率約為30％，頸內(nèi)動脈溶通率僅為6％。?

存在禁忌癥的情況。介入治療的補充手段?動脈溶栓?機械取栓?血管成形AIS介入治療的適應(yīng)癥?

年齡18歲以上。?

CT排除顱內(nèi)出血。?

影像學(xué)檢查證實為大血管閉塞。?

動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞24h內(nèi)。?

機械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)。AIS介入治療禁忌癥（參考靜脈溶栓）?

活動性出血或已知有出血傾向者。?

CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。?

血小板計數(shù)低于100×109/L。?

嚴重心、肝、腎功能不全或血糖難以控制。?

近2周內(nèi)進行過大型外科手術(shù)。?

近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。?

藥物無法控制的嚴重高血壓。?

預(yù)期差。患者的篩選?

發(fā)病3小時內(nèi)NIHSS評分≥9分，或發(fā)病6小時內(nèi)NIHSS評分≥7分，高度提示大血管閉塞。?

實施介入治療前，推薦盡量使用無創(chuàng)影像檢查（CTA、MRA）明確有無大血管病變。但在不明顯延長時間的前提下。?

不推薦影像學(xué)提示大面積腦梗死的患者，梗死體積≥70ml，或梗死區(qū)域＞1/3大腦中動脈供血區(qū)。此條主要從功能預(yù)后考慮。?

單純高齡的大血管閉塞的患者可以選擇介入治療。病例一?

患者馬××，男，67歲?

主訴：意識不清1小時余?

病史：1小時余前在室外活動時突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，隨即癱倒在地，并意識不清，呼之不應(yīng)，無發(fā)熱、嘔吐及肢體抽搐等，急診入院，頭部CT未見明顯異常，同時由我院卒中小組人員會診，急行頭MRI+MRA示左側(cè)腦室旁及左側(cè)半卵圓中心急性梗塞、左側(cè)大腦中動脈閉塞。病例一?

查體：神志淺昏迷，稍煩躁，鼾聲呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球向左側(cè)凝視，鼻唇溝對稱，伸舌不合作。左側(cè)肢體刺激定位，右側(cè)肢體刺激無運動，肌力檢查無法合作，四肢肌張力可，雙巴氏征陽性。MRA卒中小組評估?

CT：排除腦出血，未見腦組織低密度。?

MRI：DWI左側(cè)放射冠區(qū)高信號，提示新發(fā)梗塞，T2和Flair在此區(qū)域未顯示高信號，提示處于超早期。?

MRA：左側(cè)大腦中動脈閉塞。?

患者癥狀的定位、定性特點和影像學(xué)吻合。?

經(jīng)過評估需要靜脈溶栓。?

同時準備急診腦血管造影，必要時機械取栓術(shù)。病例一

臨床思考?對于大動脈急性閉塞，單純靜脈溶栓難以奏效，可果斷橋接血管內(nèi)治療。?靜脈溶栓和介入治療應(yīng)同時進行準備，需要一個完備的團隊及良好協(xié)作。?此病人的責(zé)任血管機械取栓后未見到原位狹窄，考慮病因為栓子脫落急性栓塞。病例二?

患者李××，男，61歲?

主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時?

病史：

無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無力，約3分鐘后自行完全緩解，伴頭痛頭暈、言語不清及惡心。?

既往:有高血壓病史多年。?

入院查體：神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，肌張力正常，左側(cè)巴氏征可疑陽性。病例二?輔助檢查：頭顱CT：未見明顯異常。?入院診斷：TIA?處理措施：NIHSS評分0-1分給予雙抗血小板治療。院前急CT病例二?病情變化：入院4小時患者意識呈嗜睡，左側(cè)肌力5-級，呈持續(xù)性，不能自行恢復(fù)。?處理措施：復(fù)查頭顱MRI及CTA。?MRI提示腦梗死超早期，CTA提示右側(cè)大腦中動脈重度狹窄。?由于患者已經(jīng)服用抗血小板藥物及低分子肝素鈣，無法進行靜脈溶栓。?與家屬溝通，急診腦血管造影。病情展復(fù)CTA治機械取栓支架置入一月后復(fù)病例二

臨床思考?

CTA的假象，CTA上表現(xiàn)為中動脈重度狹窄，但其實是閉塞，DSA證實M2以遠的血管為大腦前動脈通過腦膜支吻合代償，為逆向血流。?

為何大腦中動脈急性閉塞，而患者癥狀偏輕，僅僅表現(xiàn)為輕癱和嗜睡，考慮原因為側(cè)支循環(huán)代償。?

給予機械開通并支架成形后患者癥狀能夠好轉(zhuǎn)，回顧分析考慮此次急性梗塞的原因是代償不足，由于是急診無法做PWI。?

如果此支架為側(cè)支循環(huán)的建立贏得了更多的時間，那么假設(shè)將來的某一時期，支架內(nèi)再次狹窄甚至閉塞，可能再次手術(shù)處理的必要性就值得商榷，因為，空間換取了時間。病例三?患者李××，女，63歲。?主訴：發(fā)現(xiàn)意識不清1小時余?病史：1小時余前家屬呼喚患者起床，發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，伴口吐白沫，癥狀持續(xù)存在不緩解。?既往：20多年前有急性心梗病史；糖尿病病史4年；擴張型心肌病病史4年。病例三?

查體：122/60mmHg，淺昏迷，心律絕對不齊，右側(cè)瞳孔1.5mm，左側(cè)瞳孔3.5mm，對光反射遲鈍。肌力無法檢查，雙側(cè)巴氏征陽性。?

輔助檢查：頭顱CT：腔隙性腦梗塞。頭顱MRI：1.右側(cè)小腦半球及蚓部急性腦梗塞；2.胼胝體、橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗塞。院前急DADFLAT院前MRI處理措施?診斷為急性小腦梗塞，責(zé)任血管為基底動脈?入NCU，完善急診常規(guī)抽血化驗。?給予rtPA靜脈溶栓，并同時溝通介入治療。?靜脈溶栓歷時1小時，患者癥狀改善不明顯。此時已經(jīng)介入手術(shù)上臺。?支架取栓，從股動脈穿刺到血流開通，歷時35分鐘。?病人術(shù)后當(dāng)晚神志轉(zhuǎn)為清醒。治機械后第三天復(fù)MRI病例三

臨床思考?

在條件允許的情況下，院前急診行MRI+MRA檢查為后續(xù)的靜脈溶栓和血管內(nèi)治療提供了方向和風(fēng)險評估。?

后循環(huán)閉塞一旦發(fā)生危險程度極高，根據(jù)最新的急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南，介入機械取栓可在24小時內(nèi)進行，因此在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，需要更加積極采取橋接血管內(nèi)治療。病例四?患者張××，女，28歲。?主訴：四肢無力9小時，加重6小時?病史：9小時前患者睡醒后出現(xiàn)四肢無力，尚能行走，行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，6小時患者出現(xiàn)失語，肢體無力加重，急至港區(qū)醫(yī)院治療，急查頭顱CT未見明顯異常。患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，意識逐漸加深，急轉(zhuǎn)我院。病例四?查體：神志昏睡，強刺激能夠睜眼，運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。四肢肌張力減低，右上肢肢體肌力1級，右下肢肌力2級，左側(cè)肢體肌力4級，雙下肢病理征陽性。治機械取病例五?患者××，女，19歲。?主訴：言語不能、右側(cè)肢體無力3小時余。?病史：患者3小時前被發(fā)現(xiàn)言語不能，伴右側(cè)肢體無力，右手握持不牢，右下肢行走困難，無惡心、嘔吐、發(fā)熱，無肢體抽搐、意識障礙，無大小便障礙。追問病史2天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行面部及雙側(cè)大腿抽脂整形手術(shù)。病例五?查體：雙側(cè)大腿及面部繃帶包扎，鼻根部雙側(cè)下眼瞼處淤青。神志清，精神差，運動性失語，雙眼無眼震，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，咽反射靈敏，飲水無嗆咳，右下肢肌力3+級，右上肢肌張力4級，右側(cè)肢體腱反射（+），右側(cè)巴氏征陽性。深淺感覺查不配合。治治圍手術(shù)期管理?

藥物準備?溶栓藥物：動脈溶栓推薦采用rt-PA，用量為靜脈溶栓計算量的1/3，從微導(dǎo)管緩慢注射，速度通常為1mg/min。?抗血小板藥物：機械取栓術(shù)后常規(guī)口服抗血小板藥物，急診支架置入手術(shù)，從術(shù)中到術(shù)后24小時應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(如替羅非班)。然后口服雙抗負荷量（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）至少1個月，無禁忌癥情況下推薦6個月。?