杭燕南老病人術后急性精神障礙第1頁/共28頁

術后急性精神混亂狀態（postoperativeacuteconfusionalstate）術后譫妄（postoperativedelirium）術后認知障礙（postoperativecognitivedysfunction）術后急性腦衰竭（postoperativeacutebrainfailure）術后器質性腦綜合征（postoperativeorganicbrainsyndrome）術后毒性精神病（postoperativetoxicpsychosis）等術后精神障礙（postoperativementalstatechanges）是指在術后數天內發生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、感知、精神運動行為等方面的紊亂。一、術后急性精神障礙定義第2頁/共28頁手術類型精神障礙發生率（％）主動脈瘤手術

~46心內直視手術7－77肝肺移植手術

~50骨科大手術13－41上腹部手術7－17另報道，術后認知功能障礙發生率：小兒停循環心臟手術25－45％中年人非心臟手術19％二、發病率第3頁/共28頁手術類型例數精神障礙發生率（％）普外組2213415.38骨科組17211.76泌尿組1417.14普胸組58813.79體外組702332.86合計3806817.89

仁濟醫院ICU1999年11月至2002年3月期間年齡≥65歲術后老年病人380例，不包括神經外科、肝硬化門脈高壓手術及老年性癡呆病人。

第4頁/共28頁相關因素卡方值P值年齡0.24560.6202性別0.83150.3618普外手術0.57950.4465骨科手術0.22260.6371泌尿手術0.39680.5288普胸手術0.07830.7796體外心臟手術17.42540.0001＊合并高血壓4.96440.0259＊合并糖尿病6.71090.0096＊圍術期低血壓或低氧35.39160.0001＊術后高血糖0.21540.6426多因素分析第5頁/共28頁三、發病因素

1.高齡

AGE≥65歲老年病人術后精神障礙發生率是年輕病人的2-10倍。

Seymour等研究顯示，AGE≥75歲的術后老年病人精神障礙的發生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。

第6頁/共28頁2.高血壓與糖尿病

研究顯示，術前合并糖尿病和/或高血壓的老年病人術后現精神障礙發生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易并發心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害。第7頁/共28頁3.心腦血管疾病

研究顯示，有心梗和腦中風史的老年病人術后精神障礙發生率顯著增加。腦血管病變者術后精神障礙發生率增高可能與腦血管的自動調節功能受損以及容易引起腦梗塞有關；頸動脈狹窄往往與腦、冠狀動脈病變共存，當血壓下降時易造成腦血供的降低。第8頁/共28頁4.長期酗酒或服用某些藥物

研究證明，長期酗酒或服用某些藥物，尤其是苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病人術后精神障礙的發生率。

第9頁/共28頁5.手術和麻醉

體外循環手術尤其是冠脈搭橋，術后精神障礙的發生率非常高，與體外轉流時間，低溫、非波動性血流擾亂血流－代謝匹配，復溫速率，以及腦部氣栓有關。骨科大手術術后精神障礙發生率也相當高，可能與脂肪栓塞有關。麻醉用藥可對中樞神經系統產生影響，術前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術后精神障礙的發生有關，而一些研究顯示，術后精神障礙與麻醉方式無關，而主要在于術中的管理。第10頁/共28頁6.圍術期生理變化

術中因素：低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環等。

術后因素：術后持續低氧血癥、低血壓、感染、電解質紊亂和酸堿平衡失調、以及營養不良等。第11頁/共28頁7.精神因素和環境

過度緊張和焦慮可促使術后精神障礙的發生；不良的術后環境可影響病人的睡眠質量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilson報道，術后精神障礙發生率ICU病房比普通病房2-6倍。第12頁/共28頁8.基因

載脂蛋白E（ApoE）在脂質代謝、膽固醇平衡方面發揮重要作用，參與神經系統的生長與修復，且與海馬突觸可塑性和乙酰膽堿轉移酶活性有密切關系。研究顯示ApoE基因與體外循環術后認知功能障礙有關。另外，膽囊收縮素（CCK）基因突變與術后精神狀態的改變也有關系。第13頁/共28頁四、發病機理

不清楚，與中樞神經系統、內分泌和免疫系統紊亂有關。目前認為，術后精神障礙是在老年病人中樞神經系統退化的基礎上，由多種因素造成中樞神經遞質系統紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。第14頁/共28頁“正常”老年中樞神經系統改變

形態學方面

腦的重量和神經元數目而降低，樹突復雜性喪失，突觸數目減少，而星狀細胞和小膠質細胞增生。生理學方面

腦血流絕對值下降大約10－20%，但腦血流量和腦氧代謝率仍然同年齡相適應，血管自動調節能力仍然存在，對CO2和低氧血癥的反應可能正常。生化方面

許多神經遞質系統隨年齡而改變，如DA、5－HT、Ach、GABA等。認知功能方面

主要表現為反應時間和認知過程減慢，動態性評估、適應能力、對新環境因素的反應減退，以及短期記憶損害。第15頁/共28頁2.腦損傷

神經元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100?蛋白分別與神經元和神經膠質細胞損害有關，一些研究顯示，體外循環術后血漿中NSE和S-100?蛋白濃度升高，且與術后精神障礙發生密切相關。但沒有報道證實存在神經元或神經膠質細胞形態學方面的改變。第16頁/共28頁3.中樞神經遞質系統異常

5－HT和NE在學習、睡眠、以及喚醒調節等方面發揮重要作用，中樞5－HT水平的下降與精神障礙有關。

谷氨酸（Glu）和GABA分別是腦內重要的興奮性和抑制性遞質，其水平和受體的異常。

Ach參與注意、記憶和睡眠過程，許多藥物如抗膽堿藥，可造成中樞Ach水平的下降。第17頁/共28頁4.下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和免疫系統異常

應激和創傷可導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢進和免疫系統的激活，引起循環中糖皮質激素濃度增高和神經系統中炎性細胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TNF）的釋放，造成中樞Ach、5－HT和NE等遞質系統的紊亂；另外，低T3綜合征以及血腦屏障損害也可造成神經遞質系統的紊亂。

第18頁/共28頁五、臨床表現

術后精神障礙通常發生在手術后4天之內，夜間容易發作。主要表現在意識、認知及精神運動異常等方面。病人意識障礙，思維進行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現錯覺和幻覺。

根據臨床表現，術后精神障礙可分為：

1.躁狂型表現為交感神經過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運動極度增強；

2.抑郁型表現為對刺激的反應下降和退怯行為；

3.混合型在躁狂和抑郁狀態間擺動。

第19頁/共28頁六、診斷

1.臨床表現和精神量表測試

急性躁狂型術后精神障礙很容易被識別，而抑郁型常被誤認為成癡呆或抑郁，特別是當與癡呆共存時更難以診斷。精神量表測試對精神狀態的診斷非常有幫助，精神紊亂評估方法（ConfusionAssessmentMethod，CAM）是基于DSM-Ⅲ-R標準，廣泛用于術后精神障礙的研究；另外還有一些適用于ICU病人的精神量表，如ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）及ICU譫妄篩選檢查表（TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）等。第20頁/共28頁2.

CT和EEG檢查（1）CT檢查很重要，鑒別術后腦出血或梗死等器質性腦部并發癥。（2）EEG對術后精神障礙的診斷有重要價值。腦電波節律普遍減慢，尤其是α節律，減慢程度與認知損害的嚴重性相關；還可出現σ和θ波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要動態EEG來觀察。第21頁/共28頁3.實驗室檢查

血漿尿素，葡萄糖和電解質濃度，肝功能，動脈血氣分析，血細胞計數，尿、血和痰液細菌培養，心電圖和胸片，以便排除重要臟器功能損害引起的精神異常。

第22頁/共28頁七、預防

1.充分的術前準備（包括心理安慰）。

2.選擇適宜的手術方式和麻醉用藥。

3.維持術中適宜的麻醉深度、保持循環穩定和充足的氧供。

4.術后嚴密監測、有效鎮痛及預防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素、防治術后感染或其他并發癥。

第23頁/共28頁八、治療1.一般性治療

包括吸氧、保持循環穩定、糾正酸堿平衡失常和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸。2.藥物治療主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3.心理治療

主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。

第24頁/共28頁

綜上所述，老年病人術后急性精神障礙發病率高，發病因素和機理復雜，對老年病人造成的危害非常大，且很容易被醫務人員所忽視，因此，必須對其可能的危險因素和臨床特點有足夠的認識。目前我國許多城市已進入老年社會，老年手術病人數量還在增多。我們要進一步提高麻醉質量和圍術期呼吸、循環的管理水平，對圍手術期老年病人應該仔細觀察和精心治療，重視和糾正老年病人術前各種病理狀態，進行合理用藥和圍術期管理，盡量消除促使術后精神障礙發生的各種因素，預防、及時診斷和治療術后精神障礙，以期促進老年病人術后康復，減少術后并發癥和死亡率，降低醫療費用，提高老年病人生活質量。第25頁/共28頁參考文獻

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