術前術后病人的問診第1頁/共22頁術前、術后病人的問診謝偉趙新爽朱冰倩第2頁/共22頁姓名：呂景茂年齡：57性別：男文化程度：初中入院時間：2010年10月8日籍貫：陜西省職業：農民病人基本信息：第3頁/共22頁主訴：上腹部脹痛半年，加重伴納差、惡心、嘔吐1月。第4頁/共22頁病人健康史：

病人年齡57歲，有高血壓。目前無藥物過敏史.無家族遺傳病史。第5頁/共22頁身體狀況全面體格檢查：生命體征：體溫37.3℃，呼吸20次/分，脈搏70次/分，血壓146/93mmHg心肺聽診陽性,上腹部脹痛，食欲減退，消瘦乏力。第6頁/共22頁

身體狀況常規生化檢查：血常規：紅細胞正常，白細胞有升高尿常規：尿色草黃透明，PH6.8，尿比重1.017，無異常細胞等物質糞常規：黑便體液PH7.38，電解質：CNa?135mmol/L,CK?4.8mmol/L,空腹血糖4.1mmol/L第7頁/共22頁

身體狀況各系統功能：心血管系統：脈搏正常，血壓略高，皮膚色暗，體溫略高，無浮腫，體表血管無異常。呼吸系統：呼吸頻率略弱，腹式呼吸弱，

無呼吸道感染。泌尿系統：排尿正常，尿色尿量正常，尿比重正常神經系統：無頭痛無眩暈等神經障礙血液系統：無牙齦出血，皮下紫癜，第8頁/共22頁入院查體：全身皮膚完整，黏膜未見黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。上腹部略隆起，未見胃腸型和蠕動波，腹肌軟，腹部有壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性、腸鳴音正常。胃鏡檢查顯示胃竇小塊粘膜印戒細胞癌化第9頁/共22頁病人耐受能力：全身情況良好，無重要臟器功能障礙，意識清晰，聲音無沙啞，耐受良好。心理和社會支持狀況：睡眠狀態良好，無失眠，語言正常有耐心，有兒子照顧，經濟適當，無心理顧慮。第10頁/共22頁主訴：上腹脹痛半年，加重伴納差，惡心嘔吐一月。診斷：胃竇癌并幽門梗阻，

胃竇小塊粘膜印戒細胞癌。手術治療：全身下行根治性遠端胃切除術。第11頁/共22頁護理診斷與措施:焦慮和恐懼：擔心預后和住院費用。

應當心理安慰，想辦法幫助緩解焦

慮恐懼情緒。知識缺乏：缺乏與手術麻醉相關的知識

應當進行入院指導，宣教，使病人充分了解疾病與環境。第12頁/共22頁營養失調：低于集體需要量，因胃部疾病，影響攝入不足，丟失過多。術前應調整好營養攝入，合理膳食，保證機體良好功能。體液不足：與疾病嘔吐體液過多，液體量攝入不足有關。術前應當補充體液，保證體液平衡。第13頁/共22頁睡眠形態紊亂：與疾病導致的機體不適，環境改變和擔憂有關。

術前應當給病人創造良好睡眠環境，輔助一些措施，幫助病人睡眠。有感染的危險：與機體免疫力下降，營養不良有關。

術前合理用藥，及適當預防措施，防止病人術后感染。第14頁/共22頁術前其他護理措施：胃遠端切除術，先作好血型和交叉配合試驗，備好一定數量的全血，血細胞或血漿。呼吸系統準備：術前兩周戒煙，防止呼吸道分泌物過多，影響呼吸道通暢。心血管系統：血壓要降到160/100mmHg以下，并保持穩定才可以手術。消化系統：胃腸道病人術前1~2天進食少渣食物，術前晚督促排便。第15頁/共22頁飲食和休息：術前準備期根據病人手術情況，加強飲食指導鼓勵多攝入營養豐富，易于消化的食物，并督促病人活動與休息相結合，減少體力明顯消耗。術前適應性練習：教會其床上排便排尿，練習床上使用便盆。皮膚準備：督促病人剪指甲理發，沐浴更衣。重點做好手術區皮膚準備，剔除或剪去毛發清除皮膚污垢，備皮時注意給病人保暖。術晨護理：落實情況，排尿，給藥，交接。第16頁/共22頁手術后病人護理：⒈護理評估：手術類型：全身下行根治性遠端胃切除術；

麻醉類型：全麻；有補液。身體狀況：血壓正常，體溫正常，呼吸正常，

脈搏微弱；切口有敷料，無出血感染；

有導尿管引流，手術部位疼痛，肢體

活動良好。并發癥無，心理狀況良好，有家人陪伴

第17頁/共22頁⒉護理診斷：存在低效型呼吸型態，有鎮痛泵協助，病人臥床不適，營養失調，活動無耐力，無潛在并發癥。3.護理措施：(1)維持各項功能穩定，保證病人安全，安置病人體位，舒適體位。觀察各項生命體征，測量脈搏、呼吸、血壓、體溫，導尿管觀察引流液顏色和量。靜脈補液和藥物治療。(2)處理術后不適：切口疼痛，有鎮痛泵輔助。體位不適，經常更換體位。第18頁/共22頁（3）加強切口與引流的護理。保持各管道引流通暢，更換體位時，防止折疊擠壓脫落引流管。觀察手術切口，預防并發癥。（4）提供護理知識，促進術后康復營養與飲食，術后禁食1~3天，待腸道功能恢復、肛門排氣后，方可進食少量流質，逐日改善。禁食期間做好口腔護理。休息和活動，保證病房安靜，保證病人多休息，督促正確呼吸方式。第19頁/共22頁（5）心理護理進入病房巡視，耐心溝通交流，給與病人安慰和解釋。解決病人的不適，指導病人進行術后康復活動，相關知識的宣教。（6）