醫院質量安全管理

管理組

檢查標準檢查要素檢查方法

L平均住院日V12天。1.平均住院日412天?？谑强诜馲5資料查閱：

2保持適宜的床位使用率2床位使用率493%口是口否X5平均住院日每延長一天扣一個

<93%考核點；床位使用率每下降或

上升13和一個考核點。

重癥醫學床位數占醫院總重癥醫學床位數占醫院總床位的多以上。口是口否X2資料查閱：

床位的吩現低于標準每降1%口一個考核點

1.有專門部門、專人負責傳1.設置專門部門負責傳染病管理工作?？谑强诜?.資料查閱：

染病疫情監控、報告以及傳2專人負責傳染病疫情監控?？谑强诜癫殚営嘘P文件資料。

染病預防工作。3.專人負責傳染病報告?？谑强诜?實地訪視：

2對發現的法定傳染病患4.專人負責傳染病預防工作?！跏强诜駲z查各門診、兒科、急診預檢、

者、病原攜帶者、疑似患者5.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者：分診制度的落實情況。

的密切接觸者采取必要的⑴有采取必要的治療的相關資料口有口無

治療和控制措施。⑵有控制傳播的措施的相關資料口有口無

3.有傳染病預檢、分診制6.門診：

度，對傳染病患者、疑似傳⑴有傳染病預檢、分診制度口有口無

染病患者應當引導至相對⑵對傳染病患者、疑似傳染病患者在相對隔離的分診點進行初診口是口否

隔離的分診點進行初診。7.兒科：

⑴有傳染病預檢、分診制度口有口無

⑵對傳染病患者、疑似傳染病患者在相對隔離的分診點進行初診口是口否

8急診：

⑴有傳染病預檢、分診制度口有口無

⑵對傳染病患者、疑似傳染病患者在相對隔離的分診點進行初診口是口否

門診、住院診療信息登記完L門診傳染病登記信息完整?！跏强诜馲3資料查閱：

整，傳染病報告、診療和消2住院傳染病登記信息完整。口是口否義3查看登記信息。

檢查標準檢查要素檢查方法

毒隔離、醫療廢物處理規3.傳染病報告規范。□是口否

范。4.傳染病診療規范。口是口否

5.消毒隔離處理規范?！跏强诜?/p>

6.醫療廢物處理規范?！跏强诜?/p>

主管部門對傳染病管理定1.主管部門對傳染病管理定期督查：資料查閱：

期監督檢查、總結分析，持⑴有監督檢查口有口無⑴查看資料。

續改進傳染病管理，無傳染⑵有總結□有口無⑵查檢驗科的資料，追蹤是否

病漏報，無管理原因導致傳⑶有分析口有口無有傳染病漏報病例。

染病播散。⑷持續改進口是口否⑶查閱近1年醫院醫療糾紛處

2無傳染病漏報?？谑强诜馲5理記錄或財務科賠款信息資料

3.無傳染病播散事件?！跏强诜馲5或媒體的信息資料。

L有醫院應急工作領導小L有醫院應急工作領導小組?？谟锌跓o1.資料查閱：

組，負責醫院應急管理。2有醫院應急管理組織體系?？谟锌跓oX3查看應急管理相關資料。

2有醫院應指揮系統，院長3.院長是第一責任人?？谑强诜?抽查考核（提問）：

是醫院應急管理的第一責4有主管職能部門負責日常管理工作。口有口無隨機抽查相關人員進行訪談。

任人。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。口有口無★加權要素評價：

3有.主管職能部門負責日6.總值班有應急管理的要明素確1職0,責每。降5%扣一個考核點?？谟锌跓o

常應急管理工作。7.總值班有應急管理工作流程?？谟锌跓o

4主管職能部門負責日常&有應急隊伍，人員構成合理?？谟锌跓o

應急管理工作。9.有明確的應急隊伍職責。口有口無

5有.各部門、各科室負責人

在應急工作中的具體職責

與任務。

6醫院總值班有應急管理

的明確職責和流程。

7.有應急隊伍，人員構成合

理，職責明確。

1.有應急演練或應急實踐L有各類各級應急預案演練。口有口無X5資料查閱：

檢查標準檢查要素檢查方法

總結分析，對應急指揮系統2有演練或應急實踐總結?？谟锌跓o查看相關資料及證明材料。

的效能進行評價，持續改進3.有演練或應急實踐分析?？谟锌跓o

應急管理工作。4對應急指揮系統有效能評價。口是口否

2有新聞發言人制度，根據5.持續改進應急管理工作?！跏强诜?/p>

法律法規和有關部門授權6.有新聞發人制度?？谟锌跓o

履行信息發布。7.按規定履行信息發布。□是口否

編制醫院應急預案手冊，方應急預案手冊?！跤锌跓oX3資料查閱：

便員工隨時查閱。查看相關資料。

1.有停電的醫院總體預案1.應急供電范圍明確。□是口否1.資料查閱：

和主要部門應急預案。2每年至少進行一次應急供電的演練。口是口否義2查看相關資料。

2明確應急供電的范圍、實3.有具體措施保證手術室、IQ等主要場所應急用電?？谟锌跓oX32實地訪視：

施應急供電的演練，確保手4?配備充分的應急設施?？谑强诜瘳F場查看應急設施。

術室、ICU等主要場所應急5.各個病區、樓梯等都設置有應急LB&口有口無

用電。

3.配備充分的應急設施，如

各個病區都設置有應急用

照明燈。

1合理進行應急物資和設備L醫院應急物資儲備?？谟锌跓oX2資料查閱：

的儲備。2與供應商之間有應急設備緊急供應的協議?？谟锌跓oX2查看相關資料。

考核點數完成考核點數完成比例

85

依法執業

管理組

檢查標準檢查要素檢查方法

L依法登記取得《醫療機構L依法登記取得《醫療機構執業許可證》?？谑强诜褓Y料查閱：

執業許可證》并定期校驗。2定期對《醫療機構執業許可證》校驗?？谑强诜癫榭聪嚓P的證明材料。

醫院改變名稱、場所、法3.醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。口是口否

人、診療科目、床位，能及4?醫院實際提供服務的診療項目與《醫療機構執業許可證》核準的診療項目相符。

時完成變更登記?？谑强诜?/p>

2?醫院實際提供服務的診

療項目與《醫療機構執業許

可證》核準的診療項目相

符。

醫院內命名為“中心”或L醫院內命名為“中心"的部門有省級衛生行政部門審批文件?？谑强诜馲5資料查閱：

“研究所”等機構均有衛2醫院內命名為“研究所”的由相應級別的行政部門審批。口是口否查看衛生行政部門批文。發現1

生行政部門審批文件。個部門無審批文書扣1個點，扣

完為止。

1.無未經衛生行政部門審L無未經衛生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構?？谑强诜駥嵉卦L視：

批的“中心”或“研究2無對外出租科室口是口否現場查看。

所”等機構。3.無對外承包科室□是口否

2無對外出租承包科室及4無“院中院”口是口否

“院中院”。

1.根據《醫療機構執業許可1.根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動?？谑强诜?.實地訪視：

證》登記范圍開展診療活2無違法、違規的診療活動?？谑强诜瘳F場查看。

動。3.有監督管理的相關制度?？谟锌跓o2資料查閱：

2開展的診療活動符合國查看相關制度、資料。

家相關法律法規及規范要

求。

檢查標準檢查要素檢查方法

職能部門對診療活動進行對診療活動進行全程管理，有：資料查閱：

全程管理，發現問題，及時⑴檢查記錄口有口無查看職能部門的相關管理記

整改。⑵反饋口有口無錄。

⑶改進措施口有口無

1.有衛生技術人員執業資L有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定?？谟锌跓o1.資料查閱：

格審核與執業準入相關規2各級各類衛生技術人員均取得執業資格，并注冊地點在本院?？谑强诜瘼挪榭聪嚓P規定。

定。3.符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活⑵隨機抽查衛生技術人員執業

2.各級各類衛生技術人員動?？谑强诜褓Y格、注冊及執業情況。

均取得執業資格，注冊地點4?具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執2個案追蹤：

在本院，按照本人執業范圍業?！跏强诜耠S機調取排班表相歷（主要為

開展診療活動。醫囑等），追蹤衛生技術人員、

3.具有執業資格的研究生、研究生、進修人員執業情況。

進修人員經過醫院授權在

上級醫師（含護理、醫技）

指導下執業。

無衛生技術人員違規執業、L無違規執業。□是口否調查訪談：

超范圍執業及非衛生技術2無超范圍執業?！跏强诜耠S機抽查。

人員從事診療活動。3.無非衛生技術人員從事診療活動。口是口否

1.發布的醫療信息真實可L發布的醫療信息真實可靠。口是口否資料查閱：

靠。2發布的醫療廣告獲得批準?？谑强诜瘼挪榭茨甓刃ｒ炠Y料。

2■發布的醫療廣告獲得批⑴不得使用解放軍和武警部隊名義?？谑强诜瘼撇榭瘁t院已發布的醫療廣

準，符合法規要求。⑵無法律、行政法規規定禁止的其他情形?？谑强诜窀?。

⑶查看醫療廣告審批相關資

料。

L制定完整的醫院管理規1.有醫院管理規章制度。□有口無資料查閱：

章制度、崗位職責、診療規2有崗位職責。口有口無查看醫院制度、崗位職責及診

范。3.有診療規范。口有口無療規范。

2定期修訂，及時更新規4?規章制度定期修訂，及時更新?？谑强诜?/p>

檢查標準檢查要素檢查方法

章制度和崗位職責。5.崗位職責定期修訂，及時更新?？谑强诜?/p>

考核點數完成考核點數完成比例

36

人力資源管理

管理組

檢查標準檢查要素檢查方法

各級各類衛生技術人員配各級各類衛生技術人員配比合理。資料查閱：

比合理。⑴衛技人員:開放床位》1.15:L□是口否查看相關資料.

⑴衛技人員：開放床位》⑵衛技人員占全院總人數78以上?？谑强诜瘛锛訖嘁卦u價：

1.15:L⑶護理人員占衛技人員總人數5仍以上?？谑强诜褚?4),每降0.02扣一個考

⑵衛技人員占全院總人數⑷病房護士：病房實際開放床位》0.4:L□是口否X2核點。

7仍以上。

⑶護理人員占衛技人員總

人數5仞以上。

⑷病房護士：病房實際開放

床位》0.4:1

在院執業的衛生技術人員1.在院所有執業的衛生技術人員：資料查閱：

全部具備相應崗位的任職⑴具備相應崗位的任職資格；隨機抽查監衛生技術人員任

資格，執業注冊地點在本①格證口有口無X5職資格及執業注冊證書；

院。②注冊證口有口無X5

③稱證口有口無X5

⑵執業注冊地點在本院?？谑强诜馲5

無未經注冊開展執業或跨無未經注冊開展執業或跨專業、超范圍執業。是「,義3個案追蹤：

專業、超范圍執業。對執業情況隨機進行抽查追

蹤。

L有隱科兩級有人員緊急L有院級人員緊急替代方案?？谟锌跓o1.資料查閱：

替代程序與替代方案。2有院級人員緊急替代程序?？谟锌跓o緊急替代相關資料；

2有緊急替代人員的有效3.有院級緊急替代人員的有效聯絡方式?？谟锌跓o2調查訪談：

聯絡方式。4有科級人員緊急替代方案?？谟锌跓o抽查尸監員工進行訪談。

3.相關人員知曉相應的緊5.有科級人員緊急替代程序?！跤锌跓o

檢查標準檢查要素檢查方法

急替代程序和方案。6有科級緊急替代人員的有效聯絡方式?？谟锌跓o

7.相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。口是口否X3

1.職能部門為每位衛生專1.職能部門為每位衛生專業技術人員建立個人技術考評檔案?？谑强诜馲31.資料查閱：

業技術人員建立個人技術2檔案中存有個人的資質文件，包括如下資料復印件（查看醫院總體情況）：⑴查看技術考評檔案。

考評檔案，并存有個人的資⑴執業注冊證口有口無⑵查看衛生專業技術人員崗位

質文件（經審核的執業注冊⑵專業技術資格證書口有口無職責。

證、文憑、學位、教育和培⑶特殊崗位上崗證書口有口無2抽查考核：

訓等資料復印件）。⑷畢業證書和學位證書口有口無抽查2-監衛生專業技術人員

2衛生專業技術人員有明⑸學術論文、論著與學術會議口有口無對其技術能力進行考核。

確的崗位職責，并具備必須⑹外語培訓考試口有口無3.調查訪談：

的技術能力。⑺計算機培訓考試口有口無抽查2—布衛生專業技術人員

3.衛生專業技術人員熟悉⑻繼續教育口有口無進行訪談。

本人的崗位職責和履職要⑼三基三嚴考核口有口無

求。（10）社會團體、學術團體任職情況口有口無

3.衛生專業技術人員有明確的崗位職責?？谑强诜?/p>

4各崗位職責中必須明確應具備的相應技術能力。口是口否

5.衛生專業技術人員熟悉本崗位職責和履職要求口是口否X3

1.按照聘用周期對衛生專L按照聘用周期對衛生專業技術人員資質進行重新審核評估。資料查閱：

業技術人員資質（包括：業⑴有審核評估方案□有口無查看相關資料。

務水平、工作成績和職業道⑵評估內容包括：

德）進行重新審核評估。①業務水平口有口無

2有高危操作項目（含手術②工作成績□有口無

與介入）授權制度與程序。③職業道德□有口無

3.科室有衛生專業技術人2有高危操作項目（含手術與介入）授權制度?？谟锌跓o

員履職考核記錄與評價。3.有高危操作項目（含手術與介入）授權程序。口有口無

4科室對衛生專業技術人員履職情況，有

⑴考核記錄口有口無

⑵履職評價口有口無

檢查標準檢查要素檢查方法

職能部門對衛生專業技術1.職能部門對衛生專業技術人員履職情況進行監管，有：資料查閱：

人員履職情況監管，進行授⑴授權后的追蹤記錄口有口無查看相關資料。

權后的追蹤與成效評價，作⑵成效評價口有口無

為個人考核、聘用依據。2將衛生專業技術人員履職情況作為個人考核、聘用依據，有掛鉤相關規定。

口有口無

1.有外來短期工作人員的1.有外來短期工作人員的技術資質管理規定?？谟锌跓o資料查閱：

技術資質管理規定。2對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的處理與后果承擔責任。查看相關文件。

2對國內、外來訪者直接從□是口否

事臨床診療工作所發生的

醫療不良事件的處理與后

果承擔責任。

國內、外來訪者直接從事病國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時，事先取得病人書面知情同意。資料查閱：

人臨床各種有創診療時，事口是口否X5抽查病歷，查看知情同意書。

先取得病人書面知情同意。

職能部門對外來短期工作職能部門對外來短期工作人員的監管記錄：口有□無X5資料查閱：

人員進行監管，有詳細記查看監管相關資料。

錄。

1.對新員工進行崗前培訓。1.新員工崗前培訓制度：口有口無，記錄：口有口無資料查閱：

2對衛生專業技術人員進2衛生專業技術人員輪崗、轉崗的培訓：□有口無，記錄：口有口無查看崗前培訓相關文件資料。

行輪崗、轉崗培訓。

3.有職能部門負責相應的3.有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工作?？谟锌跓o

崗前培訓工作。

1.有住院醫師規范化培訓1.住院醫師規范化培訓：資料查閱：

管理制度、規范及實施記⑴有管理制度口有口無⑴查看住院醫師規范化培訓管

錄。⑵有管理規范口有口無理相關文件；

2有住院醫師規范化培訓⑶有實施記錄口有口無⑵查看住院醫師花名冊，并隨

管理機構和管理人員，負責⑷有管理機構口有口無機抽查外監住院醫師規范化

該項工作。⑸管理人員口有口無培訓的相關資料。

檢查標準檢查要素檢查方法

3.本院住院醫師按規定全2.本院住院醫師參加規范化培訓率為100%口是口否X3★加權要素評價：

部參加住院醫師規范化培要素2,有一人不合格扣一個考

訓。核點。

1.有職業安全防護應急預L有職業安全防護應急預案?？谟锌跓o資料查閱：

案。2?有員工職業暴露損害的緊急處理程序和措施?？谟锌跓o查看相關資料。

2有員工職業暴露損害的3.對員工進行職業安全防護的教育與培訓：口有口無，記錄：口有口無

緊急處理程序和措施。4?有職業安全監測制度。□有口無

3.有職業安全防護的教5育.有職能部門負責職業安全管理?！跤锌跓o

培訓。6有防范非醫療因素引起員工傷害的制度?？谟锌跓o

4有職業安全監測制度。7.有防范非醫療因素引起員工傷害的應急預案?？谟锌跓o

5.有職能部門負責職業安&有非醫療因素引起員工傷害的緊急處理程序和措施?？谟锌跓o

全管理。

6制定有防范非醫療因素

引起員工傷害的制度及應

急預案。

7.有非醫療因素引起員工

傷害的緊急處理程序和措

施。

有高危崗位的個人安全監1.高危崗位的個人安全監測（如放射劑量監測）記錄檔案?！跤锌跓o資料查閱：

測（如放射劑量監測）記錄記錄：□有□無查看相關檔案資料。

檔案。2進行個人安全監測：

⑴放射相關人員□是口否

⑵感染科工作人員口是口否

⑶血透相關人員口是口否

⑷內鏡相關人員□是口否

主管職能部門有監管記錄、有主管的職能部門進行監管，有：資料查閱：

職業損害根因分析、職業安⑴監管記錄口有口無查看相關資料及改進措施得到

全評價。⑵職業損害根因分析□有口無落實的相關證明材料。

檢查標準檢查要素檢查方法

⑶職業安全評價口有口無

⑷制定改進措施口有口無

考核點數完成考核點數完成比例

110

信息質量安全管理

管理組

檢查標準檢查要素檢查方法

有醫院管理信息系統1.醫院管理提供全面支撐，滿足醫院管理需求，至少有以下系統：實地訪視：

（HW9和醫院資源管理信⑴掛號收費管理系統口有口無到信息管理職能部門現場查

息系統（HRR以及相關子⑵藥品管理系統口有口無看：掛號收費管理系統、藥品

系統（如辦公信息管理、患⑶血庫管理系統□有口無管理系統、血庫管理系統、物

者咨詢服務、自助服務等）⑷物資管理系統口有口無資管理系統、財務管理與成本

為醫院管理提供全面支撐，⑸財務管理與成本核算系統口有口無核算系統、病案管理系統、自

滿足醫院管理需求。⑹病案管理系統口有口無動服務系統、辦公CA患者咨

⑺自動服務系統口有口無詢服務系統等。

⑻辦公CA口有口無

⑼患者咨詢服務系統口有口無

⑩其它__________□有口無

有決策支持系統（DS9o有決策支持系統（網o□有口無實地訪視：

到信息管理職能部門現場查看

“院長查詢系統”。

信息系統能準確收集整理1.信息系統能準確收集、整理醫