雇主險(xiǎn)及疾病醫(yī)療

2017年7月編輯pptContents目

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理賠流程

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案例分析01公司簡(jiǎn)介及聯(lián)系方式編輯ppt公司簡(jiǎn)介中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司無錫市分公司簡(jiǎn)稱：無錫人保從2015年5月1日起，由“人保財(cái)險(xiǎn)無錫市分公司”來負(fù)責(zé)大潤(rùn)發(fā)：上海總部，飛牛，華東區(qū)（除上海地區(qū)門店）、華北區(qū)、東北區(qū)、華中區(qū)、華南區(qū)的保險(xiǎn)。備注：大潤(rùn)發(fā)上海地區(qū)門店---------安信農(nóng)險(xiǎn)上海分公司華南區(qū)雇主險(xiǎn)、門急診醫(yī)療、公眾險(xiǎn)——廣州人保險(xiǎn)種包括：財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)、機(jī)器損壞險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)項(xiàng)下營(yíng)業(yè)中斷險(xiǎn)、現(xiàn)金保險(xiǎn)、雇員忠誠(chéng)險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)、公眾責(zé)任險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn)、建安工一切險(xiǎn)等。編輯ppt聯(lián)系方式地址：江蘇省無錫市中山路58號(hào)保險(xiǎn)大廈四樓崇安支公司公司：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司無錫市分公司崇安支公司郵政編碼：214002電話真：4008892163轉(zhuǎn)104606電子郵箱：wxpiccca@案件寄送時(shí)間：請(qǐng)于每月10日前寄送相應(yīng)索賠材料或與我司各區(qū)經(jīng)辦人員確定每月寄送時(shí)間編輯pptContents目

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理賠流程

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案例分析01公司簡(jiǎn)介及聯(lián)系方式編輯ppt雇主責(zé)任險(xiǎn)報(bào)案流程：雇主責(zé)任險(xiǎn)：工傷部分如有員工發(fā)生工傷，請(qǐng)單獨(dú)填寫出險(xiǎn)通知書一份，通過傳真或電子郵件方式至保險(xiǎn)公司，做報(bào)備之用。定期整理員工就診材料，每月定期郵寄至我司即可。備注：發(fā)生工傷后，待員工全部治療完畢（如有傷殘的，待鑒定完畢）一并提交就診材料至保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司就一起工傷，理賠一次。團(tuán)體補(bǔ)充工傷索賠的情況不在此限。員工疾病門急診部分：

無需提前聯(lián)系保險(xiǎn)服務(wù)人員，定期整理員工就診材料（后會(huì)詳述材料），每月定期郵寄至我司即可。編輯ppt理賠流程——保險(xiǎn)公司索賠單據(jù)編輯ppt理賠流程——保險(xiǎn)公司索賠單據(jù)出險(xiǎn)通知書索賠須知員工工傷的出險(xiǎn)經(jīng)過請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述編輯ppt理賠流程——保險(xiǎn)公司索賠單據(jù)損失清單授權(quán)書編輯ppt理賠流程——保險(xiǎn)公司索賠單據(jù)權(quán)益轉(zhuǎn)讓書如為第三方侵害造成，才需提供編輯ppt理賠流程——保險(xiǎn)公司回單編輯ppt疾病醫(yī)療----門急診所需材料1、病歷復(fù)印件2、發(fā)票原件3、用藥清單注：如果發(fā)票上顯示用藥明細(xì)則不需要再提供4、拍片報(bào)告或者檢查報(bào)告單（未發(fā)生則不需要）5、身份證復(fù)印件編輯ppt索賠材料：門急診1、病歷復(fù)印件編輯ppt索賠材料：門急診2、門急診發(fā)票原件注意點(diǎn)：1）日期與病歷日期一致；2）姓名正確；（如姓名錯(cuò)誤，需要修改正確后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）3）如為急診，需要有急診章；4）必須為機(jī)打發(fā)票；5）醫(yī)院收費(fèi)章；編輯ppt索賠材料：門急診3、費(fèi)用清單復(fù)印件注意點(diǎn)：1）發(fā)票如名稱為西藥費(fèi)、中成藥，西藥、中成藥必須要有費(fèi)用清單；2）發(fā)票如名稱為中草藥或草藥費(fèi)，需要有處方簽或在病歷內(nèi)寫明成分；3）發(fā)票上已經(jīng)打印的，則不需要清單編輯ppt索賠材料：門急診4、拍片檢查報(bào)告單復(fù)印件編輯ppt疾病醫(yī)療----住院所需材料1、出院小結(jié)2、發(fā)票原件3、住院匯總清單4、拍片報(bào)告或者檢查報(bào)告單（未發(fā)生則不需要）5、身份證復(fù)印件編輯ppt索賠材料：住院1、出院小結(jié)（或叫出院記錄）編輯ppt索賠材料：住院2、住院發(fā)票注意點(diǎn)：1）姓名正確；2）必須為機(jī)打發(fā)票；3）醫(yī)院收費(fèi)章；4）如果先由社保賠付的，需要提供社保結(jié)算單原件（蓋章件），及住院發(fā)票復(fù)印件編輯ppt索賠材料：住院3、住院費(fèi)用清單注意點(diǎn)：1）不是每日清單，是匯總清單；2）需要蓋章；3）可以為復(fù)印件；編輯ppt索賠材料：住院4、拍片檢查報(bào)告單編輯ppt醫(yī)療費(fèi)用——社保、商業(yè)保險(xiǎn)已賠付所需材料1、發(fā)票復(fù)印件（蓋社保章、或商業(yè)保險(xiǎn)理賠章）2、社保結(jié)算單原件（或商業(yè)保險(xiǎn)賠付回單）3、醫(yī)療材料的復(fù)印件如：門診—病歷，拍片報(bào)告（復(fù)印件）住院—出院小結(jié)，住院匯總清單，拍片報(bào)告（復(fù)印件）編輯ppt索賠材料：結(jié)算單原件樣張編輯ppt二、工傷部分

注：

1、醫(yī)療材料同疾病醫(yī)療所需材料

2、如果需要賠償誤工費(fèi)則需要在出險(xiǎn)通知書上注明

編輯ppt索賠材料：誤工1、診斷證明書或建議休假單復(fù)印件編輯ppt三、一次性就業(yè)補(bǔ)助金（團(tuán)體補(bǔ)充工傷）

所需材料：

1.工傷認(rèn)定

2.勞動(dòng)能力鑒定

3.賠償協(xié)議（原件）

4.社保退工單

5.社保結(jié)算單

6.支付證明

7.初始病歷編輯ppt索賠材料：一次性就業(yè)補(bǔ)助金1、認(rèn)定工傷決定書彩色掃描件編輯ppt索賠材料：一次性就業(yè)補(bǔ)助金2、勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告彩色掃描件編輯ppt索賠材料：一次性就業(yè)補(bǔ)助金3、賠償協(xié)議

紙質(zhì)原件編輯ppt索賠材料：一次性就業(yè)補(bǔ)助金4、退工證明材料彩色掃描件1）可以由勞動(dòng)部門或社保出具的2）由單位出具的編輯ppt索賠材料：一次性就業(yè)補(bǔ)助金5、社保結(jié)算單彩色掃描件編輯ppt索賠材料：一次性就業(yè)補(bǔ)助金6、賠款支付證明憑證復(fù)印件1）如果為銀行轉(zhuǎn)賬的，轉(zhuǎn)賬回單復(fù)印件2）如果為店內(nèi)現(xiàn)金借支的，會(huì)計(jì)傳票及后附原始憑證的復(fù)印件編輯ppt補(bǔ)充工傷部分保單中“團(tuán)體補(bǔ)充工傷”項(xiàng)下第四點(diǎn)：④被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自被保險(xiǎn)人雇員正式提出離職之日起兩年內(nèi)不行使而消滅，但該雇員自發(fā)生保險(xiǎn)事故起至正式提出離職期間必須連續(xù)向保險(xiǎn)人投保雇主責(zé)任險(xiǎn)及團(tuán)體補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)；若未滿足前述條款，則被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不行使而消滅。編輯ppt補(bǔ)充工傷部分1.兩年：自被保險(xiǎn)人員工離職之日起兩年內(nèi)不行使而滅失2.連續(xù)投保：自被保險(xiǎn)人雇員自發(fā)生保險(xiǎn)事故起至正式提出離職期間必須連續(xù)向保險(xiǎn)人投保雇主責(zé)任險(xiǎn)及團(tuán)體補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)3.若不能滿足上訴條件，按自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不行使而消滅編輯ppt“兩年”案例說明員工A（搬運(yùn)工）2014年05月發(fā)生工傷，傷殘等級(jí)9級(jí)，治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)不能從事搬運(yùn)工作，提出離職，并提出索賠1、2016年5月之前，治療評(píng)殘離職都結(jié)束，且材料寄至我司，只要滿足此員工名單在當(dāng)年的保單項(xiàng)下即可2、如果其治療期加評(píng)殘時(shí)間超過2年，可以按照離職之日起算，如：在2016年02月治療結(jié)束，并于相關(guān)部門鑒定傷殘，2016年06月提出離職，2016年08月傷殘鑒定結(jié)束，可按離職日期進(jìn)行計(jì)算，順延2年但需要滿足2014年05月-2016年06月在我司持續(xù)投保編輯ppt其他索賠材料：1、員工身份證復(fù)印件注意點(diǎn)：必須是在有效期內(nèi)的2、臨時(shí)工需要提供用工協(xié)議復(fù)印件3、交通事故需要及時(shí)報(bào)警，并提供交通事故處理書編輯ppt疾病醫(yī)療責(zé)任除外范圍⑴門急診掛號(hào)費(fèi)（包括專家門診費(fèi)）、就醫(yī)差旅費(fèi)；⑵營(yíng)養(yǎng)藥品費(fèi)、牙科類所有疾病和整容整形費(fèi)；⑶體檢、療養(yǎng)、康復(fù)治療的費(fèi)用；⑷由于打架斗毆、負(fù)有刑事責(zé)任的交通肇事等違法行為、酗酒、自殺、自殘、吸毒等原因所致傷殘的醫(yī)療費(fèi)用；但防損課員於執(zhí)行公務(wù)或因執(zhí)行公務(wù)所致尋仇造成至醫(yī)療費(fèi)用不在此限。⑸生育費(fèi)用、流產(chǎn)、各種性病、愛滋病等費(fèi)用；⑹不屬于公費(fèi)報(bào)銷范圍的醫(yī)藥費(fèi)用（如住院期間的伙食費(fèi)、電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、陪客費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、超出國(guó)內(nèi)醫(yī)療普通標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械和用品、裝配助聽器、眼鏡費(fèi)、裝配假肢、假眼費(fèi)、體內(nèi)移植的器官及代替品費(fèi)用等）⑺中華人民共和國(guó)司法管轄區(qū)外的醫(yī)療費(fèi)用；⑻會(huì)診人員的差旅費(fèi)、住宿費(fèi)、招待費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)。編輯ppt三個(gè)“限”編輯pptContents目

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理賠流程

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案例分析01公司簡(jiǎn)介及聯(lián)系方式編輯ppt借調(diào)人員申報(bào)華東區(qū)員工毛XX借調(diào)華南區(qū)，于2015年5月2日，發(fā)生交通事故，肇事車輛逃逸。案件難點(diǎn)：借調(diào)期間由于事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系與實(shí)際人事關(guān)系分離，發(fā)生事故地點(diǎn)（廣東）、認(rèn)定工傷地點(diǎn)（南京）、勞動(dòng)合同、工作地點(diǎn)都不一致。編輯ppt借調(diào)人員申報(bào)解決方式：1、由簽訂勞動(dòng)合同及社保繳納單位申報(bào)投保2、出險(xiǎn)后，提交的索賠材料內(nèi)增加一份借調(diào)協(xié)議編輯ppt可以認(rèn)定為工傷的案件工傷死亡、殘疾1、死亡的：死亡證明，火葬證明，戶口注銷證明

殘疾的：勞動(dòng)能力鑒定表，傷殘等級(jí)報(bào)告2、工傷認(rèn)定書3、減角的身份證復(fù)印件4、受益人的身份證復(fù)印件，受益人和死者關(guān)系證明（戶口本）5、賠償協(xié)議6、賠款支付憑證及收條編輯ppt例一員工張X，在2012年8月6日工作時(shí)從高空墜落，頭顱著地，搶救無效死亡：當(dāng)時(shí)提供的資料：死亡證明，火葬證明，戶口注銷證明，賠償協(xié)議，結(jié)婚證，減角的身份證后補(bǔ)資料：受益人的身份證復(fù)印件，收條，工傷認(rèn)定書，詳細(xì)的事故經(jīng)過注意事項(xiàng)：死亡也需要認(rèn)定工傷且需要原件，一次性了解協(xié)議和收條都需原件例二員工王XX，在2012年11月24日在上班途中被急速行駛的轎車撞倒當(dāng)場(chǎng)死亡：當(dāng)時(shí)提供的資料：死亡證明，火葬證明，戶口注銷證明，結(jié)婚證，剪角的身份證，一次性協(xié)議，交通事故認(rèn)定（復(fù)印件），勞動(dòng)合同后補(bǔ)資料：交通事故認(rèn)定書原件（電子檔），權(quán)益轉(zhuǎn)讓書注意事項(xiàng)：交通事故必須報(bào)警，肇事者逃逸需提供權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，工傷認(rèn)定書需要原件，臨時(shí)工需提供勞動(dòng)合同編輯ppt例三員工，盧XX在壓面過程中袖口卷入機(jī)器，被壓傷當(dāng)時(shí)提供資料：工傷認(rèn)定書，勞動(dòng)能力鑒定表，傷殘等級(jí)報(bào)告（復(fù)印件），解除勞動(dòng)關(guān)系證明（原件），發(fā)票復(fù)印件（帶社保章），社保已賠付清單，其他醫(yī)療清單復(fù)印件后補(bǔ)資料：工傷認(rèn)定，勞動(dòng)能力鑒定，傷殘鑒定報(bào)告的原件，一次性了結(jié)協(xié)議，收條注意事項(xiàng)：鑒定書，解除合同都需原件，否則提供原件電子檔；社保若已賠付需社保出具社保結(jié)算單原件例四員工，呂XX維持賣場(chǎng)次序時(shí)被顧客推倒，腰椎受傷：當(dāng)時(shí)提供的資料：工傷認(rèn)定書，勞動(dòng)能力鑒定表，傷殘等級(jí)報(bào)告等（復(fù)印件），解除勞動(dòng)關(guān)系證明（原件），一次性了解協(xié)議，收條后補(bǔ)資料：工傷認(rèn)定，勞動(dòng)能力鑒定，傷殘鑒定報(bào)告的掃描件（原件的電子檔），初始病歷注意事項(xiàng)：我司賠付的金額根據(jù)大潤(rùn)發(fā)與員工簽的協(xié)議金額來確定，工傷一次性賠付，未提供醫(yī)療票據(jù)，我司只賠付團(tuán)體補(bǔ)充工傷部分編輯ppt特殊案件——猝死員工在非工作地點(diǎn)猝死的華北區(qū)員工，邰XX，于2017年3月24日，借調(diào)濟(jì)南期間在住處猝死。發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)事發(fā)3天。華東區(qū)員工，童XX，于2017年5月9日，在家中猝死。案件難點(diǎn)：一般在非工作地點(diǎn)猝死的案件，通常單位都沒有法律責(zé)任（除非能夠認(rèn)定到工傷）。但是員工家屬會(huì)認(rèn)為員工的猝死，會(huì)與單位的工作環(huán)境、工作時(shí)間等密切相關(guān)，要求單位必須承擔(dān)相應(yīng)的道德責(zé)任。傳統(tǒng)雇主責(zé)任險(xiǎn)保單責(zé)任1、雇主險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任及除外責(zé)任：保險(xiǎn)責(zé)任：凡被保險(xiǎn)人所雇用的員工，在本保險(xiǎn)有效期內(nèi)，在受雇過程中，從事本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)有關(guān)工作時(shí)，遭受意外而致受傷、死亡或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的職業(yè)性疾病，所致傷殘或死亡，被保險(xiǎn)人根據(jù)雇用合同，須負(fù)醫(yī)藥費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。除外責(zé)任：被雇人員由于疾病以及因這些疾病而施行內(nèi)外科治療手術(shù)所致的傷殘或死亡2、猝死，根據(jù)百度百科定義：要素一：患者已經(jīng)死亡。要素二：患者屬于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身體內(nèi)部因素。要素三：猝死是突然發(fā)生的，其發(fā)生時(shí)間是不可預(yù)料的。編輯ppt特殊案件——猝死3、大潤(rùn)發(fā)集團(tuán)雇主險(xiǎn)保單猝死責(zé)任：保單特別約定1）因不明原因猝死，在雇主險(xiǎn)賠償限額內(nèi)（防損員工60個(gè)月工資、其他員工50個(gè)月工資），每次事故賠償限額：人民幣10萬/人，需提供醫(yī)院證明或法院判決2）突發(fā)疾病但經(jīng)勞動(dòng)局工傷認(rèn)定視同工傷，亦為保險(xiǎn)責(zé)任。所需證明材料：1）證明視同工傷的工傷認(rèn)定書（在工作場(chǎng)所發(fā)生的）；2）醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)死亡證明》或法院的判決書（在非工作場(chǎng)所發(fā)生的）；其他死亡案件所需提供的材料賠償金額計(jì)算公式：min（保單約定的賠償限額，10萬元，與家屬協(xié)商并完成支付的金額）編輯ppt特殊案件——上下班交通事故員工上下班途中交通事故（不屬于工傷的）華東區(qū)，徐XX，于2017年5月18日，自己撞到橋下橋墩，死亡案件責(zé)任剖析：能夠認(rèn)