第1頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日Learningobjects1、陳述流行病學的概念及主要研究目的2、理解疾病的自然史與三級預防的關系3、說明流行病學研究的主要類型及其特點4、運用流行病學研究的常用抽樣方法5、理解評價篩檢優劣的常用指標6、理解生態學研究概念和應用范圍7、區別率與構成比8、正確解釋常用的疾病與死亡指標9、理解描述性的流行病學方法對于社區護理評估的指導意義第2頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日流行病學概述

Epidemiology（流行病學）：來源于希臘字母logos[study],demos[people],andepi[upon].意為“thestudyofwhatisuponthepeople”。--即研究疾病在人群中是如何發生的，因此，流行病學被稱為“群體醫學”（populationmedicine）概念第3頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日流行病學概述流行病學是一門研究人群健康狀態、疾病分布及其決定因素，并應用研究結果以控制健康問題的學科。

流行病學的主要研究目的：1、描述(describe)人群的健康狀況2、解釋(explain)疾病的致病機制3、預測(predict)疾病的發生4、控制(control)疾病的分布第4頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日主要專注于傳染病的控制

經典案例：1853年，倫敦霍亂流行，Johnsnow懷疑與水源污染有關，并發現使用城內兩個抽水系統的人群死亡率高于其他。進而，這兩個抽水系統是泰晤士河（Thames）的一部分，而倫敦的污水系統與泰晤士河相連流行病學概述早期流行病學研究第5頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日流行病學概述與人口學結合，研究影響人群健康的多種因素：環境狀況、生活方式、健康促進手段等研究結果被用于疾病預防和健康促進研究方式從早期的描述性研究（descriptiveresearch)擴展到分析性研究(analyticstudy)、實驗性研究(experimentalstudy)流行病學研究的擴展第6頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日疾病的自然史易感期（stageofsusceptibility）臨床前期（stageofpresymptomaticdisease）臨床期（stageofsymptomaticdisease）殘障期（stageofdisability）第7頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日疾病自然史與三級預防預防層次方法疾病分期診斷水平臨床癥狀一級二級三級臨床前期臨床期殘障期易感期健康促進特殊保護早期診斷恰當治療康復鍛煉限制殘障死亡慢性病

殘障

復原

第8頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日疾病的致病模式

※絕大多數疾病并非單一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorialetiology）。了解因子間的關系有助于三級預防的開展。第9頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日JohnGorden三角模式疾病的致病模式宿主病原環境第10頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日疾病的致病模式MacMahon網狀模式過量膽固醇→肥胖←壓力→抽煙糖尿病高血壓高血脂缺乏運動冠狀動脈硬化第11頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日疾病的致病模式Mausner輪狀模式生物環境物理環境社會環境宿主遺傳軸心第12頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日流行病學研究方法類型【觀察性研究】：主要類型，自然過程描述性研究（descriptivestudy）分析性研究（analyticalstudy）【實驗性研究】（experimentalstudy）

：臨床試驗（clinicaltrial）社區試驗（communitytrial）第13頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日描述性研究描述性研究是流行病學研究的基礎步驟。是指利用已有資料或調查獲得的資料探討不同人群、不同時間、不同地點的疾病或健康狀況的分布特點，為提出病因假設提供基礎。

主要研究類型：

現況研究、篩檢、生態學研究

第14頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日現況研究（prevalencestudy）又稱橫斷面調查（cross-sectionalsurvey）指在確定的人群和時點進行的調查目的：了解疾病的分布特點了解人群特征與疾病的關系了解疾病的動態趨勢了解疾病防治效果第15頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日現況研究類型

普查

抽樣調查

【抽樣方法】

單純隨機抽樣（simplerandomsampling）系統抽樣（systematicsampling）分層抽樣（stratifiedsampling）整群抽樣（clustersampling）多級抽樣（multi-stagesampling）第16頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日現況研究步驟1、明確目的2、確定被調查人群3、計算樣本量：根據預期陽性率和允許誤差4、確定調查工具：

問卷、疾病檢測記錄、病歷記錄、居民健康檔案等。5、收集資料：調查員統一培訓6、資料整理與分析：

人口特征、率、構成比→病因假設第17頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日篩檢（screening）應用快速的檢查或試驗方法，從表面無病的人群中查出某病的可疑患者。評價篩檢優劣的常用指標：真實性（validity）可靠性（reliability）預測值（predictivevalue）收益（yield）領先時間（leadtime）第18頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日真實性評價靈敏度（sensitivity）：有病者當中，篩檢試驗為陽性的百分比，即識別患者的能力。可計算相應的漏診率。特異度（specificity）：無病者當中，篩檢試驗為陰性的百分比，即排除無病者的能力。可計算相應的誤診率。可通過聯合試驗的方法提高篩檢的靈敏度或特意度（并聯或串聯）第19頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日可靠性評價受試者差異觀察者差異儀器與工具差異第20頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日預測值陽性預測值真患病人數/篩檢試驗陽性的人數，表示篩檢試驗陽性者中患該病的概率陰性預測值真無病人數/篩檢試驗陰性的人數，表示篩檢試驗陰性者中不患該病的概率第21頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日收益與領先時間收益：通過試驗能夠發現多少本來未發現的病人。領先時間：從篩檢發現可疑患者到該病人出現臨床癥狀、做出疾病診斷的一段時間成本效益分析第22頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日生態學研究（ecologicalstudy）是在組群水平上研究因素與疾病之間的關系，即以組群為分析單位，描述某因素的暴露情況與疾病的頻率，如描述或比較全國不同地區、和（或）不同時間下某種疾病的發生率或死亡率分布情況。

舉例：空氣污染與肺癌的關系、飲用水污染與肝癌的關系第23頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日描述性研究中常用的統計指標人口學資料疾病資料死亡資料其他健康資料社會經濟指標衛生資源衛生服務狀況衛生服務需求衛生服務利用指標第24頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日常用疾病指標的統計類型率（rate）：說明某現象發生的頻率或強度，率=發生某現象的單位數/可能發生某現象的單位總數，有頻率與速率（反映強度）之分，可有測量單位。構成比（proportion）：反映某事件發生的概率，分子包含于分母之中，如A/（A+B），表達為百分數，無測量單位。比（ratio）：兩個數值之比，分子與分母沒有包含關系，如A/B，可有單位，也可無單位。第25頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日率的舉例發病率（incidencerate）：某病發病率=該時點受檢人口總數一定時期內新發生的某病病例數×K患病率（prevalencerate）：某病患病率=檢查時發現的某病現患病例總數該期間可能發生某病的平均人口數×K第26頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日率的舉例死亡率（mortalityrate）：死亡率=某時期內死亡總數同期平均人口數×K病死率（mortalityrate）：病死率=某時期內因某病死亡的人數同期內患該病的總人口數×K第27頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日率的舉例罹患率（attackrate）：罹患率=某一時期內某病的新病例數同期受威脅的人口總數×K治愈率（curerate）：治愈率=治愈病人數受治病人數×K第28頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日率的標化當比較人口組成不同的兩個團體的死亡率或患病率時，由于人口結構的不同可能導致判斷上的誤差，須借助于標準化的比率，使兩者之間具有可比性。第29頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日率的標化地區A地B地總人口數12335000524000死亡數1310442064粗死亡率（1/10萬）1062.4393.9某年A、B兩地的粗死亡率第30頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日標準化的死亡率年齡組年齡死亡專率標準人口（百萬）預期死亡數＜528427418.352000500005～576552.9300003400020～19818898.119400018400045～81562946.0375000289000＞654425435030.413450001322000合計245.719960001879000調整死亡率（1/10萬）812.0764.4ABAB第31頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日發生率計算例題

2003年1月1日,調查1000名青少年,其中200人已有吸煙史,2004年1月1日,再次調查,另有100名青少年承認在2003年學會抽煙,問2003年青少年抽煙發生率是多少?

解：分子=100

分母=（1000-200-100）+100×1/2=7502003年青少年吸煙發生率=100/750=13.3%

結論：2003年，每100名青少年中，有11.3名新學會了抽煙第32頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日構成比的舉例工齡(年)檢查人數患者數百分比患病率1～3401711.565.005～2543020.4111.8110～4327349.6616.9015～1362718.3719.85合計1162147100.0012.65某化工廠慢性支氣管炎患病與工齡的關系第33頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日描述性研究分析性研究Analyticalstudy第34頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日Learningobjects理解隊列研究、病例對照研究、實驗性研究的定義、樣本選擇方法及設計特點解釋OR、RR值的含義闡述實驗性研究的三大特點說明各種研究設計的論證強度第35頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日分析性研究尋找因素與疾病之間的相關關系，檢驗假設，試圖確定影響人群健康狀況的決定因素，以及這些因素是如何影響人群健康的。常見類型：前瞻法（prospectivestudy）：

隊列研究（cohort）回顧法（retrospectivestudy）：

病例對照研究（case–controlstudy）第36頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日是流行病學研究方法之一。它將特定人群分為暴露于某因素與非暴露于某因素，追蹤觀察一定時間，比較兩組的發病率或死亡率，以檢驗該因素是否影響發病。又稱前瞻性研究、發病率研究、縱向研究、隨訪研究、定群研究。隊列研究（cohortstudy）第37頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日隊列研究（cohortstudy）暴露的含義從“因”到“果”。研究者對暴露因素不能控制，分組自然形成，有同期對照。適用范圍：病因研究、防治性研究、預后研究第38頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日隊列研究的分類根據研究開始時病例是否發生，主要分為：

前瞻性隊列研究：研究開始時,暴露因素已存在,但疾病尚未發生

歷史性隊列研究：研究開始時,暴露與疾病均已發生第39頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日前瞻性隊列研究示意圖樣本人群無病群體可能致病因素發生目標疾病暴露隊列非暴露隊列有有無無群體觀察樣本指向現在未來第40頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日前瞻性隊列研究舉例例1：吸煙對肺癌的影響。吸煙與不吸煙的人群自然分成兩組，隨訪觀察若干年，比較兩組肺癌的發生率。例2：腦卒中病人的預后研究。堅持某種功能鍛煉與沒有該種功能鍛煉的病人自然分為兩組，觀察若干年，比較兩組病人的康復率或病死率第41頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日回顧性隊列研究示意圖暴露組非暴露組有有無無過去現在觀察樣本指向第42頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日回顧性隊列研究舉例例：研究長期服用避孕藥與子宮內膜癌的關系。可進行回顧性的群體調查，長期服避孕藥者為暴露組，未服用或少服者為非暴露組，回顧比較兩組子宮內膜癌的發生率特點：研究開始時，目標疾病已經發生第43頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日確定研究隊列的方法1、根據研究目的，選擇目標人群一般人群→內對照特殊人群→外對照2、樣本量計算，考慮10%的失訪率3、基線調查，保證兩組間的均衡性第44頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日收集資料的方法觀察指標評判標準明確、統一，有可操作性隨訪時間依研究目的和出現效應的時間而定隨訪員統一培訓資料記錄格式統一第45頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日隊列研究資料整理表結果有(發病)無(未發病)合計發病率接觸可能的致病因素是(暴露)aba+b=n1a/n1否(非暴露)cdc+d=n0c/n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d第46頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日隊列研究的常用統計學指標1、累積發病率(cumulativeincidence)

CI=D/N

D：某一時間內發生的病例數N：研究開始時的人口數2、發病密度(incidencedensity)

ID=D/PTPT（人年數）：每一年年初觀察人數與年末觀察人數（包含中途進入研究的人數，而排除失訪和已發病人數）的平均值作為該年的人年數，各觀察年的人年數求和，即為PT第47頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日3、相對危險度（relativeriskRR）：反映暴露和疾病的聯系強度。RR值代表暴露組發病率與非暴露組發病率的比值。發病數未發病數合計發病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61合計26310336RR=c/c+da/a+b=6/16620/170=3.26第48頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日4、歸因危險度（attributableriskAR）：反映暴露組中,因暴露于研究因素而引起的發病。AR值代表暴露組發病率與非暴露組發病率之差。AR=Ie-Io8.15%發病數未發病數合計發病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合計26310336=11.76%-3.61%=或AR=Io（RR–1）=3.61%（3.26-1）=8.15%第49頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日5、歸因危險度百分比（attributableriskpercentageAR%）：反映暴露組中,因暴露引起的發病占暴露組總發病的百分比。AR%=發病數未發病數合計發病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合計26310336=×100%或AR%=(RR–1)/RR×100%=（3.26–1）/3.26=69%Ie-IoIe0.1176-0.03610.1176×100%=69%第50頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日隊列研究的優點可直接獲得兩個組的發病率或死亡率，并可直接獲得RR可減少收集資料過程中由主觀因素帶入的偏性在追蹤觀察中可以及時了解和記錄對象某些特征或暴露情況的改變可以獲得多種疾病的結局資料第51頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日比較患某病者與未患該病的對照者既往暴露于某個（或某些）可能危險因素的百分比差異，以判斷這(些)因素與該病有無關聯及關聯程度大小的觀察性研究方法。病例對照研究（case-controlstudy）第52頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日病例對照研究回顧性研究，由果→因有對照可用于探討或檢驗病因假設論證強度低于隊列研究應用范圍：

1、廣泛探索疾病的可疑危險因素

2、深入檢驗某個病因假設

3、為隊列研究提供明確的病因線索第53頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日病例對照研究示意圖病例組過去現在對照組暴露非暴露暴露非暴露第54頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日研究對象的確定病例的選擇：

1、診斷標準客觀、具體、統一、可操作性強

2、以新發病例的可靠性最好對照的選擇：

1、對照是不患所研究的疾病的人，其他條件兩組應具有可比性

2、對照組與病例組來自于同一總體為最佳第55頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日病例與對照來源舉例病例對照一定人群中所有病例在該人群中隨機抽取的樣本醫院診斷的所有病例同一醫院患其他疾病的病人醫院診斷的所有病例與病人同一社區或單位的樣本以上任一法選擇的病例病人的親人\朋友\同學等第56頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日研究對象的確定(續)偏倚的控制：1、配對(matching)

配對法是為一個病例匹配一個或多個對照，除研究因素外使兩組某些因素盡量相同。許多因素可作為配對的條件，如年齡、性別、收入、職業、體重等。病例／對照=1／(1-4)，一般1：2為最好第57頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日2、病例與對照組的確診手段應具有同一性

如冠心病的診斷采用活動平板試驗和靜息心電圖陽性，而對照組的確定只依據靜息心電圖陰性，則有可能在對照組中混入輕型病人。第58頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日病例對照研究資料整理表病例組對照組合計暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d第59頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日病例對照研究資料整理表（1/1配對）病例

有暴露史無暴露史合計對照暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d第60頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日病例對照研究的常用統計學指標1、描述性統計描述研究對象的一般特征，比較兩組的均衡性。2、比值比（oddsratioOR）：表示病例組中暴露于某因素人數與未暴露人數的比值，與對照組中該項比值的比值。第61頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日不配對資料OR值的計算病例組對照組合計暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d病例組中暴露人數與非暴露人數的比值=a/c對照組中暴露人數與非暴露人數的比值=b/dOR=a/cb/d=bcad第62頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日1：1配對資料OR值的計算病例

有暴露史無暴露史合計對照暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+dOR=cb第63頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日RR或OR的可信區間可信區間（confidenceintervalCI）

按一定的概率來估計總體OR或RR值的范圍

95%CI=RR(OR)±1.96×RR(OR)的標準誤99%CI=RR(OR)±2.58×RR(OR)的標準誤CI的意義

OR為3.06（95%CI：1.79，5.32）第64頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日RR、OR的含義反映研究因素與疾病之間的聯系強度取值范圍從0到無限大當RR（OR）=1，疾病與暴露之間沒有聯系當RR（OR）＞1，暴露因素可能是疾病的危險因素當RR（OR）＞2，暴露因素與疾病有一定的因果關系當RR（OR）＞4，暴露因素與疾病有肯定的因果關系當RR（OR）＜1，暴露因素是疾病的保護因子第65頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日病例對照研究的優缺點適合少見病的研究適合潛伏期很長的疾病研究節省人、財、力醫德問題少可同時調查多種因素有回憶性偏倚病例組往往能提供比較詳盡的過去資料，而對照組多不能對照的選擇有難度不能確定兩組的發病率論證強度低于隊列研究優點缺點第66頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日實驗性研究（experimentalstudy）流行病學實驗研究是將符合條件的研究對象按一定標準分組，實驗組施加一定的干預措施，對照組不干預或僅施安慰措施，觀察一段時間，比較兩組的結局或效應上的差異。第67頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日流行病學實驗與隊列研究比較相同點均需對觀察對象進行隨訪，以明確結局不同點實驗研究需采取行動，而隊列研究僅為觀察實驗研究隨機地分組，而隊列研究依暴露狀態第68頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日實驗性研究的類型臨床試驗(clinicaltrials)

病人作為研究對象，以個體為實驗單位隨機分組。目的是評價某種新藥或新療法對某種疾病的療效。現場試驗(fieldtrials)

尚未患病的人作為研究對象，費用高，局限于發病廣泛或危害嚴重的疾病的預防性研究。社區干預試驗(communityinterventiontrials)

是現場試驗的一種擴展，涉及到社區范圍基礎上的干預。第69頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日流行病學實驗分類水中加氟、碘鹽、宣教等

社區成員、群體社區試驗疫苗現場試驗等

非病人、社區個體成員

現場試驗治療效果考核

病人、個體臨床試驗用途對象種類第70頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日實驗性研究的三大原則實驗設計隨機化（randomization）對照（control）盲法（blind）第71頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日隨機化隨機抽樣隨機分組第72頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日對照同期隨機對照同期非隨機對照自身對照歷史性對照第73頁，共84頁，2023年，2月20日，星期日盲法單盲（singleblind）雙盲（doubleblind）三盲（tripleblind）受試者不知自己的分組受試者、觀察者