新護理查房培訓第1頁/共61頁建立護理查房制度的基礎1、臨床護士實行分層級管理；2、護士工作模式改變，所有護士都是責任護士，責任護士分管病床。3、高級責任護士、組長分管的床位適當減少，護理質控權限下放高級責任護士、組長。4、培訓護士，特別是對高級責任護士、組長和專科護士的培訓

第2頁/共61頁護理查房的目的

1、跟進前期（班）護理工作，關注護理重點對象

2、了解并滿足病人的需要

3、解決臨床護理工作中的疑難問題

4、建立層級查房，形成臨床護士教育訓練的長效機制，提高護士的專業能力和解決問題的能力不斷提升專科護理內涵和質量

5、保持護理工作的連續性

6、為接班或交班做準備第3頁/共61頁護理查房的重點對象新收危重患者，手術患者，特殊檢查治療患者住院期間患者病情變化或口頭/書面病重/病危診斷未明確或護理效果不佳的患者潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。壓瘡評分超過標準的患者、院外帶入II期以上壓瘡、院內發生壓瘡第4頁/共61頁查房方法和步驟一級查房：每班系統自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結合二級查房：每天相對固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。A班組長(高級責任護士)根據本班重點對象，結合當天上班護士的情況三級查房：每周查房1-2次，根據病人的病情和需要,結合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內容和重點

第5頁/共61頁一級查房查房人：管床的責任護士參加人員：管床的責任護士，學生目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等第6頁/共61頁二級查房查房人：高級責任護士參加人員:高級責任護士，管床責任護士，學生查房對象：重點人群目的：有針對性的指導下級護士，解決疑難問題，質量控制查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報等第7頁/共61頁二級查房程序1、每天交接班后，護理組長(高級責任護士)對本組病人獨自查房一次，了解本組病人的情況，對危重病人和特殊病人做到心中有數2、評估當天上班護士的資質和水平3、根據病人的病情和需要,結合當天上班護士的情況，針對性選擇性進行護理業務查房4、初級責任護士將分管病人的護理措施和實施效果向上級護士匯報第8頁/共61頁

二級查房程序

5、高級責任護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，并對下級護士的護理質量進行點評;6、查房后,高級責任護士的要求可以書寫在“護囑執行單”上，管床責任護士根據護囑實施護理措施;7、管床責任護士將查房提出的客觀情況記錄在護理記錄單中，并注明“護理組長(高級責任護士)XXX查房”第9頁/共61頁三級查房查房人：護士長或專科護師參加人員：護士長或專科護師，高級責任護士，管床責任護士，學生目的：指導培訓護士，解決疑難問題，檢查核心制度落實情況，了解病人對護士工作和護理質量的滿意情況查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報，檢查各種登記本等第10頁/共61頁每天都要組織護理查房？難點在哪里?第11頁/共61頁護理業務查房的幾個問題：參加護理查房的人員有誰？參加護理查房的人員要求是什么？體查是不是查房程序必須的？責任護士做病情匯報的目的是什么？美國護理專家JanKroetz說：護士在護理病人時應知道：你照顧怎么樣的病人？第12頁/共61頁護理業務查房與護理教學查房的區別？計劃人員時間形式目的第13頁/共61頁高級責任護士查房前對病人的評估:1.“從頭到腳，headtotoe”對患者進行健康評估；2.護理措施是否正確,執行是否到位.3.評估護理風險和關鍵環節。第14頁/共61頁護理查房的形式探討:★查房地點的選擇，由高級責任護士評估后選擇；

★責任護士向上級護士匯報病人的護理措施和實施效果★責任護士向高級責任護士提出待解決的護理問題

第15頁/共61頁高級責任護士與普通護士在專科上的區別高級責任護士：預見性的指導，充當多元化之角色：照顧者、咨詢者、教育者、行政者、研究者；普通護士：按護理常規和工作指引工作，受限于自身的工作經驗第16頁/共61頁高級責任護士責任角色:★評估責任護士對病人病情的掌握情況.★病人正確體位，各種管道通暢;★正確執行醫囑，用藥觀察。★專科性的操作指導★預測護理風險（各種危險標識），提示病情觀察重點,下護囑。★根據需要選擇專科護理記錄單第17頁/共61頁高級責任護士如何找問題：有護理感的問題：合乎護理意識、情理；有護理敏感度的問題：危機管理；通過足夠及有能力的護士干預，消除危機；有護理責任的問題：

護士啟動控制：健康教育，告知；第18頁/共61頁高級責任護士發現問題的途徑在查房前評估病人聽取責任護士的匯報，現場觀察實際護理效果責任護士提出疑問需要有待解決查看責任護士填寫的護理記錄單……第19頁/共61頁責任護士匯報目前的護理措施和效果患者仍繼續使用呼吸機輔助呼吸，氣管插管據門齒刻度22cm，聽診雙肺呼吸音清；本班接班后測量氣囊壓力為28cmH2O；吸入氣體氧濃度60%，通氣模式BiPAP，吸氣壓18cmH2O，PEEP3cmH2O，PS8cmH2O,呼吸頻率16bpm，均為自主呼吸，潮氣量約400ml，雙側胸廓起伏均勻，SpO298%，PaO2150mmHg；本班接班后氣管內吸痰2次，每次量約5ml，均為白色粘痰；

第20頁/共61頁護理業務查房文書表達形式：查房記錄：護理記錄單上體現/“查房紀要”護囑執行單會診單第21頁/共61頁查房護理記錄的書寫關注點：1、有指導性，專業性強，有科學依據，具體可行；2、客觀，盡量避免主觀的分析；3、語言表達簡練、準確；4、注意把護理記錄單與專科護理記錄單有機的結合起來。第22頁/共61頁責任護士向上級護士匯報病人的

護理措施和實施效果

患者男性，77歲，因“漸進性排尿困難、夜尿增多8年，尿潴留1天”入院，入院診斷：前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，現在予以留置導尿、抗炎治療。入院時查見患者右足后跟外側有一處二期壓瘡。大小7×5cm，顏色：100%紅色，滲液量較多，周圍皮膚紅腫，無異味，疼痛不明顯。現在處理為：碘伏消毒，干紗布覆蓋，TDP燈照射Bid。已予軟枕墊高足部，避免受壓。經過幾天處理，該患者傷口未見明顯好轉。案例一第23頁/共61頁

責任護士向高級責任護士提出待解決的護理問題責任護士：針對該患者傷口情況應采取何種處理措施能加快愈合，同時在傷口的護理過程中還需要注意哪些問題？

案例一第24頁/共61頁高級責任護士如何找問題：入院診斷：前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，現在予以留置導尿、抗炎治療。查見患者右足后跟外側有一處二期壓瘡。大小7×5cm，顏色：100%紅色，滲液量較多，周圍皮膚紅腫，無異味，疼痛不明顯。現在處理為：碘伏消毒，干紗布覆蓋，TDP燈照射Bid。已予軟枕墊高足部，避免受壓。經過幾天處理，該患者傷口未見明顯好轉。案例一第25頁/共61頁高級責任護士如何找問題：該患者體溫過高和血糖控制不好（隨機血糖22.2mol/L）將不利于傷口的愈合。在評估傷口方面：首先應予外科清創的方式剪除失活的表皮組織，再對傷口進行全面的評估。推薦最新的研究理論：保持傷口適當的濕性環境能夠加快傷口的愈合。因為在干燥的環境下組織細胞也會脫水死亡，案例一第26頁/共61頁高級責任護士根據需要選擇專科護理記錄單專科護理記錄單既是工具也是指引，提供了多次評估的記錄，形成指引式的陳述。高級責任護士指導下級護士使用專科護理記錄單，通過專科護理記錄單規范專科護理行為。第27頁/共61頁專科護理記錄單的使用記錄特殊情況記錄:高級責任護士記錄：主訴右下肢疼痛，實施疼痛專科護理（見：疼痛護理單）；患者安全專科護理：防止皮膚壓瘡（見：壓瘡風險護理單）；防跌倒（見：跌倒護理單）；深靜脈血栓觀察（見：深靜脈血栓觀察護理單）。

案例三第28頁/共61頁護理查房記錄高級責任護士XXX查房指示：1.使用“headtotoe”方法全面評估病人，避免遺漏；2.改進口腔護理方法，選擇正確的護理工具和口腔護理液（已下護囑）；3.翻身時專人保護管道，防止脫管。存在糾紛風險案例第29頁/共61頁護理查房記錄高級責任護士查房示：嚴格執行體位護理，防止假體脫位，翻身時兩腿勿交叉放置，活動患肢時屈髖小于90度，使用便盆時從健側放入，保持便盆和患肢同一水平，腘窩處避免受壓；注意觀察患肢腫脹疼痛情況，嚴防深靜脈血栓，實施“深靜脈血栓觀察護理單”；日間使用軟腳托方便于運動，夜間可使用丁字鞋防足下垂，左足進行蹬腳練習；指導并督促患者進行了正確有效的功能鍛煉，主動為主、輔助為輔，按床邊提示卡的頻率進行，加強左側肢體的肌力訓練，可進行抗阻練習。做好安全護理，實施“跌倒護理單”和“壓瘡風險護理單”。做好病人和家屬的宣教工作，辯證施膳，提供詳細的飲食單。案例第30頁/共61頁護理查房記錄高級責任護士查房示：防止假體脫位，實施“防止假體脫位護理單”；嚴防深靜脈血栓，實施“深靜脈血栓觀察護理單”；做好病人安全專科護理，實施“跌倒護理單”和“壓瘡風險護理單”。案例第31頁/共61頁護理查房記錄高級責任護士XXX查房示：注意觀察患肢腫脹疼痛情況，敷料滲濕后應及時更換。注意觀察負壓源的負壓力是否在0.02-0.06Kpa范圍內；防止引流管打折影響負壓吸引的效果，觀察透明貼膜有無緊貼皮膚，如果沒有,說明有漏氣的可能性，應及時通知醫生進行處理。應選用透明的吸引瓶，并經常更換。在更換吸引瓶時，為防止引流管內的液體回流到VSD護創材料內，先鉗夾住引流管，關閉負壓源，然后更換吸引瓶。提醒患者或陪護人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊引流管，愛惜、維護負壓引流設備。可指導患者在床上進行下肢的功能鍛煉，伸曲膝關節、踝關節，鼓勵主動進行阻抗運動以防止肌肉的萎縮。由于病人存在著嚴重的低蛋白血癥，營養狀況非常差，又合并有糖尿病，所以飲食指導很重要，而且要具體到每餐病人所需要補充的蛋白量。每天從30克開始，然后根據病人的食欲，逐步增加蛋白的攝入量。責任護士應每天跟蹤了解病人進食的情況，并指導患者可多進食能促進傷口愈合的食物，如富含維生素C、A的蔬菜和水果，做好病人和家屬的宣教工作。案例存在糾紛風險第32頁/共61頁護理查房記錄高級責任護士XXX查房示：注意保持負壓源的負壓力在0.02-0.06Kpa范圍；指導患者在床上進行下肢的功能鍛煉，伸曲膝關節、踝關節，鼓勵主動進行阻抗運動以防止肌肉的萎縮。針對病人存在著嚴重的低蛋白血癥情況，與營養科溝通,給病人制定營養計劃,案例第33頁/共61頁護理查房記錄高級責任護士XXX查房示：今天掛“防跌倒”標識牌，并告知病人及家人注意防跌倒等相關事項。

第34頁/共61頁如何解決跨專業的護理疑難問題？

★遇有本專科不能解決的護理問題時，可請相應專科或多專科的護理會診。

★高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”第35頁/共61頁PICC置管會診記錄會診目的：PICC置管申請會診病歷及體檢簡述：患者因左股骨下段骨肉瘤術后9月，復發2個月，入院需大劑量化療，請靜脈輸液組行PICC置管。會診意見：病史敬閱，患者神清，同意行PICC置管，簽署知情同意書。查體右正中靜脈彈性可，于10.30穿刺行PICC置管，插管長度52cm，經X光排片示管末端位于上腔靜脈內，修剪固定導管。穿刺部位少量滲血。置管后做好如下護理：案例第36頁/共61頁1、觀察記錄置管長度及鼻圍2、脈沖式沖管、封管，每周1次，沖管時使用20ml以上注射器3、置管側手臂禁止提重物4、PICC管嚴禁高壓推注藥物5、敷貼至少每周更換1次，如有松動及時更換6、輸入高濃度、高黏度液體（如脂肪乳、甘露醇）后必須脈沖式沖管后，方可輸入其他液體7、如有特殊情況及時與輸液組聯系。謝邀！案例第37頁/共61頁護理記錄.今日造口傷口專科護士XX查房：傷口評估：左足踝下方有一1.5×1.5cm的慢性傷口，顏色：100%黑色，滲液量少，無異味，疼痛明顯，周圍皮膚紅腫。傷口處理：（1）碘伏消毒，生理鹽水清洗后予外科清創去除黑色痂皮（2）美鹽敷料覆蓋,外用干紗覆蓋繃帶固定（3）避免局部受壓（4）密切觀察肢端血運（5）根據傷口滲液情況更換敷料。案例第38頁/共61頁醫囑與護囑的區別：醫囑體現的是藥物的用法劑量護囑體現的應是執行的具體方法如何下護囑第39頁/共61頁需要什么護理劑量？

高級責任護士與普通護士在評估護理成效上的區別:不僅僅是需做什么,而是強調什么人去做,如何去做才能達到最佳療效.如何下護囑第40頁/共61頁什么是護理劑量？

評估病人，在實施護理措施過程中，需要什么資質的護士、護士的人數，頻次和次數，實施的最佳時機，才能達到護理的最佳成效。如：降低并發癥、減輕癥狀、提高病人滿意度、知識改善、低壓力等。

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將護理技術操作作出專科特色口腔護理——白血病病人、頜面外科術后病人、氣管插管病人的口腔護理，帶有鮮明的專科特色.第42頁/共61頁氣管插管病人的口腔護理:每天3次①需二人配合完成②用具:兒童小軟毛牙刷,口泰液,10毫升注射器③病人頭向一側④一人一手固定氣管插管,一手持吸引管吸口腔的液體.⑤另一人用小軟毛牙刷,沾口泰液,刷牙,用注射器邊注水邊刷.⑥注意舌苔和鼻孔的清潔.案例第43頁/共61頁惡性腫瘤化療的口腔護理：護囑：在患者晨起、睡前、進食前后助患者用鹽開水漱口后再用蘇打水含漱，每次含漱2-3分鐘。案例第44頁/共61頁頭肩部硫酸燒傷慢性鼻炎病人為解決病人鼻孔通氣問題請五官科護理專家會診

護囑：石蠟油滴鼻：3次/天，一側2滴，滴鼻后取仰臥頭低位，使下頜或鼻孔垂直朝向天花板,保持5-10分鐘.案例第45頁/共61頁昏迷病人的眼睛護理:

每天三次,步驟:①用大棉枝沾生理鹽水清洗眼睛②維生素A棕櫚眼膏抹眼瞼③水凝膠敷膜覆蓋眼睛

案例第46頁/共61頁高位不全癱患者膀胱功能訓練通過骨盆底肌肉運動訓練膀胱功能：

護囑：患者平臥，試作排尿動作，先慢慢收緊肛門，再收緊尿道，使骨盆底肌上提，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收縮不小于3秒，放松時間10秒，每日5-10次。案例第47頁/共61頁疼痛護理觀察用藥效果觀察頻率：首四小時Q1h×4

平穩后轉Q2h×4

平穩后轉Q4h至停用專科護士的疼痛管理案例第48頁/共61頁疼痛護理觀察需要報告和處理的情況：

疼痛評分持續＞3超過2個小時呼吸≤10次/min和/或SaO2≤

90%

不能喚醒，鎮靜評分≤2

收縮壓≤100mmhg

其他副作用：嚴重的惡心、嘔吐

專科護士的疼痛管理案例第49頁/共61頁床頭溫馨提示骨科髖關節置換術后床頭提示：需雙人助步。案例第50頁/共61頁查房問題的后續專題學習危重、疑難病例討論典型護理案例查房：幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程、了解新理論，掌握新進展臨床護理技能查房：通過觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用第51頁/共61頁如何能使護理查房堅持下來？時間的控制能真正解決問題，答疑解惑.減低風險；高級責任護士有成就感,下級護士有學習的機會.高級責任護士的專業能力不斷提升.第52頁/共61頁大家發言參加護理查房案例點評的感想：

我認為應該把查房后的討論，提問，護理問題放在回避病員的地方來進行，而不是床邊進行，主要是保護我們工作人員，同時也保護病員的私隱。這些也是我平時查房時病人側面提出的意見。第53頁/共61頁