腹部損傷的診斷和治療演示文稿現在是1頁\一共有58頁\編輯于星期四（優選）腹部損傷的診斷和治療現在是2頁\一共有58頁\編輯于星期四腹部損傷：主要分開放性和閉合性兩大類。根據腹膜是否穿透、腹腔是否與外界相通又分為穿透傷和非穿透傷。戰時以開放傷為主，平時常以閉合傷為主。現在是3頁\一共有58頁\編輯于星期四

穿通傷絕大多數有腹腔臟器損傷腹開放性損傷腹壁傷部非穿通傷

損單純腹壁傷腹腔臟器損傷傷閉合性損傷

腹腔內臟器傷

現在是4頁\一共有58頁\編輯于星期四【臨床表現】腹部損傷后的臨床表現，常因傷情不同而有所差異，但均以腹痛為主要癥狀腹內臟器的損傷休克、內出血/或腹膜炎（以失血性休克為主）。空腔臟器損傷以腹膜炎為主。現在是5頁\一共有58頁\編輯于星期四【臨床診斷】（早期診斷是降低腹內臟器損傷死亡率的關鍵）以臨床診斷為主，實驗室檢查為輔，尤其是在緊急搶救情況下，多不及待進行輔助檢查。開放性的診斷多不復雜（但貫通傷、復合傷需注意）。常需手術治療。閉合性損傷診斷的中心問題是盡早確定有無腹內臟器損傷。其次是判斷哪個臟器損傷，是單個或多個（有無合并傷——如：腦、胸┈┈）現在是6頁\一共有58頁\編輯于星期四【輔助檢查】化驗：bloodRt、urineRt（注意：Wbc、Hb、┈┈）。血球壓積（出血超過人體血容量20%時，血細胞壓積）。血清淀粉酶胰腺損傷。X片：（在傷情允許情況下或將X光機推至病人旁）胸、腹平片。B-US、CT或血管造影。現在是7頁\一共有58頁\編輯于星期四腹腔穿刺：（診斷性腹腔穿刺術）在閉合性腹部損傷或傷口不在腹壁而懷疑有腹腔內臟氣損傷時，以及是否需要緊急手術時，可進行診斷性腹腔穿刺。方法簡便，其陽性率可達83-97.9%。當腹腔內積有200ml以上液體時，就能經穿刺獲得腹腔液。穿刺部位：常使用的穿刺點為雙下腹相當麥氏點，其次在臍水平線與雙側腋前線的交叉點，也可在雙上腹部肋弓下腹直肌外（少用）。現在是8頁\一共有58頁\編輯于星期四注意：穿刺前應排尿或導尿。病人仰臥或略側向傷側。穿刺液有無血液、膽汁或腸內容物，可做相應的化驗。當抽出的液為不凝固的暗紅色血液時，表示有腹腔內出血。多次穿刺陰性，但仍不排除有內臟損傷時，可行診斷性腹腔灌洗術。

現在是9頁\一共有58頁\編輯于星期四診斷性腹腔灌洗術：其方法是在臍下3cm處正中線上，以14號套管針直接穿刺腹腔、或切開皮，在放入一有側孔的塑料管插入腹腔，管的外端連接一盛由500-1000ml等滲鹽水的輸液瓶，使鹽水緩慢地流入腹腔內，液體流盡后，將輸液瓶倒過來置于床下，使腹腔內灌洗液借虹吸作用流回到瓶中，將流出液做肉眼或顯微鏡檢查、細菌培養等。現在是10頁\一共有58頁\編輯于星期四灌洗液清晰

陰性灌洗液肉眼檢查有血

陽性灌洗液微紅

鏡檢后確定灌洗液中含有膽汁或腸內容物

陽性鏡檢wbc>0.5x109/L陽性淀粉酶>1000u/L陽性注：僅在鏡下發現為血性者只供參考。

現在是11頁\一共有58頁\編輯于星期四治療原則：

開放性損傷

無菌包扎傷口

開放傷

穿透傷

清創縫合剖腹探查

現在是12頁\一共有58頁\編輯于星期四閉合性損傷

后腹壁損傷

腹內損傷

前腹壁損傷（腹壁有壓痛/血腫）

1.全身情況嚴重內出血保守治療2.局部癥狀明顯腹膜炎

3.B-us、X-ray或CT惡化

有效4.腹腔穿刺(見下頁）

切開探查

出院

現在是13頁\一共有58頁\編輯于星期四4.腹腔穿刺

實質臟器出血

可疑

空腔臟器破裂

輸血、抗休克

觀察24-72h剖腹探查立即剖腹

好轉

無好轉

出院

剖腹探查

現在是14頁\一共有58頁\編輯于星期四二、急診處理

現在是15頁\一共有58頁\編輯于星期四

在對腹部創傷（特別是嚴重創傷）評估過程中，必須同時作急救處理。腹腔內實質性臟器破裂合并出血性休克者和腹部創傷合并腹膜后血管破裂大出血者，術前的急救處理尤其重要，直接影響病人存活。具體措施如下：現在是16頁\一共有58頁\編輯于星期四1、生命功能的監護：對嚴重腹部創傷特別是存在出血性休克的病人，必須立即建立血管通道，有胸部或顱腦合并傷者或出現呼吸功能不全者應盡早建立人工呼吸通道（氣管插管的使用）。此外還應盡快進行心電監護、留置尿管測定每小時尿量、對腎功能的監護等。

現在是17頁\一共有58頁\編輯于星期四

2、循環支持：休克或循環血容量不足在嚴重腹部創傷病人中是常見的，其原因是失血、饑餓、消化液的大量丟失及急性滲出等，應盡快補充和維持循環容量。現在是18頁\一共有58頁\編輯于星期四1）晶體溶液的應用

臨床常用的是乳酸鹽Ringer氏液即平衡鹽溶液；（最初的一小時內可進入1000ml—2000ml）2）輸血不是每個腹部創傷病人都需要立即輸血，但必須立即檢查血型，并配血備用。但實質性臟器破裂、或腹膜后大血管損傷，到急診室時已嚴重休克時必須立即輸血。如失血達1000ml以上，或應用乳酸鹽Ringer氏液3-4升仍血壓不穩或有繼續出血情況時也應立即輸血。

現在是19頁\一共有58頁\編輯于星期四3、感染的預防即抗生素的應用對開放性腹部損傷特別是槍彈傷、刀刺傷等，應立即給予抗生素，并持續48-72小時，這樣可減少感染的發生。閉合性的腹部創傷，如無空腔臟器穿孔，不一定立即應用抗生素。現在是20頁\一共有58頁\編輯于星期四4、對腹部創傷的病人應立即迅速準確地作出評估。一旦確定手術，原則上應盡快施行。實質性臟器破裂與腹膜后大血管損傷大出血的病人，應邊抗休克邊行手術，切莫非等待血壓回升后再行手術。這樣常常延誤搶救時機，造成病人死亡。

現在是21頁\一共有58頁\編輯于星期四

三、腹部損傷主要疾病的診斷和治療現在是22頁\一共有58頁\編輯于星期四胃損傷病因：腹部挫傷或穿透傷，尤其是在飽滿時更易發生胃損傷。可有一處或多處的破裂。在閉合性腹部挫傷中胃損傷率較低（0-1%），但在開放性損傷中，胃損傷率則較高約10-13%。

現在是23頁\一共有58頁\編輯于星期四診斷要點：一、上腹部或下胸部的損傷史；二、惡心和嘔吐：較常見，由于胃壁血運豐富，嘔吐物常有血液；三、腹部檢查：（1）腹部呼吸運動減弱或消失；（2）腹膜刺激征明顯，由于胃內容物為強酸性，外溢后造成的腹膜炎最為嚴重呈“板狀腹”；（3）腸鳴音減弱或消失；（4）肝濁音界消失或縮小。四、可叩出移動性濁音者，腹腔穿刺可發現食糜，酸性液和血樣液。五、X線檢查：可見膈下游離氣體。

現在是24頁\一共有58頁\編輯于星期四治療：一、首先糾正可能存在的創傷失血性休克；二、胃腸減壓；三、早期診斷和早期手術是挽救生命的唯一方法；四、手術方法：根據損傷的具體情況采取縫合或部分切除等（但要注意胃的前后壁貫通傷）。現在是25頁\一共有58頁\編輯于星期四

十二指腸損傷病因：上腹部的挫傷或穿透傷，尤其是右上腹部，但閉合性十二指腸損傷多局限于腹膜后，且往往合并有其它臟器損傷。因此癥狀常被掩蓋，極易造成漏診和誤診。

現在是26頁\一共有58頁\編輯于星期四診斷要點：一、上腹部有損傷史；二、出現惡心、嘔吐物為咖啡樣液體；三、腹痛逐漸加重、累及右季肋部、背部。并有腹膜刺激癥；四、腹腔穿刺液混濁，其淀粉酶升高；五、X線檢查：腹膜后間隙積氣及腰大肌影像不清楚。

現在是27頁\一共有58頁\編輯于星期四治療：一、已經確診即應禁食水，胃腸減壓，及早手術；二、術中十二指腸顯露很重要，應按Kocher氏方法進行。因十二指腸腹膜后破裂經驗不足的醫生亦可能于手術中漏診。三、單純的十二指腸銳器傷，特別是在球部、降部的可橫向縫合修補。

現在是28頁\一共有58頁\編輯于星期四

四、對于較大的破裂、橫斷或1/2斷裂者，根據情況可采用十二指腸憩室化手術或使用帶血管蒂的空腸片修補。在合并有乳頭部位或胰頭部嚴重挫傷時，甚至可以考慮行胰、十二指腸切除。五、十二指腸破裂口旁必須放置雙套管或橡膠管引流。同時常常需要做空腸和胃造瘺等。

現在是29頁\一共有58頁\編輯于星期四小腸和腸系膜損傷病因：腹部挫傷和穿透性傷，小腸和腸系膜損傷為腹內臟器損傷機會最多的一種。

現在是30頁\一共有58頁\編輯于星期四診斷要點：一、任何腹部損傷，都有小腸及其系膜損傷的可能；二、腹部傷口出現有大網膜或小腸脫出；三、腹痛劇烈伴有惡心、嘔吐；四、腹膜刺激癥明顯；五、腹腔穿刺抽得混濁性液體或腸內容物；六、小腸不全破裂者，腹部體征多不典型，此時可行腹腔灌洗，引出液檢查：紅細胞〉10

萬/m3，白細胞〉500/m3或可見食物渣者即可確診。

現在是31頁\一共有58頁\編輯于星期四治療：一、疑有小腸和腸系膜損傷者應立即禁食水，給予胃腸減壓；二、診斷明確者應立即手術；

現在是32頁\一共有58頁\編輯于星期四三、應仔細檢查全部小腸及其系膜（從回盲部一直到Treitz`slig）應特別注意腸系膜附著于腸壁的交接處。因此處的腸壁穿孔常被系膜內血腫掩蓋，不易被察覺。四、小腸裂傷以縫合修補為主。但若損傷較重，伴有系膜損傷，影響小腸生機時，應考慮行部分小腸切除。現在是33頁\一共有58頁\編輯于星期四結腸損傷病因：一、腹部挫傷或穿透性傷；二、醫源性損傷：如乙狀鏡檢查或纖維結腸鏡檢查；

現在是34頁\一共有58頁\編輯于星期四診斷要點：一、結腸開放性損傷常與小腸損傷同時存在，應引起警惕；二、腹痛伴腹膜刺激征；三、腹腔穿刺可抽出膿性液或糞液；四、對于難以除外者可行腹腔灌洗術，引出液內含糞渣和大量細菌、濃球〉500/m3

者即可確診。五、行內窺鏡檢查后，突發腹痛者或檢查時即發現窺鏡已入腹腔內。

現在是35頁\一共有58頁\編輯于星期四治療：一、疑有結腸損傷者，應禁食水，給予胃腸減壓；二、任何疑有結腸損傷者均應剖腹探查；三、檢查結腸有無破裂亦應從一端檢查到另一端，特別注意肝曲、脾曲、腸系膜與腸壁交接處以及直腸的腹膜外部分；

現在是36頁\一共有58頁\編輯于星期四四、結腸損傷目前仍偏重于造瘺和外置，一期縫合或切除后一期吻合應持慎重態度。在以下情況時可考慮：（1）年齡較輕（一般＜50歲）；（2）身體狀況好，不伴有多發性損傷；（3）受傷距手術時間短（一般＜8小時）；（4）腹腔糞便污染不重。

現在是37頁\一共有58頁\編輯于星期四肝損傷病因：右側胸腹部的挫傷或穿透傷，開放性損傷多為刀刃、槍彈或彈片等致傷，在戰傷中多見。閉合性損傷則由鈍性外力如撞擊、擠壓、車禍或高處跌傷等原因造成。現在是38頁\一共有58頁\編輯于星期四肝損傷的分類：肝損傷根據損傷的嚴重程度分為六類：Ⅰ-Ⅲ類為輕度肝損傷包括：包膜下血腫；包膜輕度撕裂；肝實質輕度撕裂傷；Ⅳ-Ⅵ類為重型肝損傷（一般均伴有嚴重的出血性休克）包括：肝段的嚴重撕裂；肝葉的撕裂傷；肝門部損傷；現在是39頁\一共有58頁\編輯于星期四診斷要點：一、注意致傷的原因與部位，尤其是右上腹和右季肋部。二、早期主要癥狀是腹腔內出血，當肝破損較大或傷及大血管時，病人會迅速出現失血性休克。

現在是40頁\一共有58頁\編輯于星期四三、腹腔穿刺或腹腔灌洗：當肝臟損傷后有一定出血量時，腹腔穿刺多能獲得陽性結果。當腹腔穿刺陰性而臨床癥狀又提示肝損傷時則腹腔灌洗更有助于診斷。現在是41頁\一共有58頁\編輯于星期四四、B超檢查：對肝外傷有較高的診斷率，它可顯示肝破裂的部位。亦可在其引導下對疑有積血的部位進行穿刺，可獲得更高的陽性率。五、CT檢查：對那些隱匿性的肝破損有較高的正確診斷率，能顯示肝臟破裂的部位及損傷的程度。還可顯示其它實質臟器有無損傷，是當前應用廣、效果好的影像診斷方法。現在是42頁\一共有58頁\編輯于星期四

六、選擇性肝動脈造影：一般情況下，不需要做這項檢查，只有當診斷有困難，病人的全身情況又允許、而又有設備、技術等條件下，可以采用這項檢查方法。同時還可以作為治療手段，從肝動脈內灌注血管收縮劑和栓塞劑而達到止血目的。

現在是43頁\一共有58頁\編輯于星期四治療：一、一般治療：包括保證呼吸道暢通、抗休克、補充血容量、與其它部位存傷的初步處理。

〈注〉：對并存傷的處理，應按其情況安排處理的順序，危及生命的并存傷如張力性血氣胸的處理應先于肝損傷處理或與肝損傷同時處理，其它如長骨骨折等可先作簡單固定，待腹內大出血控制后在做進一步處理。切不可因處理順序不當而延誤肝損傷的治療時機。

現在是44頁\一共有58頁\編輯于星期四二、肝損傷的處理：肝損傷的處理主要是手術治療，只有少數癥狀不明顯，小的刺傷或小的包膜下血腫，或是出血已漸止而無大量出血的征象者，并且在嚴密的監測下，可采取非手術治療。

現在是45頁\一共有58頁\編輯于星期四肝損傷常用的手術方法有：（1)單純縫合法：適用于淺表、傷緣較整齊的撕裂傷或刀戳傷。（2）清創切除術：肝損傷面積大或失活的肝組織較多，且有較大血管破裂時。（3）肝動脈結扎止血，較復雜的肝破裂、貫通傷、中央部破裂，大的肝包膜下血腫等經清創后創面處理后仍有大的活動性出血時，可以考慮采用肝總動脈或肝固有動脈結扎。

現在是46頁\一共有58頁\編輯于星期四

（4）肝切除術：當有大塊肝組織已離斷或破裂時，肝內有主要的血管分支斷裂，將有大塊肝組織失去血液供應，以及深部肝裂傷或貫通傷合并肝內大血管損傷出血無法控制時，可采用肝切除方法。（5）填塞止血法：在肝損傷嚴重、出血量大危及傷員生命，不能耐受較復雜的手術或情況緊急、客觀條件、血源或手術條件不允許做其它手術時，可用大網膜、明膠海綿、氧化纖維等填入創面，在用長紗布條或紗布墊在肝周加以填塞壓迫止血。

現在是47頁\一共有58頁\編輯于星期四脾損傷

病因：上腹部或左下胸部擠壓傷，撞擊傷，以及其它直接暴力可引起脾損傷，常伴有左下胸部肋骨骨折。另外一些充血性腫大的脾、瘧疾脾等有病變的脾（稱為病理脾）。當腹內壓增大或因未加注意的振動后，如咳嗽、急轉身、跳躍、提重物等等，即可發生破裂，一般稱為“自發性脾破裂”。現在是48頁\一共有58頁\編輯于星期四脾損傷的分類：脾損傷分四型：Ⅰ型：脾包膜局限性破裂或包膜下血腫，無明顯脾實質損傷；Ⅱ型：脾包膜單處或多處破裂并伴有脾實質破裂，但未傷及脾門或大血管；Ⅲ型：脾單發或多發性深部斷裂傷，傷及脾門或脾段主要血管；Ⅳ型：脾完全斷裂或脾蒂斷裂；現在是49頁\一共有58頁\編輯于星期四診斷要點：一、左季肋部或左上腹外傷后出現腹腔內出血癥狀，或伴有出血性休克時術前幾乎都可以確診。二、伴有左下胸部肋骨骨折，或同時引起左肩部有牽扯痛（這常常是腹腔內血液刺激膈肌所至）。

現在是50頁\一共有58頁\編輯于星期四三、腹腔穿刺與腹腔灌洗是簡便、有效的診斷方法。抽吸液是全血（不凝固）或含有大量紅細胞。四、腹部B超可以發現脾周積血、脾臟斷裂或脾包膜下血腫等。有很高的診斷率。五、腹部CT檢查可以對脾損傷有更清晰的現實（但需由病人的全身情況決定）。

現在是51頁\一共有58頁\編輯于星期四治療：

當脾損傷的診斷得到證實或高度懷疑時，可采取邊抗休克邊進行手術，將脾切除止血。但近來認為脾臟對人體免疫有較大作用，脾切除后病人有嚴重細菌感染的危險，因此，發展了保留脾臟的手術。總