泌尿系結石尿石癥第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一一、概述●尿石癥是泌尿系統各部位結石病的總稱，是泌尿系統的常見病。根據結石所在部位的不同，分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石。

●結石一般在腎中生成即為腎結石，較小的腎結石一經掉入輸尿管則輸尿管結石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結石或尿道結石，真正原發于輸尿管、膀胱或尿道的結石則少見?！衿浒l病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1。●“砂淋”、”石淋”第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、結石形成機制●Randall腎鈣化斑學說

1937年Randall根據尸體解剖結果提出在腎乳頭的鈣化斑塊上可以引起草酸鈣、磷酸鈣和尿酸結晶的沉淀。

腎實質內鈣化物質的沉淀經淋巴系統清除至腎乳頭，形成Randall斑（鈣化斑），在表面黏膜脫落后，與尿接觸即形成結石。第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、結石形成機制●過飽和結晶學說

當尿液中某些成分的濃度達到溶度積時，即達到飽和。尿液繼續濃縮，即進入過飽和的亞穩定區。此時尿液雖已過飽和，但不能形成結晶。只有達到形成積時，即進入過飽和的不穩定區，才會自發形成結晶。過飽和的不穩定區過飽和的亞穩定區不飽和區形成積溶度積第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、結石形成機制●抑制劑學說●基質學說●促進劑學說第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一三、結石的流行病學●性別和年齡

男女比例約為3：1發病年齡高峰在25~40歲之間●種族

有色人種比白人患尿結石的少第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一三、結石的流行病學●地理、環境和氣候

南方（濕熱多雨），尿石癥最為常見，北方10-15%

●營養蛋白、精制糖攝入越高，腎結石發病率越高蛋白攝入過少膀胱結石第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一三、結石的流行病學●水分攝入

大量飲水使尿液稀釋，減少尿中晶體形成

水的硬度與結石關系？●疾病甲狀旁腺功能亢進高尿酸血癥截癱UPJO尿路感染：尿素酶藥物：磺胺類、Vit-D、Vit-C尿路異物第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一四、結石的成分與性質●草酸鈣結石：質硬，粗糙，桑椹狀。（70~80%）●磷酸鈣結石：粗糙不規則，X片上常見分層狀，常形成鹿角狀結石。（5~10%）●尿酸結石：X片上常不能顯示。（5~10%）●其他：胱氨酸、黃嘌呤、碳酸鹽等。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一五、結石病理生理●直接損傷●梗阻●感染●惡性變結石

梗阻感染粘膜損傷、出血、息肉、癌變腎盂腎炎、腎周膿腫、腎積膿、腎周圍炎尿潴留腎積水腎功能受損第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一本病多由邪熱煎熬水液，膀胱氣化不利而成,病位在腎、膀胱和溺竅。

1.飲食所傷素食肥甘厚味或辛辣炙博，或飲食不節，損傷脾胃，濕熱內生，蘊結下焦，煎熬尿液，結為砂石。

2.腎氣虛損腎虛膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之攝生不慎，感受濕熱之邪，濕熱下注,蘊結腎與膀胱，煎熬尿液，結為砂石。病因病機第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一六、泌尿系結石的臨床表現●疼痛

腎絞痛腰腹部鈍痛放射痛●血尿第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一六、泌尿系結石的臨床表現腎結石和輸尿管結石常表現為腰部或腹部疼痛。輕則感腰部酸脹或不適，重則呈嚴重的刀割樣疼痛，這種疼痛似乎極少有人能夠忍受，醫生稱之為腎絞痛。常突然發作，疼痛常向下腹部、腹股溝、股內側放射，女性則放射至陰唇部位。絞痛發作時，病人常表情痛苦異常，雙手緊壓腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滾，呻吟不已，大汗淋漓。發作常持續數小時，但亦可數分鐘即自行緩解。同時多伴惡心、嘔吐和血尿，有時自排尿開始到結束都能看見肉眼血尿，尿液呈鮮紅色、茶葉水色或洗肉水色，但多數血尿只能在顯微鏡下發現。

第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一六、泌尿系結石的臨床表現●惡心嘔吐（急、慢性梗阻）

●并發癥腎積膿感染性休克梗阻腎功能不全第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一六、泌尿系結石的臨床表現下尿路結石●膀胱結石●尿道結石第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一六、泌尿系結石的臨床表現膀胱結石常表現為排尿中斷和排尿疼痛。疼痛為下腹部和會陰部鈍痛，亦可為明顯或劇烈疼痛，排尿終末時疼痛加劇，同時可伴終末血尿。患者常欲臥位以求疼痛緩解。結石若嵌于膀胱頸口，則出現明顯排尿困難，亦可排尿中斷或發生急性尿潴留，患者必須改變體位或搖晃身體，才能繼續排尿，此時突然發生劇痛，可放射至陰莖、陰莖頭和會陰部。小兒膀胱結石患者，當結石嵌頓時，常疼痛難忍，大汗淋漓，大聲哭叫，用手牽拉或搓揉陰莖或用手抓會陰部，并變換各種體位以減輕痛苦。第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一六、泌尿系結石的臨床表現尿道結石表現為排尿困難，呈滴瀝狀，有時出現尿流中斷及尿潴留。排尿時有明顯的疼痛，而且放射至陰莖頭部。后尿道結石有會陰和陰囊部疼痛。陰莖部結石在疼痛部位可摸到腫塊，用力排尿有時可將結石排出。并發感染者尿道有膿性分泌物。女性尿道憩室結石，常有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和血尿第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一六、泌尿系結石的臨床表現輸尿管下尿路結石明顯癥狀還有：下腹部隱痛，有強烈便意，卻無便排出。這是因為結石體堵塞輸尿管與膀胱交接處后，引起的神經并發假象。這種感覺在膀胱充盈，輸尿管擴張，緩解結石阻塞后可消失。但隨著尿液排出，輸尿管收縮，栓塞再次形成后會再次出現。當栓塞形成后，導致腎盂積液形成?？梢l明顯腎絞痛。

第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一七、泌尿系結石的檢查●實驗室檢查三大常規尿培養腎功能：Cr、BUN第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一●影像學檢查B超：能發現腎結石、腎有無積水，尤其能發現可透X線的陰性結石

鈣化與結石？結石與腎之間的關系？結石對腎的影響？只能作為一種輔助或篩選檢查第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系結石X線診斷三步曲●KUB●IVP●逆行造影第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一●KUB確定結石的存在、特點及解剖形態能發現90~95%以上的結石第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一KUB第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一●IVP進一步確認結石與尿路的關系、腎功能、有無尿路異常等20%甘露醇、番瀉葉復方泛影普胺腎功能不全者，慎用第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一IVP第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一●逆行造影IVP不滿意進一步明確病變部位、原因第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一逆行造影第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一八、泌尿系結石的診斷●尿石癥的診斷原則

1.尿石存在的診斷（癥狀、體征、實驗室檢查、影像學資料）

2.尿石并發癥的診斷

3.尿石病因的診斷

●尿石癥的鑒別診斷

急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥、異位妊娠、卵巢囊腫等第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一膽囊炎表現為右上腹疼痛且牽引背部作痛，疼痛不向下腹及會陰部放射，莫非征陽性。經腹部x線、B超及血、尿常規檢查，兩者不難鑒別。急性闌尾炎主要表現為轉移性右下腹痛。麥氏點壓痛明顯，可有反跳痛或肌緊張，疼痛不放射至下腹及會陰部，經腹部x線和B超檢查即可鑒別。宮外孕主要表現為月經過期，或近期有不規則陰道出血。疼痛多發生于下腹部，可伴有會陰部重垂感，局部體征以下腹恥骨上最明顯，陰道內診、后穹隆穿刺、妊娠實驗及B超檢查可明確診斷。臨床上可見尿石癥與宮外孕同時存在，需特別注意。鑒別診斷第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一九、泌尿系結石的治療●中醫辨證內治適合于結石橫徑小于1CM且表面光滑、無腎功能損害的結石。

第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一證候：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛小便混赤，或為血尿；可伴惡寒發熱，口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數。

治法：清熱利濕，通淋排石。

方藥：三金排石湯加減。濕熱蘊結證第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一【名家驗方】三金排石湯（印會河醫師方）海金沙60g，金錢草60g，雞內金12g，石葦12g，冬葵子9g，滑石（包）15g，車前子（包）12g。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一證候：腰腹或小腹脹痛、隱痛或絞痛，疼痛向外陰部或大腿內側放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌質暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數。

治法：理氣活血，通淋排石。

方藥：金鈴子散合石韋散加減。氣血瘀滯證第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一【石韋散】【來源】《外臺秘要》

【組成】通草、石韋、王不留行、滑石、甘草、

當歸、白術、瞿麥、芍藥、冬葵子【功用】清熱利水，活血通淋?！局髦巍堪螂子袩?，致患石淋、勞淋、熱淋，小便不利，淋瀝頻數，胞中滿急，臍腹疼痛。

第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一證候：結石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發時止，遇勞加重，尿少或頻數不爽；伴精神不振，疲乏無力，或面部輕度浮腫；舌質淡，苔薄，脈細無力。

治法：溫補腎陽，通淋排石。

方藥：濟生腎氣丸加減。酌加黃芪、金錢草、海金沙、雞內金、丹參、穿山甲。腎氣不足證第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一●急性腎絞痛

強痛定，0.1g，im/杜冷丁，0.05~0.075g，im阿托品，0.5g，im消炎痛，50mg，肛門給藥黃體酮，20~40mg，im硝苯地平，10mg，舌下含服穴位注射，承山多補液，配合α-受體阻滯劑（哈樂）

第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一●ESWL（體外沖擊波碎石）(Extracorporealshockwavelithotripsy)

適應癥：直徑≤2.5cm，腎、輸尿管上段結石；直徑＞2.5cm，碎石前最好放置D-J管；輸尿管下端結石現主張應用URL禁忌癥：結石下端尿路梗阻、急性尿路感染、腎功能中重度不全、妊娠、凝血機制障礙、嚴重的心腦血管疾病。

第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一ESWL

第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一●ESWL

并發癥：①石街形成：較大結石碎塊堵塞輸尿管；大量細小結石碎片排出過快；②出血：血尿、腎實質及腎周出血③感染性結石，由于結石內細菌播散，引起尿路感染、菌血癥

第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系結石的治療●內鏡治療

MPCNL：微創經皮腎輸尿管鏡碎石術(minimallyinvasivepercutanenephrolithotomy)。

URL：[經尿道輸尿管鏡下碎石術(ureteroscoperecessivelithotrity,)]。第43頁，共45頁，2023年，2月20日，