老年危重病患者的

腸內營養支持治療現在是1頁\一共有59頁\編輯于星期二主要內容腸內營養支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養管的放置及管理危重病患者的營養支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥現在是2頁\一共有59頁\編輯于星期二主要內容腸內營養支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養管的放置及管理危重病患者的營養支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥現在是3頁\一共有59頁\編輯于星期二危重病人胃腸道特點嚴重應激,腸功能和結構發生改變休克或腸道低灌注導致腸粘膜微循環血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長期腸外營養，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內毒素移位現在是4頁\一共有59頁\編輯于星期二腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內毒素易位

外來侵害（感染、休克、創傷等）

全身炎癥應答綜合征（SIRS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

多系統器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract現在是5頁\一共有59頁\編輯于星期二如何保護腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進腸蠕動維護、支持腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長激活腸道免疫系統刺激-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流腸內營養現在是6頁\一共有59頁\編輯于星期二腸道粘膜營養腸道粘膜營養30%來自動脈血液供應，70%來自腸腔內營養物質腸粘膜尚需組織特異性營養因子，如小腸粘膜的主要能量物質為谷氨酰胺，結腸粘膜的主要能源物質為短鏈脂肪酸

現在是7頁\一共有59頁\編輯于星期二EN后：

結腸粘膜層結構完整，

腸腺排列緊密，

間質均勻

TPN后：

結腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，

間質稀少吳文溪等，1999<世界華人消化雜志>腸內營養液維護胃腸道功能現在是8頁\一共有59頁\編輯于星期二現在是9頁\一共有59頁\編輯于星期二腸內營養座右銘

(maxim)Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養，這個重危病人就有救了?，F在是10頁\一共有59頁\編輯于星期二腸內營養新概念

（newconcept）不是可有可無,而是治療的一部分給予好的腸內營養制劑優于給予好的抗生素沒有條件創造條件也要用(Ifthere’snoconditiontouse,trytomakethecondition!)現在是11頁\一共有59頁\編輯于星期二危重病人治療－－營養支持現在是12頁\一共有59頁\編輯于星期二主要內容腸內營養支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養管的放置及管理危重病患者的營養支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥現在是13頁\一共有59頁\編輯于星期二腸內營養應用指征

(indications)推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應采用腸內營養（B級）推薦2：危重病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）危重病人營養支持指導意見（草案）2006年5月現在是14頁\一共有59頁\編輯于星期二EN應用的指征解釋胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮腸外營養支持(PN)通常早期EN是指“進入ICU24h或48h內”，并且血流動力學穩定、無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養現在是15頁\一共有59頁\編輯于星期二危重病患者營養支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物維持組織器官結構與功能通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸現在是16頁\一共有59頁\編輯于星期二危重病患者營養支持原則重癥病人的營養支持應盡早開始重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）《中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見（2006）》現在是17頁\一共有59頁\編輯于星期二腸內營養實施注意點

越早越好一旦循環、呼吸平穩，即應開始啟動腸內營養用而不靠啟動腸內營養，主要是為了維持腸道的結構和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物嗎丁啉,莫沙必利現在是18頁\一共有59頁\編輯于星期二EN應用的禁忌證重癥患者出現腸梗阻、腸道缺血(腸管過度擴張、腸道血運惡化、腸壞死和穿孔)嚴重腹脹或腹腔間室綜合征(EN增加腹腔內壓力，增加反流及吸入肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進一步惡化)對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的患者，建議暫時停用EN現在是19頁\一共有59頁\編輯于星期二主要內容腸內營養支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養管的放置及管理危重病患者的營養支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥現在是20頁\一共有59頁\編輯于星期二EN途徑選擇和營養管的放置腸內營養途徑鼻胃管有時間長于6周無誤吸危險經皮內鏡下空腸置管(PEJ)鼻空腸管或鼻十二指腸管經皮內鏡下胃造口(PEG)現在是21頁\一共有59頁\編輯于星期二根據病人情況選擇灌食途徑喂養途徑：經口/經鼻管飼/造口管飼現在是22頁\一共有59頁\編輯于星期二反復發熱、兩肺炎癥實在接受不了！現在是23頁\一共有59頁\編輯于星期二反復發熱、兩肺炎癥現在是24頁\一共有59頁\編輯于星期二

PEG/J的適應征

腸內營養膽汁回輸胃腸減壓現在是25頁\一共有59頁\編輯于星期二禁忌癥門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內鏡下透照無亮點要小心噢!!!現在是26頁\一共有59頁\編輯于星期二PEG操作步驟術前準備選擇腹壁穿刺點消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導入導線造瘺管與導線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時置入空腸營養管（PEJ）現在是27頁\一共有59頁\編輯于星期二主要步驟現在是28頁\一共有59頁\編輯于星期二EN營養管的管理PEG術后6-12h方可行胃內管飼PEJ術后即可進行腸內管飼患者取半位，最好達30至45度防止造瘺管過緊或滑脫移位提高耐受性：促胃腸動力藥；營養液濃度由低到高；用動力泵控制速度(漸增)；加溫器現在是29頁\一共有59頁\編輯于星期二主要內容腸內營養支持(EN)的臨床意義EN應用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養管的放置及管理危重病患者的營養支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥現在是30頁\一共有59頁\編輯于星期二危重病患者營養不良狀況ICU中機械通氣患者，體重低于80％的理想體重患者占26％；AECOPD中40％患者體重較其理想體重下降10％或更多機械通氣6d以上的危重病患者中，90%的患者出現營養供給不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270現在是31頁\一共有59頁\編輯于星期二營養不良對呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70％和60％；營養不良患者的跨膈壓較正常對照組降低66％，膈肌厚度減少25％機械通氣（>3d）的患者中，營養不良者僅55％能撤機，而營養正常者93％能成功地撤機1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677現在是32頁\一共有59頁\編輯于星期二呼吸道應激狀態：機體能量消耗增加AECOPD患者每日用于呼吸的耗能為430-720kcal，較正常人高10倍由于感染、毒素、炎癥介質、缺氧等因素引起機體內分泌紊亂，使之處于嚴重的應激和高分解狀態，能量消耗和尿氮排出顯著增加大量排痰也是氮丟失的一個途徑。有報道機械通氣患者排痰中氮量為0.4±0.2g/d，最多者達0.7g/d，相當于蛋白質4.3g/d現在是33頁\一共有59頁\編輯于星期二三大產熱營養素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2現在是34頁\一共有59頁\編輯于星期二營養補充時應注意碳水化合物如進食或輸注過多的碳水化合物，使RQ增大，產生大量的CO2，加重通氣負荷AECOPD患者進食高碳水化合物時，Vo2和Vco2分別增加24％和39％現在是35頁\一共有59頁\編輯于星期二推薦意見27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養支持，并首選腸內營養。（B級）推薦意見28：慢性阻塞性肺疾病病人營養支持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）有研究表明商品化的營養制劑(蛋白質16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%)可以改善患者的血氣指標，并顯著改善肺功能《中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見（2006）》現在是36頁\一共有59頁\編輯于星期二現在是37頁\一共有59頁\編輯于星期二蛋白質高分解應激性高血糖應激狀態標志性代謝改變現在是38頁\一共有59頁\編輯于星期二應激性高血糖

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質醇

GH，胰高糖素…胰島素抵抗（IR）TNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高現在是39頁\一共有59頁\編輯于星期二應激性高血糖與預后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭發生率；影響急性缺血性腦卒中的預后增加外科手術后傷口感染率與創傷燒傷后感染率影響代謝與內環境平衡現在是40頁\一共有59頁\編輯于星期二高血糖對ICU病人預后的影響

—byKrinsleyJSMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預后關系血糖濃度（mean）ICU病死率%4.4～5.5mmol/L9.65.6～6.6mmol/L12.5>16.7mmol/L42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關,存活組平均血糖水平低于非存活組KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478現在是41頁\一共有59頁\編輯于星期二應激性高血糖控制策略

《中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見（2006）》目標血糖控制在，可獲得較好的改善重癥預后的效果，同時可降低低血糖的發生率強化胰島素的治療，密切監測血糖營養支持中葡萄糖的輸入量控制在≤200g/d營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動現在是42頁\一共有59頁\編輯于星期二瑞代?平穩血糖-緩釋淀粉的吸收現在是43頁\一共有59頁\編輯于星期二普通腸內營養瑞代瑞代?

-緩釋淀粉對血糖的影響現在是44頁\一共有59頁\編輯于星期二高分解代謝蛋白分解增加蛋白合成減少營養不良免疫應答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內滯留危重病人的高分解代謝現在是45頁\一共有59頁\編輯于星期二YuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院時低白蛋白血癥百分比(％)[回顧性研究，n＝1485，Alb<35g/L]現在是46頁\一共有59頁\編輯于星期二危重病人毛細血管滲漏增加最常見、最主要的原因是毛細血管通透性增加導致白蛋白血管內外分布改變及白蛋白丟失嚴重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外傷和感染會導致血清白蛋白水平在3-7d降低約10-15g/LDoweikoJP,NompleggiDJ.Roleofalbumininhumanphysiologyandpathophysiology.JPEN,1991,15(2):207-211

現在是47頁\一共有59頁\編輯于星期二Mangialardi,R.北美7個ICU嚴重感染病人455（前瞻性研究）血清蛋白濃度ARDS的發生率死亡率低蛋白血癥66/264(25%)41%臨界水平26/112(23.3%)42%正常水平8/65(12.3%)26%現在是48頁\一共有59頁\編輯于星期二血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發癥發生率將提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降2.5g/L以上，死亡危險性增加24％-56％，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負相關SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,1994:266-273現在是49頁\一共有59頁\編輯于星期二低蛋白血癥對臨床預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

..Vincent,<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324現在是50頁\一共有59頁\編輯于星期二血清白蛋白濃度與死亡率的關系血清白蛋白濃度（g/L）現在是51頁\一共有59頁\編輯于星期二腸內營養

是預防及糾正低蛋白血癥的有效途徑美國UHC（universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin）標準指出“對于需要營養支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源”，所以白蛋白在臨床應該合理使用，不應將其作為氮源。Ref.Theuniversityhospitalconsorti