NO：《食品經營贊同證》辦申請書經營者名稱〔蓋印或署名〕申請日期： 年 月 日11/72填報說明經營者名稱應當與營業執照或法人登記證等主體資格證明上標明的名稱全都。社會信譽代碼〔身份證號碼〕欄參照營業執照填寫社會信譽代碼，未獲得社會信譽代碼的，可填寫組織機構代碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會集體以及其余組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫有關身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人〔負責人〕包含：①公司法人的法定代表人；②個人獨資公司的投資人；③分支機構的負責人；④合伙公司的執行事務合伙人〔委派代表〕；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。填寫住處、經營場所時要具體表述所在位臵，明確到門牌號、房間號，住處應與營業執照〔或組織機構證、有關身份證件〕內容全都。申請人應選擇主體業態和經營工程，并在□中打√。本申請書內所稱食品安全治理人員是指公司內部專職或兼職的食質量量安全負責人。提交的申請資料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件全都，并由申請人或許指定代表〔拜托代理人〕署名〔蓋印〕 。提交的申請資料、證件復印件應當使用A4紙。填寫申請書應當筆跡工整，使用鋼筆或署名筆〔藍色或許黑色〕。在申請贊同過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。22/72附申報資料資料名稱□〔一〕食品經營贊同申請書；□〔二〕營業執照或法人登記證等主體資格證明〔復印件，并供給原件查對〕。申請單位食堂贊同，應當提交創辦者的法人登記證、社團登記證或營業執照等主體證明文件；□〔三〕法定代表人〔負責人〕、食品安全治理員的身份證明〔復印件〕；□〔四〕與食品經營相適應的主要設備設備布局、操作流程等文件；□〔五〕公司食品安全治理制度。食品安全治理制度包含：從業人員安康治理制度和培訓治理制度、食品安全治理員制度、食品安全自檢自查與報告制度、食品經營過程與掌握制度、場所及設備設備沖洗消毒和修理養護制度、進貨檢驗和檢驗記錄制度、食品儲存治理制度、荒棄物處臵制度、食品安全突發大事應急處臵方案等。餐飲效勞公司還應當提交食品增加劑使用公示制度；□〔六〕《受權拜托書》〔申請人拜托代理人提出贊同申請時提交〕；□〔七〕其余資料詳見《廣州市食品經營贊同證辦申請資料清單》。1.食品銷售經營者將預包裝食品拆封、簡潔加熱供給給花費者,列為散裝食品銷售，不需在贊同證上特意標明制售類的經營工程。此項規定主假設針對便利店、食雜店現場烤腸、蒸包、煮肉丸等的經營活動，食品以預包裝冷凍食品為主。2.餐飲效勞經營者供給給就餐者現場花費的酒水飲料等非自制食品，不需在贊同證上特意標明銷售類的經營工程。假設在經營場所銷售非現場花費的非自制食品，需申請銷售類的經營工程。33/72《食品經營贊同證》 辦申請表經營者名稱〔身份證號碼〕住 所經營場所

市路廣州市

區區

街道/鎮街道/鎮路經營場所使用面積〔㎡〕庫房地點 省〔假設有〕 鎮〕

門牌號碼市路/村商場商場便利店食雜店食品貿易商

縣〔區〕門牌號碼

鄉〔街道/

食品自動售貨銷售商網絡食品銷售商藥店兼營〔□加盟專賣店大型餐館〔1000㎡以上〕

□直營〕主體業態

□單位食堂

〔200～10001000㎡〕〔50～200200㎡〕中心廚房集體用餐配送單位〔限單班最大生產份數 份〕小餐飲〔50㎡以下，含50㎡；鄉村地域100㎡100㎡〕飲品店〔50㎡以上〕糕點店〔50㎡以上〕餐飲效勞連鎖公司總部〔□加盟 □直營〕餐飲治理公司學校食堂托幼機構食堂養老機構食堂員工食堂工地食堂□其余食堂最大供餐人數： 人44/72主體業態備注

能否含網絡經營：□是，□否；如開放網絡經營，能否同時擁有實體門店：□是，□否。網絡經營種類：□自建網站〔網址〕 ；□第三方網站〔網址〕 。注：無實體門店的網絡食品經營者不得申請全部食品制售工程以及散裝熟食銷售。□含預包裝冷藏冷凍食品

不含預包裝冷藏冷凍食品含散裝冷藏冷凍食品 □不含散裝冷藏冷凍食品散裝食品銷售 □含散裝熟食 □不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。保健食品銷售特別醫學用途配方食品銷售特別食品銷售

嬰少兒配方乳粉銷售其余嬰少兒配方食品銷售具體品種：經營工程

注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同后執行，并明確標明。熱食類食品制售自制飲品制售

含燒鹵熟肉 □不含燒鹵熟肉含裱花類糕點 □不含裱花類糕點含自釀酒 □不含自釀酒具體品種：注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同后執行，并明確標明。申請副本數〔份〕經濟性質員工人數〔人〕郵政編碼

有效期〔年〕□公司□個體工商戶□農民專業合作社 □其余應體檢人數〔人〕E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件全都。假設有不實之處，自己〔單位〕愿負相應的法律責任，并肩負由此產生的全部結果。申請人署名〔蓋印〕： 拜托代理人署名：年 月 日 年 月 日55/72法定代表人〔負責人〕狀況登記表姓 名 性 別民 族 職 務戶籍登記地址證件種類 證件號固定 挪動備注：食品經營單位法定代表人〔負責人〕應當執行以下承諾〔申明〕 ，并署名加蓋單位公章。法定代表人〔負責人〕承諾〔申明〕：自己向贊同機關嚴峻申明：過去五年內，自己擔當直接負責的主管人員和食品安全治理人員所在的食品生產經營單位，不存在被撤消食品生產經營〔衛生、生產、流通或許餐飲效勞〕贊同證的狀況。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆署名〔蓋印〕確認。署名〔蓋印〕：年 月 日66/72拜托書茲拜托 〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監察治理部門辦理贊同證》申請有關手續。

〔名稱〕的《食品經營拜托事項及權限：12、□贊同□不一樣意改正自備資猜中的填寫錯誤；345、其余拜托事項及權限〔請詳盡注明〕：拜托的限期：自拜托代理人署名：

年 月 日至 年 月 日拜托代理人聯系方式：固定挪動拜托人署名或加蓋公章：年 月 日1、拜托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋印；申請人是自然人的由其2，并在□中打√；5項按受權內容自行填寫。77/721食品安全治理人員 、食品安全專業技術人員狀況登記人員姓名 性別 學歷分類

證件戶籍登記地址 證件號種類食品安全治理人員食品安全專業技術人員食品經營單位食品安全治理人員應當執行以下承諾〔申明〕 ，并署名加蓋單位公章。食品安全治理人員承諾〔申明〕：自己向贊同機關嚴峻申明：過去五年內，自己擔當直接負責的主管人員和食品安全治理人員所備注 被撤消食品生產經營〔衛生、生產、流通或許餐飲效勞〕贊同證的狀況。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆署名〔蓋印〕確認。署名〔蓋印〕： 年 月 日—8 —8/722從業人員狀況登記表性序號 姓名 證件種類

證件號 職務/崗位 聯系 別 編號9/723食品安全設備設備登記表序設備設備名稱 數目 地點 備注號保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。假設有不實之處，自己〔單位〕愿負相應的法律責任，并肩負由此產生的全部結果。申請人署名〔蓋印〕：年 月 日注：本表不夠填寫可另附有關資料。

拜托代理人署名：年 月 日—10 —10/724門店名單存案表序號 食品經營贊同證編號 經營者名稱 經營場所地點 負責注：本表不夠填寫可另附有關資料。11/725配送產品清單序號 食品類型 品種 配料 加工流程 門店注：列明使用的食品增加劑品種，承諾使用的增加劑切合《GB用標準》的要求。—12 —

2760-202312/726涼茶中藥材原料清單存案表序號 產品名稱 中藥材原料配方注：本表不夠填寫可另附有關資料。13/72經營設備空間布局圖經營主體名稱：社會信譽代碼：〔農后提交，現場核查查收以兩方署名認同的設備設備空間布局圖為準。食品經營操作流程—14 —14/72⑴審驗供給商的經營資格—→⑵打算、采買、索票索證〔查驗供貨者的贊同證和食品合格的證明文件〕 —→⑶運輸〔運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害，保持干凈〕〔記錄食品的名稱、規格、數目、生產批號、保持期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容〕存食品〔依據保證食品安全的要求儲存食品〕〔食品〕〔實時清理變質或許超出保質期的食品〕〔售貨人員應當保持個人衛生，生產、銷售食品時，將手洗凈，穿著干凈的工作衣、帽；盛放直接進口食品的容器，使用前洗凈、消毒，保持干凈；直接進口的食品有小包裝或許使用無毒、 干凈的包裝材料，銷售直接進口食品時，使用售貨工具〕 —→⑽售后效勞負責人署名：食品經營安全承諾書

年 月 日為了認真貫徹執行《食品安全法》，保護食品經營安全，本經營者嚴峻承諾：一、嚴格依據《食品安全法》等法律法例從事食品經營活動，對社會和民眾負責，誠信經營，保證食品安全，承受社會監察，肩負社會責任。二、擁有與經營的食品品種、數目相適應的食品原料辦理和食品加工、包裝、儲存等場所，切合以下要求：—15—15/72〔一〕經營場所與有毒、有害場因此及其余污染源保持規定距離；〔二〕經營場所與個人生活空間分開；〔三〕經營場所保持內部環境整齊。三、擁有與經營的食品品種、數目相適應的消毒、換衣、盥洗、采光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、清洗以及辦理廢水、存放垃圾和荒棄物的設備或許設備，切合以下要求：〔一〕設備及設備空間布局和操作流程設計合理；〔二〕儲存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害，保持干凈，切合保證食品安全所需的溫度等特別要求， 不將食品與有毒、有害物件一起運輸；〔三〕備有數目足夠、安全無害的工具、容器，標記明顯，防范直接進口食品與非直接進口食品、原料與成品穿插污染；〔四〕食品容器、工具和設備與個人生活用品嚴格分開。四、執行從業人員安康治理制度。經營人員每年進展安康檢查，獲得安康證明前方從事食品經營活動。保持個人衛生，銷售食品時洗凈雙手，穿著干凈的工作衣、帽。五、裝備專職或許兼職的食品安全治理人員，擬訂保證食品安全的規章制度。被撤消食品生產、經營〔流通或許餐飲效勞〕贊同證的單位，其直接負責的主管人員自處分打算之日起五年內不從事食品經營治理工作。品合格的證明文件，并照實記錄食品的名稱、規格、數目、生產批號、保質保存限期很多于二年。在條件成熟時盡量使用電子方式記錄臺帳。推行全都配送經營方式的食品經營公司，由公司總部全都檢驗供貨的贊同證和食品合格的證明文件，進展食品進貨檢驗記錄。—16 —16/72七、依據保證食品安全的要求儲存食品，按期檢查貨架及庫存食品，實時清理變質或許超出保質期的食品。八、關于自檢或行政部門宣布的不合格食品，馬上承受下架封存、停頓銷售等舉措，通知有關生產經營者和花費者，記錄停頓經營和通知狀況，并關心做好不合格食品的召回工作。九、食品廣告的內容真實合法，不含有虛假、夸大的內容，不涉及疾病預防、治療功能。十、經營預包裝食品的，同時切合以下要求：〔一〕依據食品標簽標示的警示標記、警示說明或許留意事項的要求銷售；〔二〕進口預包裝食品的包裝上有中文標簽、中文說明書，載明食品原產地以及境內代理商的名稱、地點、聯系方式。十一、經營散裝食品的，同時切合以下要求：〔一〕儲存散裝食品，在儲存位臵注明食品的名稱、生產日期、保質期、生產名稱及聯系方式等內容；〔二〕銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上注明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容；十二、經營直接進口食品的，同時切合以下要求：〔一〕患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳得病的人員，以及患有活動性肺結核、化膿性或許溢出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員，不從事經營活動；〔二〕有小包裝或許使用無毒、干凈的包裝資料、餐具；〔三〕使用無毒、干凈的售貨工具；〔四〕用水切合國家規定的生活飲用水衛生標準；〔五〕使用的清洗劑、消毒劑對人體安全、無害；—17—17/72十三、經營食品儲存、運輸和裝卸業務的，同時切合以下要求：〔一〕儲存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害，保持干凈；〔二〕不將食品與有毒、有害物件一起儲存、運輸和裝卸。十四、經營食品批發業務的，同時切合以下要求：〔一〕出擁有溯源功能的銷售憑據，照實記錄食品的名稱、規格、數目、生產批號、保質期、購貨者名稱及聯系方式、銷售日期等內容，此中一聯用于成立銷售臺賬；〔二〕在條件贊同狀況下，設臵食品檢測室，裝備特意的檢測設備，有專職的檢測人員，每日開放食品檢測工作，并將檢測結果在醒目位臵公示。十五、食品集中市場創辦者、柜臺出租者和展銷會舉辦者，同時切合以下要求：〔一〕審察入場食品經營者的贊同證，明確入場食品經營者的食品安全治理責任，按期對入場食品經營者的經營環境和條件進展檢查；〔二〕覺察食品經營者有違犯有關法律規定的行為的，實時遏止并馬上報告食品藥品監察治理部門。十六、假設有銷售明知是不切合食品安全標準食品的行為，承諾補償花費者損失，并支付價款十倍的補償金。十七、自覺承受民眾監察。獲得食品經營贊同證后，將食品經營贊同證正本懸掛在經營場所的惹眼處。十八、以上承諾假設有違犯，自發承受食品藥品監察治理部門依據法律法例規定賜予的處分。申請人署名〔蓋印〕：—18 —18/72日 期： 年 月 日食品經營贊同環保、消防有關事宜見告書<中華人民共和國消防法〉方法》等法律法例的規定，在建、改建、擴建食品經營場所時，應主動向消防主管部門申報消防報建， 配足配齊消防設備設備， 定人準時檢查保護，消滅故障或覺察隱患問題實時整頓并上報消防主管部門。二、依據《廣州市餐飲場所污染防治治理方法》有關規定，除不設廚房和中心空調的兌制冷熱飲品、涼茶、零售燒鹵熟肉食品、食品復熱的餐飲場所，不設炒爐和無煎、炒、炸、燒烤、焗等產生油煙和廢氣制作工序的甜品、燉品、西式糕點、中式包點等餐飲場所外，建、改建、擴建餐飲場所，應當依法執行環境影響評論制度，并嚴禁在以下場所建、改建、擴建餐飲場所：〔一〕不含商業裙樓的住宅樓；〔二〕未建立配套規劃專用煙道的商住綜合樓；〔三〕商住綜合樓內與居住層相鄰的樓層； 〔四〕與周邊住宅樓等環境敏感建筑的距離少于建餐飲場所與周邊環境敏感建筑的距離少于

5米的場所，此中，9米的。餐飲效勞經營者應當在建、改建、擴建餐飲場所時嚴格遵守上述規定， 同時到環保部門辦理餐飲場所環境影響評論等有關手續， 止造成時間和經濟上的兩重損失。—19—19/72特此見告。自己〔單位〕悉上述見告事項，并承諾遵守《中華人民市餐飲場所污染防治治理方法》等法律法例規章的規定。法定代表人〔負責人〕署名：日期： 年 月 日—20 —20/72核發《食品經營贊同證》狀況登記表贊同證號贊同證副本數目打證人署名打證日期年月日發證人署名發證日期年月日自己領取了贊同證正本1份，副本份。領取贊同證狀況領取人署名〔蓋印〕：年月日：—21—21/72NO：《食品經營贊同證》改正申請書申請者名稱〔蓋印或署名〕：申請日期： 年 月 日—22 —22/72填報說明經營者名稱應當與營業執照或法人登記證等主體資格證明上標明的名稱全都。社會信譽代碼〔身份證號碼〕欄參照營業執照填寫社會信譽代碼，無社會信譽代碼的填寫組織機構代碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會集體以及其余組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫有關身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人〔負責人〕包含：①公司法人的法定代表人；②個人獨資公司的投資人；③分支機構的負責人；④合伙公司的執行事務合伙人〔委派代表〕；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。填寫住處、經營場所時要具體表述所在位臵，明確到門牌號、房間號，住處應與營業執照〔或組織機構證、有關身份證件〕內容全都。申請人應選擇主體業態和經營工程，并在□中打√。本申請書內所稱食品安全治理人員是指公司內部專職或兼職的食質量量安全負責人。提交的申請資料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件全都，并由申請人或許指定代表〔拜托代理人〕署名〔蓋印〕。提交的申請資料、證件復印件應當使用A4紙。填寫申請書應當筆跡工整，使用鋼筆或署名筆〔藍色或許黑色〕 。在申請贊同過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。有改正內容的，請在相應表格內勾選、填寫。—23—23/72附申報資料資料名稱□〔一〕《食品經營贊同證》改正申請書；□〔二〕營業執照或許其余主體資格證明文件復印件；□〔三〕《食品經營贊同證》正本、副本；□〔四〕與改正食品經營贊同事項有關的其余資料；□〔五〕《受權拜托書》〔申請人拜托代理人提出贊同申請時提交〕。—24 —24/72《食品經營贊同證》改正申請表贊同證編號項 目□經營者會信譽代碼〔身份

□無〔食品經營條件無變化申明〕□有〔另附變化狀況說明資料〕原贊同事項 申請改正加廣州市

街道/ 廣州市 區 街鎮□經營場所 碼

路 門牌號道/鎮 路門牌號碼的，應當從頭申請食品經營贊同。廣州市區/廣州市區 街□住處鎮路門牌號/鎮路碼門牌號碼所使用面積〔㎡〕□食品銷□商場商場□食品□商場商場售經營者□餐飲服□□便利店大型餐館銷售經□餐飲□□便利店大型餐館□主體業態

務經營者 □務經營者 □中型餐館服務經□中型餐館學校食堂托幼機構食堂員工食堂學校食堂托幼機構食堂員工食堂

養老機構食堂工地食堂其余食堂最大供餐人數

□單位食堂人

養老機構食堂工地食堂其余食堂最大供餐人數 人—25—25/72□主體業態備注

能否含網絡經營：□是，□否；如開放網絡經營，能否同時擁有實體門能否含網絡經營：□是，□否；如開放網絡經營，能否同時擁有實體門能否含網絡經營：□是，□否；如開放網絡經營，能否同時擁有實體門店：□是，□否。店：□是，□否。網絡經營種類：網絡經營種類：□自建網站〔網址〕；□自建網站網址〕 ；□第三方網站□第三方網站〔網〔 網址〕。址〕 。全部食品制售工程以及散裝熟食銷售。 請全部食品制售工程以及散裝熟食銷售。銷售

□含預包裝冷藏冷凍食品□不含預包裝冷藏冷凍食品

銷售

□含預包裝冷藏冷凍食品□不含預包裝冷藏冷凍食品□散裝 □含散裝冷藏冷凍食品 □散裝□含散裝冷藏冷凍食品食品銷

不含散裝冷藏冷凍食品

食品銷□不含散裝冷藏冷凍食品特殊□保健食品銷售食品銷□特別醫學用途配方食品銷售

特殊□保健食品銷售食品銷□特別醫學用途配方食品銷

具體品種：注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同后 注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同執行，并明確標明。 后執行，并明確標明。□經營工程 □熱食類食品制售 □熱食類食品制售□冷食□含燒鹵熟肉類食品□不含燒鹵熟肉生食類食品制售

□冷食□含燒鹵熟肉類食品□不含燒鹵熟肉生食類食品制售□糕點□含裱花類糕點□糕點□含裱花類糕點類食品□不含裱花類糕點類食品□不含裱花類糕點□自制□含自釀酒□自制□含自釀酒飲品制

不含自釀酒

飲品制□不含自釀酒

具體品種：注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同后 注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同執行，并明確標明。 后執行，并明確標明。—26—26/72□公司□經濟性質 □個體工商戶□農民專業合作社

保證申明

□公司個體工商戶農民專業合作社申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件全都。假設有不實之處，自己〔單位〕愿負相應的法律責任，并肩負由此產生的全部結果。申請人署名〔蓋印〕：年 月 日

指定代表或拜托代理人署名：年 月 日—27—27/72法定代表人〔負責人〕改正狀況登記表項目 原法定代表人〔負責人〕狀況

申請改正法定代表人〔負責人〕狀況姓名性別民族戶籍登記地址證件種類證件號職務任免單位聯系備注：食品經營單位法定代表人〔負責人〕應當執行以下承諾〔申明〕，并署名加蓋單位公章。法定代表人〔負責人〕承諾〔申明〕：自己向贊同機關嚴峻申明：過去五年內，自己擔當主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被撤消食品生產經營〔衛生、生產、流通或許餐飲效勞〕贊同證的狀況。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆署名〔蓋印〕確認。法定代表人〔負責人〕承諾〔申明〕署名〔蓋印〕 ：年 月 日—28—28/72食品安全治理人員、專業技術人員改正狀況登記表原食品安全治理人員、專業技術人員狀況人員種類 姓名性別民族 戶籍登記地址 證件種類 證件號申請改正食品安全治理人員、專業技術人員狀況人員種類 姓名性別民族 戶籍登記地址 證件種類 證件號29/72食品安全設備設備改正狀況登記表原食品安全設備設備狀況設備名稱 數目 地點 備注申請改正食品安全設備設備狀況設備名稱 數目 地點 備注—30 —30/72食品經營條件無變化申明自己已了解《食品經營贊同治理方法》第三十二條其次款、第四十六條的規定，承諾單位名稱為 地點位于 的食品經營單位，原《食品經營贊同證》〔〕的經營工程、食品經營設備設備、流程布局沒有改正，現依法申請領取《食品經營贊同證》。附有關法律：一、《食品經營贊同治理方法》第三十二條其次款：申請人申明經營條件未發生變化的，縣級以上地方食品藥品監察治理部門能夠不再進展現場核查。二、《食品經營贊同治理方法》第四十六條：贊同申請人隱瞞真實狀況或許供給虛假資料申請食品經營贊同的，由縣1年內不得再次申請食品經營贊同。法定代表人〔責任人〕〔簽章〕：年 月 日—31—31/72拜托書茲拜托 〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監察管理部門辦理《食品經營贊同證》申請有關手續。

〔名稱〕的拜托事項及權限：12、□贊同□不一樣意改正自備資猜中的填寫錯誤；345、其余拜托事項及權限〔請詳盡注明〕：拜托的限期：自拜托代理人署名：

年 月 日至 年 月 日拜托代理人聯系方式：固定挪動拜托人署名或加蓋公章：年 月 日1、拜托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋印；申請人是自然人的由其自己署名或蓋印。2、拜托事項及權限，由拜托人選擇“贊同”或“不一樣意”，并在□中打√；第5項按受權內容自行填寫。—32—32/72核發《食品經營贊同證》狀況登記表贊同證號贊同證副本數目打證人署名打證日期年月日發證人署名發證日期年月日自己領取了贊同證正本1份，副本份。領取贊同證狀況領取人署名〔蓋印〕：年月日：—33—33/72NO：《食品經營贊同證》持續申請書申請者名稱〔蓋印或署名〕：申請日期： 年 月 日—34 —34/72填報說明經營者名稱應當與營業執照或法人登記證等主體資格證明上標明的名稱全都。社會信譽代碼〔身份證號碼〕欄參照營業執照填寫社會信譽代碼，無社會信譽代碼的填寫組織機構代碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會集體以及其余組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫有關身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人〔負責人〕包含：①公司法人的法定代表人；②個人獨資公司的投資人；③分支機構的負責人；④合伙公司的執行事務合伙人〔委派代表〕；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。填寫住處、經營場所時要具體表述所在位臵，明確到門牌號、房間號，住處應與營業執照〔或組織機構證、有關身份證件〕內容全都。申請人應選擇主體業態和經營工程，并在□中打√。本申請書內所稱食品安全治理人員是指公司內部專職或兼職的食質量量安全負責人。提交的申請資料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件〔拜托代理人〕署名〔蓋印〕。提交的申請資料、證件復印件應當使用A4紙。填寫申請書應當筆跡工整，使用鋼筆或署名筆〔藍色或許黑色〕 。．在申請贊同過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。在持續的同時，需要改正贊同事項的，使用本表單。有改正的內容的，請在相應表格內填寫、勾選。—35 —35/72附申報資料資料名稱〔一〕《食品經營贊同證》持續申請書；〔二〕營業執照或許其余主體資格證明文件復印件；〔三〕《食品經營贊同證》正本、副本；〔四〕與持續食品經營贊同事項有關的其余資料；〔五〕與改正食品經營贊同事項有關的其余資料；〔六〕《受權拜托書》〔申請人拜托代理人提出贊同申請時提交〕—36 —36/72《食品經營贊同證》持續申請表贊同證編號經營場所申請有效期至布局流程、設備

廣州市 區號碼年 月

街道/鎮日

路 門牌設備等內容有無變化

□無〔食品經營條件無變化申明〕□有〔另附變化狀況說明資料〕項目原贊同事項申請改正加□經營者名稱□社會信譽代碼〔身份證號碼〕□住處/鎮區路街道門牌廣州市道/鎮區 街路號碼門牌號碼□經營場所使用面積〔㎡〕□商場商場□商場商場□便利店□便利店□食雜店□食雜店□食品□食品貿易商□食品□食品貿易商銷售經□食品自動售貨銷售商銷售經□食品自動售貨銷售商營者網絡食品銷售藥店兼營營者網絡食品銷售商藥店兼營□主體業態□食品銷售連鎖公司總部□食品銷售連鎖公司總部□專賣店□專賣店□大型餐館□大型餐館營者飲經□□□□中型餐館小型餐館中心廚房集體用餐配送單位營者□□□□中型餐館小型餐館中心廚房集體用餐配送單位□小餐飲□小餐飲—37—37/72□飲品店□飲品店□飲品店□飲品店□糕點店□糕點店□餐飲效勞連鎖公司總部□餐飲效勞連鎖公司總部□餐飲治理公司□餐飲治理公司□學校食堂□學校食堂□托幼機構食堂□托幼機構食堂□單位□員工食堂□單位□員工食堂食堂□養老機構食堂食堂□養老機構食堂□工地食堂□工地食堂□其余食堂□其余食堂能否含網絡經營：□是，□否；能否含網絡經營：□是，□否；如開放網絡經營，能否同時擁有實體門如開放網絡經營，能否同時擁有實體門店：□是，□否。網絡經營種類：店：□是，□否。網絡經營種類：□自建網站□自建網站〔網址〕；〔網址〕；□第三方網站〔網址〕。□第三方網站〔網址〕。注：無實體門店的網絡食品經營者不得申請全部注：無實體門店的網絡食品經營者不得申請所食品制售工程以及散裝熟食銷售。有食品制售工程以及散裝熟食銷售。銷售

含預包裝冷藏冷凍食品含散裝冷藏冷凍食品

銷售

含預包裝冷藏冷凍食品不含預包裝冷藏冷凍食品含散裝冷藏冷凍食品散裝□不含散裝冷藏冷凍食品食品銷□含散裝熟食

□散裝 □不含散裝冷藏冷凍食品食品銷 □含散裝熟食售□經營工程

不含散裝熟食 售注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。

不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。特殊

保健食品銷售 特別醫學用途配方食品銷售

保健食品銷售特別醫學用途配方食品銷售食品銷 銷嬰少兒配方乳粉銷售售 售其余嬰少兒配方食品銷售

嬰少兒配方乳粉銷售其余嬰少兒配方食品銷售其余類食品銷售具體品種：注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同后執行，并明確標明。

□其余類食品銷售具體品種：注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同后執行，并明確標明。—38—38/72□經濟性質

熱食類食品制售冷食含燒鹵熟肉類食品不含燒鹵熟肉制售生食類食品制售糕點含裱花類糕點類食品不含裱花類糕點制售自制含自釀酒飲品制不含自釀酒售其余類食品制售具體品種：注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同后執行，并明確標明。公司個體工商戶農民專業合作社其余保證申明

熱食類食品制售□冷食含燒鹵熟肉類食品不含燒鹵熟肉制售生食類食品制售□糕點含裱花類糕點類食品不含裱花類糕點制售□自制含自釀酒飲品制不含自釀酒售其余類食品制售具體品種：注：應當報國家食品藥品監察治理總局贊同后執行，并明確標明。公司個體工商戶農民專業合作社其余申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件全都。假設有不實之處，自己〔單位〕愿負相應的法律責任，并肩負由此產生的全部結果。申請人署名〔蓋印〕：年 月 日

指定代表或拜托代理人署名：年 月 日—39—39/72食品經營條件無變化申明自己已了解《食品經營贊同治理方法》第三十二條其次款、第四十六條的規定，承諾單位名稱為 地點位于 的食品經營單位，原《食品經營贊同證》〔〕的經營工程、食品經營設備設備、流程布局沒有改正，現依法申請領取《食品經營贊同證》。附有關法律：一、《食品經營贊同治理方法》第三十二條其次款：申請人申明經營條件未發生變化的，縣級以上地方食品藥品監察治理部門能夠不再進展現場核查。二、《食品經營贊同治理方法》第四十六條：贊同申請人隱瞞真實狀況或許供給虛假資料申請食品經營贊同的，由縣1年內不得再次申請食品經營贊同。法定代表人〔責任人〕〔簽章〕：年 月 日—40 —40/72法定代表人〔負責人〕改正狀況登記表〔如無改正，不需填寫〕原法定代表人項目

申請改正法定代表人〔負責人〕狀況姓名性別民族戶籍登記地址證件種類證件號職務任免單位聯系備注：食品經營單位法定代表人〔負責人〕應當執行以下承諾〔申明〕，并署名加蓋單位公章。法定代表人〔負責人〕承諾〔申明〕：自己向贊同機關嚴峻申明：過去五年內，自己擔當主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被撤消食品生產經營〔衛生、生產、流通或許餐飲效勞〕贊同證的狀況。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆署名〔蓋印〕確認。署名〔蓋印〕：年 月 日—41—41/72食品安全治理人員、專業技術人員改正狀況登記表〔如無改正，不需填寫〕原食品安全治理人員、專業技術人員狀況人員種類 姓名 性別 民族 戶籍登記地址 證件種類 證件號申請改正食品安全治理人員、專業技術人員狀況人員種類 姓名 性別 民族 戶籍登記地址 證件種類 證件號—42—42/72食品安全設備設備改正狀況登記表〔如無改正，不需填寫〕原食品安全設備設備狀況設備名稱 數目 地點 備注申請改正食品安全設備設備狀況設備名稱 數目 地點 備注—43—43/72拜托書茲拜托 〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監察管理部門辦理《食品經營贊同證》申請有關手續。

〔名稱〕的拜托事項及權限：12、□贊同□不一樣意改正自備資猜中的填寫錯誤；345、其余拜托事項及權限〔請詳盡注明〕：拜托的限期：自拜托代理人署名：

年 月 日至 年 月 日拜托代理人聯系方式：固定挪動拜托人署名或加蓋公章：年 月 日1、拜托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋印；申請人是自然人的由其自己署名或蓋印。2、拜托事項及權限，由拜托人選擇“贊同”或“不一樣意”，并在□中打√；第5項按受權內容自行填寫。—44—44/72核發《食品經營贊同證》狀況登記表贊同證號贊同證副本數目打證人署名打證日期年月日發證人署名發證日期年月日自己領取了贊同證正本1份，副本份。領取贊同證狀況領取人署名〔蓋印〕：年月日：—45—45/72NO：《食品經營贊同證》補辦申請書經營者名稱〔蓋印或署名〕：申請日期： 年 月 日—46 —46/72附申報資料資料名稱〔一〕《食品經營贊同證》補證申請書；〔二〕食品經營贊同證喪失的，申請人應當提交在縣級以上地方食品藥品監察治理部門網站或許其余縣級以上主要媒體上登載喪失通告的資料；食品經營贊同證破壞的，應當提交破壞的食品經營贊同證原件；〔三〕《受權拜托書》〔申請人拜托代理人提出贊同申請時提交〕。—47—47/72《食品經營贊同證》補證申請表經營者名稱贊同證編號聯系人 聯系補證種類申請補證原由

□正本 □副本 副本補證數目□食品經營贊同證喪失；□食品經營贊同證破壞。如食品經營贊同證喪失，請填寫：通告報刊〔網站〕名稱

通告日期保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件全都。假設有不實之處，自己〔單位〕愿負相應的法律責任，并肩負由此產生的全部結果。申請人署名〔蓋印〕： 指定代表或拜托代理人署名：年 月 日 年 月 日—48—48/72拜托書茲拜托 〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監察管理部門辦理《食品經營贊同證》申請有關手續。

〔名稱〕的拜托事項及權限：12、□贊同□不一樣意改正自備資猜中的填寫錯誤；345、其余拜托事項及權限〔請詳盡注明〕：拜托的限期：自拜托代理人署名：

年 月 日至 年 月 日拜托代理人聯系方式：固定挪動拜托人署名或加蓋公章：年 月 日1、拜托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋印；申請人是自然人的由其自己署名或蓋印。2、拜托事項及權限，由拜托人選擇“贊同”或“不一樣意”，并在□中打√；第5項按受權內容自行填寫。—49—49/72核發《食品經營贊同證》狀況登記表贊同證號 贊同證副本數目打證人署名 打證日期年月日發證人署名 發證日期年月日自己領取了贊同證正本1份，副本份。領取贊同證狀況領取人署名〔蓋印〕： 年月日：—50 —50/72NO：《食品經營贊同證》注銷申請書經營者名稱〔蓋印或署名〕：—51 —51/72申報資料資料名稱〔一〕《食品經營贊同證》注銷申請書；〔二〕《食品經營贊同證》正本、副本；〔三〕與注銷食品經營贊同證有關的其余資料；〔四〕《受權拜托書》〔申請人拜托代理人提出贊同申請時提交〕。申請日期： 年 月 日—52 —52/72《食品經營贊同證》注銷申請表經營者名稱贊同證編號聯系人 聯系注銷贊同原由保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件全都。假設有不實之處，自己〔單位〕愿負相應的法律責任，并肩負由此產生的全部結果。申請人署名〔蓋印〕： 指定代表或拜托代理人署名：年 月 日 年 月 日—53—53/72拜托書茲拜托 〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監察管理部門辦理《食品經營贊同證》申請有關手續。

〔名稱〕的拜托事項及權限：12、□贊同□不一樣意改正自備資猜中的填寫錯誤；345、其余拜托事項及權限〔請詳盡注明〕：拜托的限期：自拜托代理人署名：

年 月 日至 年 月 日拜托代理人聯系方式：固定挪動拜托人署名或加蓋公章：年 月 日1、拜托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋印；申請人是自然人的由其自己署名或蓋印。2、拜托事項及權限，由拜托人選擇“贊同”或“不一樣意”，并在□中打√；第5項按受權內容自行填寫。—54—54/72NO：食品經營贊同業務退回申請書經營者名稱〔蓋印〕申請日期： 年 月 日—55 —55/72附申報資料資料名稱〔一〕《食品經營贊同業務退回申請書》；〔二〕原有關食品經營贊同業務申請受理通知書；〔三〕其余資料；〔四〕《受權拜托書》〔申請人拜托代理人提出贊同申請時提交〕。—56 —56/72食品經營贊同業務退回申請表經營者名稱申請日期聯系人申請退回原由

退回業務受理號聯系—57—57/72拜托書茲拜托 〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監察管理部門辦理《食品經營贊同證》申請有關手續。

〔名稱〕的拜托事項及權限：12、□贊同□不一樣意改正自備資猜中的填寫錯誤；345、其余拜托事項及權限〔請詳盡注明〕：拜托的限期：自拜托代理人署名：

年 月 日至 年 月 日拜托代理人聯系方式：固定挪動拜托人署名或加蓋公章：年 月 日1、拜托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋印；申請人是自然人的由其自己署名或蓋印。2、拜托事項及權限，由拜托人選擇“贊同”或“不一樣意”，并在□中打√；第5項按受權內容自行填寫。—58—58/72NO：《食品經營贊同證》撤除申請書申請人：申請日期： 年 月 日—59 —59/72附申報資料資料名稱〔一〕《食品經營贊同證》撤除申請書；〔二〕利害關系人身份證明；〔三〕與撤除有關的證明資料；〔四〕《受權拜托書》〔申請人拜托代理人提出贊同申請時提交〕。—60 —60/72《食品經營贊同證》撤除申請表經營者名贊揚同證編號聯系人 聯系撤除贊同原由保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件全都。假設有不實之處，自己〔單位〕愿負相應的