（優選）腸內營養相關性腹瀉相關因素現在是1頁\一共有49頁\編輯于星期四研究背景根據多項臨床研究和診斷標準發現在住院成人患者中EN腹瀉的發病率在5％到70％；【1】腸內營養的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發時間，而且禁食時間越久，腸內粘膜萎縮增加，引起吸收不良,導致腹瀉；【2】

[1]DialS,AlrasadiK,ManoukianC,HuangA,MenziesD.RiskofClostridiumdifficilediarrheaamonghospitalinpatientsprescribedprotonpumpinhibitors:cohortandcase-controlstudies.CanMedAssocJ2004;171:33-8[2]BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommendedguidelinesforthetreatmentofcancertreatment-induceddiarrhea[J].ClinOncol22:2918-2926現在是2頁\一共有49頁\編輯于星期四腹瀉的定義由于某種原因導致腸蠕動過快，腸黏膜分泌與吸收功能異常，導致大便次數超過3次/d，糞便量大于200g/d或500ml/d，水分超過糞便量的85%。潘國宗,曹世植主編.現代胃腸病學[M].北京:科學出版社,1994:255.

現在是3頁\一共有49頁\編輯于星期四腹瀉的評估Hart等按照估計的糞便容量和形態提出一種半定量的計分法：對24小時之內每次糞便評分的值相加，總分≥12分即存在腹瀉。

估計容量（ml)形態 ＜200 200-250＞250成形 1 2 3半固體 3 6 9液體樣 5 10 15Hart腹瀉計分法

現在是4頁\一共有49頁\編輯于星期四常見分類?滲透性腹瀉：如乳糖不耐癥、硫酸鎂、山梨醇、乳果糖等；?分泌性腹瀉：如急性食物中毒、腸道感染、VIPoma、膽酸、脂肪吸收不良等；?滲出性腹瀉：感染性和非感染性疾?。?腸運動功能異常性腹瀉：如腸易激綜合征、甲亢、糖尿病性神經病等；現在是5頁\一共有49頁\編輯于星期四腸內營養相關性腹瀉判斷標準應用EN2d后，患者出現不同程度的腹脹、腹瀉，經調節營養液溫度及輸注速度，降低營養液濃度，減少輸注量并應用止瀉藥物后癥狀緩解。張思源，陳婷苑。臨床胃腸內營養[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1995:111現在是6頁\一共有49頁\編輯于星期四不適當腸內營養是腹瀉的主要原因吳鐵軍等.綜合重癥監護治療病房患者發生腹瀉的相關因素分析.中國危重病急救醫學，2004，12：747-749現在是7頁\一共有49頁\編輯于星期四關鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病人醫生溫度污染量醫護合作量由少到多,速度由快到慢采用經專用營養泵持續滴入現在是8頁\一共有49頁\編輯于星期四五大因素喂養技術因素營養液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷歸納現在是9頁\一共有49頁\編輯于星期四

喂養技術因素營養液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷現在是10頁\一共有49頁\編輯于星期四輸注速度過快

解決方法：降低/控制速度。早期使用速度從25ml/h開始，視機體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建議采取經專用營養泵持續滴入的方式，控制管飼速度（不建議大劑量推注）?，F在是11頁\一共有49頁\編輯于星期四管飼溫度太低

低于8-10℃更易發生，特別是老年人、中國人

解決方法：室溫下使用或腸內營養輸注過程中使用持續加溫器，保證營養液的恒定溫度37℃左右；現在是12頁\一共有49頁\編輯于星期四配置營養液和插管前應充分洗手配置營養液的設備及場所應徹底清潔定時更換容器和管道每次喂養后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內儲存不能超過24小時常規檢查冰箱內溫度配方懸掛時間<8小時營養液溫度過高營養液在室溫中時間過長細菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔營養配方受污染現在是13頁\一共有49頁\編輯于星期四

喂養技術因素營養液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷現在是14頁\一共有49頁\編輯于星期四濃度過高解決方法：遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則（A）；可用水稀釋配方：第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時，改用EN.現在是15頁\一共有49頁\編輯于星期四膳食纖維不足解決方法：纖維可增加結腸中大便的稠度并使大便成塊狀，推薦使用含纖維素的腸內營養制劑，降低腹瀉發生（A）；如瑞代、瑞能、瑞先等?，F在是16頁\一共有49頁\編輯于星期四滲透壓過高腸道正常滲透壓大約為300mosm/L，高于400mosm/L可能產生滲透性腹瀉；與低蛋白血癥互相影響；解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素。或稀釋藥物/分次服用(醫生指導下)現在是17頁\一共有49頁\編輯于星期四不同腸內營養制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素瑞先/瑞代能全力/瑞素現在是18頁\一共有49頁\編輯于星期四逐漸加大濃度,低速開始控制速度消化液回輸、添加消化酶保證無菌、不變質適當加溫現在是19頁\一共有49頁\編輯于星期四

喂養技術因素營養液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷現在是20頁\一共有49頁\編輯于星期四低蛋白血癥血漿白蛋白低于30g/L即為低蛋白血癥，患者血漿滲透壓降低，腸粘膜水腫，營養物質吸收障礙，導致腹瀉發生率約為27%；腹瀉的發生率還與血漿白蛋白減少的緩急有顯著關系，慢性者腹瀉發生率35.1%，急性者為9.9%；

現在是21頁\一共有49頁\編輯于星期四

解決方法可給予氨基酸或短肽為氮源的要素膳，易于被小腸吸收，如百普素、維沃等；積極進行包括營養支持在內的綜合治療糾正低蛋白血癥。必要時使用腸外營養代替腸內營養?，F在是22頁\一共有49頁\編輯于星期四糖尿病控制不良發生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并超過8年）會發生腹瀉。患者腸道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調節不良所致的透明質酸酶的積聚引起的。其結果是營養物、水、電解質的吸收不良。現在是23頁\一共有49頁\編輯于星期四解決方法監測血糖變化檢查代謝狀況用持續滴注的方法給予腸內營養可用糖尿病專用配方如瑞代(低碳水化合物，高膳食纖維)優化血糖控制:建議危重癥患者血糖>10．0mmol／L時予以胰島素治療，并將血糖控制在7.8～10.0mmol／L!現在是24頁\一共有49頁\編輯于星期四低鈉血癥

解決方法：腸內營養配方中鈉含量較低每天在腸內營養中添加1/2～1茶鑰的食鹽

；實驗室指標控制!

現在是25頁\一共有49頁\編輯于星期四消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏）解決方法：根據病因選用要素型或含MCT整蛋白型營養配方胃腸道感染解決方法：大便培養確定病因，積極抗感染治療并恢復腸內正常菌群現在是26頁\一共有49頁\編輯于星期四甲狀腺和甲狀旁腺疾病解決方法：檢查代謝狀況，病因治療乳糖不耐受解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高等現在是27頁\一共有49頁\編輯于星期四

喂養技術因素營養液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷現在是28頁\一共有49頁\編輯于星期四藥物不良反應抗生素其它藥物現在是29頁\一共有49頁\編輯于星期四抗生素的使用發生原因：由于廣泛應用抗菌素，且多為聯合應用，造成腸內菌群失調。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現腹瀉，造成細菌易位，引發MOF（多臟器功能衰竭）。

現在是30頁\一共有49頁\編輯于星期四抗生素影響干擾、破壞腸道生態屏障使致病菌得以在腸道定植菌群失調使對藥物敏感的厭氧菌減少、消失耐藥菌大量增殖造成二重感染現在是31頁\一共有49頁\編輯于星期四解決方法對于考慮抗生素使用引起的腹瀉，給予調整用藥，大便培養陽性者選擇有效的抗生素，培養陰性者可用止瀉藥。如是霉菌感染，應繼續使用腸內營養+益生菌（培菲康），有利于恢復腸道菌群。重癥腹瀉，建議暫停使用EN，如有必要給予PN。推薦使用含益生菌的腸內營養制劑（A）現在是32頁\一共有49頁\編輯于星期四其他藥物抑酸藥：H2受體阻斷藥（西米替?。?，質子泵抑制劑（奧美拉唑），可使胃內PH升高；細菌繁殖，胃腸細菌易位，發生腸源性感染，細菌增殖導致吸收不良，從而加重腹瀉鉀制劑：與營養液混合時，可能發生不相容現象；現在是33頁\一共有49頁\編輯于星期四含山梨醇的藥物發生原因：大多數酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿、硫糖鋁等（滲透性腹瀉）。解決方法：查明病因，仔細閱讀藥品說明書。在條件允許的情況下，改用其他藥物。含鎂藥物解決方法：如可能，改用其他藥物并檢查適應癥現在是34頁\一共有49頁\編輯于星期四含乳果糖藥物解決方法：如可能，改用其他藥物放/化療解決方法：化療藥物可通過引起腸上皮的直接損害而導致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過渡?，F在是35頁\一共有49頁\編輯于星期四?膽汁酸結合劑的使用腹瀉患者糞便中的膽汁酸含量較高，利用膽汁酸結合劑（如考來烯胺）治療，可降低大便中膽汁酸的含量，隨著膽汁酸的降低，大便減少。另外，與其他易出現腹瀉的人群相比，利用膽汁酸結合劑較容易降低胰島素依賴性糖尿病患者糞便中的膽汁酸，減輕腹瀉?，F在是36頁\一共有49頁\編輯于星期四

喂養技術因素營養液相關因素疾病因素藥物治療相關因素腸功能損傷現在是37頁\一共有49頁\編輯于星期四

急性胃腸損傷(acutegastrointestinalinjury,AGI)

急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙?，F在是38頁\一共有49頁\編輯于星期四

AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險）AGIⅡ級（胃腸功能障礙）AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）AGI嚴重程度分級現在是39頁\一共有49頁\編輯于星期四

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發生在機體經歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。

舉例：

腹部術后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGIⅠ級現在是40頁\一共有49頁\編輯于星期四胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

基本原理：

AGI通常發生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發癥較預期更嚴重時，此時亦認為發生AGIⅡ級。AGIⅡ級現在是41頁\一共有49頁\編輯于星期四

AGIⅡ級的舉例：

胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓(IAH)Ⅰ級（腹內壓(IAP)12-15mmHg）、胃內容物或糞便中可見出血、存在喂養不耐受（嘗試腸內營養途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標）。現在是42頁\一共有49頁\編輯于星期四

給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。

基本原理：

臨床常見于腸內喂養（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養不耐受持續得不到改善，導致MODS進行性惡化。AGIⅢ級現在是43頁\一共有49頁\編輯于星期四AGIⅢ級的舉例：

持續喂養不耐受——大量胃潴留、持續胃腸道麻痹、腸道擴張出現或惡化、IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養不耐受狀態出現，可能與MODS的持續或惡化相關。

現在是44頁\一共有49頁\編輯于星