腦梗塞的病情觀察演示文稿現在是1頁\一共有34頁\編輯于星期三腦梗塞的病情觀察現在是2頁\一共有34頁\編輯于星期三概述腦梗死定義

又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應障礙，缺血缺氧，引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死常見臨床類型：腔隙性腦梗塞腦栓塞腦血栓形成現在是3頁\一共有34頁\編輯于星期三相關定義1.腔梗：是指持續性高血壓、小動脈硬化引起的一種特殊類型的腦血管缺血性微梗死。是以病理診斷而命名的，是新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。3.腦血栓形成：即通常所說的腦梗塞（腦梗），是腦梗死中最常見的類型。由于腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導致血管的管腔狹窄或閉塞，進而發生血栓形成，造成腦局部供血區血流中斷，發生腦組織的缺血缺氧，軟化壞死。2.腦栓塞：是指各種栓子（固體、液體、氣體）隨血流進入顱內動脈系統使血管腔急性閉塞，引起相應供血區域腦組織缺血壞死及腦功能障礙。現在是4頁\一共有34頁\編輯于星期三

病因

腦血栓形成3.血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常等。2.血液流變學異常及血液成分改變：①血液粘滯性增高：如高脂血癥、紅細胞增多癥等。②凝血機制異常：如血小板減少性紫癜、DIC等1.血管壁病變：以動脈粥樣硬化所致的血管損壞最常見。其次為先天性血管病，外傷、穿刺導致的血管損傷等現在是5頁\一共有34頁\編輯于星期三危險因素可干預的因素：⑴高血壓；⑵心臟病；⑶糖尿病；⑷短暫性腦缺血發作（TIA）⑸吸煙、酗酒；⑹高脂血癥；⑺其他，如超重、體力活動減少等。2.無法干預的因素：

高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等。現在是6頁\一共有34頁\編輯于星期三發病特點多發于50歲以上中老年人或患有動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。發病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發病前有TIA史。常在安靜休息時發病，不少患者在睡眠中發生，次晨發現不能說話，一側肢體癱瘓。多數患者意識清楚，生命體征一般無明顯改變；神經系統體征視病情而定，多表現為偏癱、失語。現在是7頁\一共有34頁\編輯于星期三臨床表現（一）根據腦血管閉塞的部位和范圍：⑴頸內動脈：最多見，臨床表現較復雜，常表現為：①病變對側肢體有不同程度的癱瘓及感覺障礙，優勢半球損害可有運動性失語；②眼動脈受累可出現同側單眼一過性失明，同側霍納征；③病變側頸動脈搏動減弱或消失。現在是8頁\一共有34頁\編輯于星期三腦局部動脈現在是9頁\一共有34頁\編輯于星期三臨床表現（二）⑵大腦中動脈：較多見，主干閉塞出現對側偏癱，偏身感覺障礙、偏盲（即三偏）,在優勢半球還有失語。現在是10頁\一共有34頁\編輯于星期三腦局部動脈現在是11頁\一共有34頁\編輯于星期三臨床表現（三）⑶椎基底動脈：常出現眩暈、眼球震顫、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調、交叉癱等癥狀。基底動脈主干閉塞時出現四肢癱、意識障礙、球麻痹，常迅速死亡。現在是12頁\一共有34頁\編輯于星期三腦局部動脈現在是13頁\一共有34頁\編輯于星期三臨床表現（四）2.根據癥狀和體征的演進過程可分為三種：⑴可逆性缺血性神經功能缺失：發病后神經功能缺失癥狀較輕，持續24h以上，一般72h恢復，最長不超過3周。⑵進展性卒中：指發病后神經功能缺失癥狀在48h內逐漸進展或呈階梯式加重，嚴重者最后可出現昏迷甚至死亡。⑶完全性腦卒中：指發病后神經功能缺失癥狀較重較完全，常于6h內達到高峰，患者可出現完全性偏癱、昏迷。現在是14頁\一共有34頁\編輯于星期三輔助檢查常規進行顱腦CT檢查，但多數24h內CT不顯示密度變化。MRI:發病數小時后即可顯影腰椎穿刺檢查：大面積時腦壓可增高。腦血管造影：可顯示血栓形成部位、程度及側支循環。血糖、血脂、血流動力學、心電圖等。→現在是15頁\一共有34頁\編輯于星期三治療要點（一）⑴超早期（發病后1-6h）溶栓治療：常用藥有尿激酶、鏈激酶。⑵調整血壓：維持在病前稍高水平。⑶降低顱內壓，防治腦水腫：20%甘露醇250ml快速靜滴，q6h-q8h。⑷抗凝治療：肝素、華法林。⑸腦保護治療法：可應用亞低溫療法、自由基清除劑（VE、c）、鈣通道阻滯劑（地平類、西比靈）。現在是16頁\一共有34頁\編輯于星期三治療要點（二）⑹抗血小板聚集療法：發病后24h內阿司匹林。⑺高壓氧治療：病情平穩，呼吸道分泌物少者。⑻其他治療：巴曲酶、降纖酶等降纖治療，預防血栓形成；腦代謝活化劑：胞二磷膽堿；中藥制劑如丹參、川穹嗪、銀杏制劑等活血化瘀。⑼手術治療：腦梗發生在小腦或大面積腦梗所致顱高壓危象者，可行腦室引流、去除壞死組織及去顱骨減壓。⑽康復治療：2W-6M生命體征正常后盡早康復治療。現在是17頁\一共有34頁\編輯于星期三護理評估現病史：患者，女，70歲，主因2型糖尿病于2014.12.02收入本科.患者自覺近2個月口干、多飲、多尿癥狀，伴四肢肢端麻木，間有視物模糊。入院查體：T36.7，R20，P80，BP152/88.BS10.9.神志清，查體配合，雙側瞳孔直徑約3.0，直，間對光反射存在，伸舌居中，四肢肌力正常。現在是18頁\一共有34頁\編輯于星期三護理評估既往史：高血壓病五年，口服厄貝沙坦1片QD治療。血壓控制不詳入院診斷：1）2型糖尿病糖尿病周圍神經病變糖尿病性視網膜病變？2）高血壓病（2級，高危組）輔助檢查：入院查血常規，止血常規，急診組，心功組，蛋白組都是正常。12月3日查糖化6.7，鉀3.35mmol12月3日行頭顱CT示雙側基底節多發腔隙性腦梗塞現在是19頁\一共有34頁\編輯于星期三護理診斷軀體移動障礙與中樞神經系統病變、偏癱或平衡能力降低有關言語溝通障礙與語言中樞功能受損有關感知改變與腦卒中引起感覺功能障礙有關生活自理缺陷與偏癱、認知障礙、體力不支有關焦慮與偏癱、失語有關潛在并發癥壓瘡、肺部感染，出血現在是20頁\一共有34頁\編輯于星期三護理措施（一）一般護理⑴休息：保持環境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識障礙的患者應采取側臥位，并抬高頭部，禁用冷療。⑵飲食護理：經口或鼻飼管，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。現在是21頁\一共有34頁\編輯于星期三護理措施（二）⑶生活護理：協助和指導患者完成日常生活，如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等。保持床單位整潔干燥，對不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環，保持皮膚清潔。恢復期要求患者盡量獨立完成生活自理活動，以增強患者自我照顧的能力及信心。⑷安全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，床邊要加護欄，必要時使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛生間設置扶手，防止患者跌倒。現在是22頁\一共有34頁\編輯于星期三護理措施（三）2.病情觀察

密切監測生命體征、意識，必要時進行心電監護，密切觀察病情變化，如患者再次出現偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否為梗塞灶擴大或合并顱內出血，應立即報告醫生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發癥的發生。現在是23頁\一共有34頁\編輯于星期三護理措施（四）3.用藥護理：按醫囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應。使用溶栓、抗凝藥物時，嚴格掌握藥物劑量，監測出凝血時間及凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復情況。使用甘露醇時注意觀察有否血尿及無尿等腎損害，以及有否水電解質紊亂。若患者再次出現偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否并發顱內出血，立即報告醫生處理。現在是24頁\一共有34頁\編輯于星期三病情觀察意識狀態意識的改變是最早反應腦損傷的一項指標，是觀察病情進展的重要體征。通過呼喚患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反射等了解患者是情醒‘嗜睡、意識模糊、譫妄，還是昏迷等意識障礙的程度。現在是25頁\一共有34頁\編輯于星期三病情觀察瞳孔的變化觀察瞳孔（以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔）是否等大等圓，對光反射是否存在。如一側瞳孔散大，說明顱內壓增高；雙側瞳孔呈持續針尖樣縮小為腦橋出血的特征；雙側瞳孔散大，對光反射消失，伴有生命體征的改變，提示病情危重。現在是26頁\一共有34頁\編輯于星期三病情觀察生命體征生命體征隨著病情變化而變化。隨著梗死灶的增大，顱內壓可相應增高，脈搏緩慢而有力，呼吸變慢，血壓代償性增高。血壓過低，會引起腦供血不足，可加重腦部病變。因此血壓控制在適當水平很重要。現在是27頁\一共有34頁\編輯于星期三病情觀察

其他方面的觀察1）觀察肢體癱瘓情況:詳細觀察肢體癱瘓時間、部位、程度以及肌力情況。2）有無抽搐發作：注意抽搐發作的部位、持續時間、次數、間隔時間、瞳孔對光反射是否存在、是否有舌、唇咬傷、大小便失禁以及大腦強直；3）頭痛：腦梗塞患者可出現輕微的頭痛，多為隱痛，疼痛部位多在梗死部位，如伴有顱內壓增高可出現劇烈頭痛；4）嘔吐：大面積梗死伴顱內壓增高可出現嘔吐，應注意觀察嘔吐物的量、性質、顏色、次數現在是28頁\一共有34頁\編輯于星期三護理措施（五）4.康復護理

應本著循序漸進，活動量由小到大，時間由短到長，被動與主動，床上與床下相結合，語言訓練與肢體鍛練相結合的原則開展康復訓練。急性期應以臨床搶救為主，注意肢體置于良好功能位；患者生命體征平穩、神經系統癥狀不再發展后48h，可開始康復治療。對意識障礙的患者，根據障礙的程度，進行相應的意識恢復訓練。如意識模糊者，糾正其錯誤的，提供正確的，幫助患者恢復記憶力；對嗜睡患者避免刺激。現在是29頁\一共有34頁\編輯于星期三護理措施（六）對言語障礙的患者，予心理支持，體貼、關心、尊重病人，鼓勵病人大聲說話，多溝通，可選擇簡單的非語言的交流如手勢、畫圖等，共同制定語言康復計劃，循序漸進地、有重點地進行訓練。如運動性失語者側重于口語表達，感覺性失語者側重于聽、理解，構音障礙者側重于構音器官訓練。對感覺障礙者，用溫水擦洗感覺障礙的身體部分，以促進血液循環和感覺的恢復；同時可進行肢體的被動運動、按摩等。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋和冰袋，需用熱水袋保暖時水溫不超過50℃。現在是30頁\一共有34頁\編輯于星期三護理措施（七）對運動障礙的患者，告知早期康復訓練的必要性和重要性，使其配合護理人員及家屬幫助的活動肢體和定時翻身。保持患肢關節功能位置，如上肢關節保持輕微的背屈；肘關節微屈曲，手中可握一手帕；下肢注意足背與小腿成直角，膝關節下及外側放一小枕墊好，以保持膝關節微屈曲及防止髖關節外旋外展。重視對患側的刺激及保護，教會家屬協助患者鍛煉的方法與注意事項，鼓勵患者做力所能及的活動，指導患者使用自助工具，訓練病人平衡和協調能力，積極配合理療、按摩、針灸等輔助治療。現在是31頁\一共有34頁\編輯于星期三護理措施（八）5.心理護理

提供有關疾病、治療及預后的可靠消息，關心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導患者正確面對疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過分依賴心理，鼓勵患者做力所能及的事情，列舉一些成功的病例，增強患者自我照顧的能力及信心。現在是32頁\一共有34頁\編輯于星期三護理評價肌力是否增加，平衡功能有否改善；有無壓瘡、燙傷、跌傷、誤吸等發生；感覺障礙和視力障礙是否好轉；能否通過手勢、表情、實物、書寫等方式進行有效的非語言溝通或通過簡單發音，簡短語句進行溝通；能否自主進食，進食量有無增加，進食過程有無嗆咳，營養狀況是否得到改善；焦慮感有無減輕或已消除；能否積極尋求健康信息，按要求積極配合治療和護