護理風險評估及填寫要求第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五內容提要1.護理評估及風險評估的概念2.護理評估的內容3.護理風險的識別4.護理風險評估的方法5.常用護理風險評估單及填寫要求第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理評估

護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統的生物醫學檢查方法，心理測量等技術對病人進行細致觀察與交流以及系統檢查，找出機體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環境精神等整體狀況的一種護理評估方法.第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理評估

護理評估是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程，是整個護理程序的基礎。同時也是最為關鍵的步驟，如果估計不正確，將導致護理問題和計劃的錯誤以及預期目標失敗。

第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理評估的主要內容

護理評估內容主要包括生理的、心理的、社會文化的、發展的及精神的諸方面的資料，從整體護理觀點出發，全面考慮生命過程中這五大方面的資料，從而更好地確認病人的能力及限制，以幫助其達到最佳健康狀況。第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估什么是護理風險？存在護理過程中的所有不確定的危險因素，均可直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全事件第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險的識別

護理評估是護理風險評估的第一步，通過入院護理評估，找出護理風險所在，然后再進行針對性的風險評估，風險識別與評估的成果直接影響著整個風險管理流程的每一步，影響著最終的風險管理決策。全面、精確、符合臨床實際的風險識別與評估成果，可以協助護理管理者全面、清楚地認識醫院所面臨的各種風險，并依據風險的特性和嚴重程度采取相應的護理風險管理措施。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險的識別

反之，風險識別與評估中的錯誤、遺漏等會造成護理管理者對風險的認識失真，并導致相應的風險管理行為和體系出現偏差、遺漏，或者缺乏應有的針對性、有效性。如有糖尿病史的患者，如果漏評，會造成什么后果？第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估方法（1）系統地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統的、連續的、細致的觀察。第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估方法（2）交談：交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理問題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預先確定的項目和內容收集資料。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估方法（3）護理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關的生理資料為主，而與病理生理學的診斷有關的體檢應由醫師去做。（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關文獻等。第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估工具

工具，原指工作時所需用的器具，后引申為為達到、完成或促進某一事物的手段。它的好處可以是機械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡單機械。第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估工具有形的：血壓表、體溫計、監護儀、叩診錘等護理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評估量表：Barthel指數（BI）生活自理能力評分、（Braden）壓瘡評分、疼痛評分、管道滑脫、跌倒墜床風險評分等。第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規則分配數字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。量表設計就是設計被訪問者的主觀特性的度量標準。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五評估人員要求及重點范圍人員要求：執行評估工作的人員應具備在本院執業資質的注冊護士。護理風險評估的重點范圍：患者入院時評估、手術前后評估(圍手術期評估）、住院期間每日的評估，出院前評估等。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估的內容通過病史、臨床表現、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查、心理社會量表評價等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，找出患者風險所在。第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五護理評估常用的量表評估工具1.壓瘡評分2.跌倒墜床風險評分3.管道脫落風險評分4.生活自理能力評分5.疼痛評分第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五1.壓瘡風險評估第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡的概念

壓瘡（pressuresores），又稱壓迫性潰瘍（pressureucler），俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。也就是說，在沒有壓力或剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應該屬于壓瘡的范疇。如膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴重的循環障礙所致的非受壓部位出現的水泡等。第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五危險部位80％的褥瘡發生于骶尾部和足跟部第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡最新分期目前壓瘡評定常采用美國壓瘡咨詢委員會2007年分期標準進行分級：共分VI期：詳見臨床護理實踐指南1.可凝深部組織損傷2.I期壓瘡3.II期壓瘡4.III期壓瘡5.IV期壓瘡6.不能分期壓瘡第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五可凝深部組織損傷

由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五I期壓瘡皮膚完整、發紅，與周轉皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨突處。第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五II期壓瘡部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五III期壓瘡全層皮膚缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五Ⅳ期壓瘡全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五不能分期壓瘡全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。但不要移除足跟處作為“皮膚天然保護層”的結痂。

第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五常用壓瘡評估表臨床護理實踐指南（2011版）1.Waterlow壓瘡危險因素評估表（2005）(沃特洛)2.Norton壓瘡危險因素評估表(諾頓)3.Braden壓瘡危險因素評估表(布雷登）第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五Braden壓瘡評分表評分內容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經常步行4.移動能力完全受限嚴重受限輕度受限不受限5.營養重度營養攝入不足可能營養攝入不足營養攝入適當營養攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題15-18分低危、13-14分中危、10-12分高危、≤9分極高；＜12分時需上報并動態評估

第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

應用Braden評分注意事項評分力求客觀，準確。對高危人群及時告知患者及家屬，對預防措施（丹棱中醫醫院高危壓瘡風險評估報告表）進行合理分工，隨時對其進行指導檢查，不正確的及時糾正。如果患者病情發生變化，隨時進行評估，如病情平穩，根據要求按時進行評估。當病人轉科時，應需要寫交接記錄：Braden評分結果和皮膚完好狀態。Braden評分是為了充分利用有限的護理資源達到更好的預防效果，因此需要動態觀察計分結果，修正措施。第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

應用Braden評分效果評價臨床護士應用Braden評分是否及時Braden評分結果是否符合患者的情況Braden評分結果是否指導臨床護士采取了恰當的預防措施及措施落實情況Braden評分≤12分且符合難免壓瘡者有無及時上報護理部發生壓瘡后有無及時上報并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預防相關知識進行預防措施后有無壓瘡的發生第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五患者及家屬預防壓瘡知識的培訓流程指導翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養知識由責任護士向其說明危險因素和預防措施有壓瘡發生危險的患者及家屬為對象評價結果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合指導減壓床墊，墊圈的選擇和使用第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

感知

機體對壓力所引起的不適感的反應能力1完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2極其受限：只對疼痛刺激有反應。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適。或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3

極其受限：對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4

沒有改變：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

潮濕

皮膚處于潮濕狀態的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態，每當移動患者或給患者翻身時就可發現患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經常但不是總是處于潮濕狀態。床單每班至少換一次。3

偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4

很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規換床單即可。第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

活動能力

軀體活動的能力1

完全臥床：限制在床上2

局限于椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3

偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4

經常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

移動能力

改變或控制軀體位置的能力1

完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2

嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3

輕度受限：能獨立經常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4

不受限：獨立完成,經常性的自行體位改變。（4級以上）第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

營養

平常的食物攝入模式（根據病人日常每餐飲食量）1

重期營養攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質飲食。或者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2

可能營養攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或者是管飼。3

營養攝入適當：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉。或者管飼或TPN的量達到絕大部分的營養所需。4

營養攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

摩擦和剪切力1

存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2

有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3

無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五案例患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識水平下降或用鎮靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應。嚴重受限：對疼痛有反應，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應，無感覺受損。第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規時間更換。第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。經常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內步行至少每2小時一次。第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經常改變或獨立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經常移動且獨立進行。不受限：可獨立進行主要的體位改變，且經常隨意改變。第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.營養攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補充；禁食和或一直喝清流質或靜脈輸液＞5天。可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質飲食或鼻飼飲食。充足：大多數時間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質共達4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦中風，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發生摩擦力；病人坐床上或椅子時經常出現向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產生持續存在的摩擦力。潛在問題：很費力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產生的阻力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動。不存在問題：在床上或椅子里能夠獨立移動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內都能保持良好的體位。第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五評分說明評估由責任護士完成。評分≤9分為極高危，需