實(shí)驗(yàn)十有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒及其解救

1995年3月20日，邪教“奧姆真理教”成員在日本東京地鐵施放了一種毒氣，共使12人喪生，5000多人受傷，請(qǐng)問(wèn)該毒氣名稱(chēng)是什么？教學(xué)內(nèi)容1、觀察動(dòng)物中毒癥狀。2、觀察注射解救藥后中毒動(dòng)物的癥狀變化并比較它們療效的差異。聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)。3、總結(jié)并分析實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象。

擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥蚊香、電蚊片、殺蟑螂藥中含有（國(guó)家允許）。毒性較低。但無(wú)特效解毒藥。

推薦《農(nóng)藥毒性博覽》一書(shū)（全面介紹了常見(jiàn)二十多類(lèi)農(nóng)藥的中毒表現(xiàn)、解救措施等）。同時(shí)從互聯(lián)網(wǎng)查找收集相關(guān)資料，才利于臨床工作。思考題：

乙酰膽堿酯酶具有什么作用？其活性的改變會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生哪方面的影響？乙酰膽堿(Acetylcholine，ACh)瞳孔（人）瞳孔（兔）：已明顯縮小，正常者基本達(dá)邊緣思考題：能抑制膽堿酯酶活性的物質(zhì)（即抗膽堿酯酶藥）有哪些？

抗膽堿酯酶藥分為兩大類(lèi)：易逆性：如新斯的明，毒扁豆堿，美斯的明難逆性：又有兩類(lèi)1、有機(jī)磷酸酯類(lèi)2、氨基甲酸酯類(lèi)有機(jī)磷酸酯類(lèi)1、醫(yī)用：乙硫磷，丙硫磷（用于治療青光眼）2、殺蟲(chóng)劑：對(duì)硫磷，樂(lè)果，敵敵畏，敵百蟲(chóng)、甲胺磷等3、戰(zhàn)爭(zhēng)用：沙林、塔崩等解救中毒的用藥M膽堿受體阻斷藥：阿托品等(課中思考題：為何臨床不用N膽堿受體阻斷藥，如琥珀膽堿、筒箭毒堿等呢？）膽堿酯酶復(fù)活藥：氯解磷定、碘解磷定等

實(shí)驗(yàn)操作1、動(dòng)物稱(chēng)重；觀察正常活動(dòng)：形態(tài)、活動(dòng)能力、呼吸、唾液、瞳孔、肌張力等。中毒前后瞳孔測(cè)量應(yīng)保持向光性的一致。2、動(dòng)物中毒：耳緣靜脈注射6.5%敵百蟲(chóng)溶液1.3ml/kg（靜脈注射不成功，可腹腔注射）給藥后密切觀察上述指標(biāo)的變化情況（一般給藥后15～20分鐘出現(xiàn)中毒癥狀，如未出現(xiàn)中毒癥狀再給0.5ml/kg）1、敵百蟲(chóng)刺激性大，要固定好家兔，需三人合作2、針頭刺入角度要小，刺入血管后再平行插入1厘米左右3、拇指緊壓針身，推藥時(shí)圖中食指和中指不能緊壓血管。（或食指放在耳朵下面）耳緣靜脈注射不成功時(shí):1.敵百蟲(chóng)溶液:可腹腔注射，量稍大2.氯解磷定:可肌內(nèi)注射3.硫酸阿托品:肌內(nèi)注射1、家兔敵百蟲(chóng)中毒后，出現(xiàn)的中毒表現(xiàn)與理論吻合嗎？觀察到大汗淋漓嗎？2、阿托品、氯解磷定解救效果有何差異？有機(jī)磷脂類(lèi)農(nóng)藥中毒時(shí)需兩藥合用嗎？為什么？課中思考題：為何臨床不用N膽堿受體阻斷藥，如琥珀膽堿、筒箭毒堿等呢？原因：1、氯解磷定能迅速解除N樣癥狀，但具體機(jī)制不明，也有人認(rèn)為是氯解磷定導(dǎo)致乙酰膽堿濃度降低，乙酰膽堿不能激動(dòng)N膽堿受體。2、琥珀膽堿、筒箭毒堿安全范圍小，易發(fā)生過(guò)量中毒死亡。ACh增多的特異性體征是：1、瞳孔縮小2、腺體分泌增多大汗淋漓、流涎等3、肌束震顫（即有機(jī)磷脂類(lèi)等中毒的特異性體征）補(bǔ)充:目前導(dǎo)致體內(nèi)Ach增多的情況有1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2、氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒3、易逆性抗AChE藥：如新斯的明、毒扁豆堿中毒4、單獨(dú)注射Ach（非常罕見(jiàn)）注意：中毒物質(zhì)不明，無(wú)洗胃禁忌者均可用溫開(kāi)水洗胃，絕大多數(shù)情況下亦可選用生理鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再用對(duì)抗劑洗胃。但汞中毒（包括有機(jī)汞農(nóng)藥）禁用生理鹽水洗胃，因可生成氯化汞，增加汞的吸收，中毒加深。口服汞中毒者，以吸附毒物誤服汞鹽患者應(yīng)立即用雞蛋清、牛奶或豆?jié){等灌胃，也可用0.2%～0.5%活性炭、溫水洗胃洗胃。同時(shí)可給50%硫酸鎂40ml導(dǎo)瀉。茶葉水：含有豐富鞣酸，具有沉淀重金屬及生物堿等毒物的作用注意：不是所有口服中毒者均能催吐、洗胃！！！！

強(qiáng)酸及強(qiáng)堿口服中毒者，均禁催吐、洗胃。1、口服強(qiáng)酸中毒：禁催吐、洗胃，禁用碳酸氫鈉，以免引起穿孔。盡快服生蛋清、牛奶、豆?jié){及植物油，以保護(hù)食道、胃粘膜。2、服強(qiáng)堿者可用食醋中和。如一時(shí)沒(méi)有，則牛奶、生雞蛋、植物油等口服。

即牛奶、生雞蛋、植物油等口服，可用于不論哪一種腐蝕劑口服中毒（如強(qiáng)酸及強(qiáng)堿口服中毒）。1、強(qiáng)酸類(lèi)藥物：濃鹽酸、濃硫酸等2、強(qiáng)堿類(lèi)藥物：氫氧化鈉，氫氧化鉀，氧化鈉，氧化鉀等催吐導(dǎo)瀉：甘露醇/硫酸鎂。

注意：昏迷者禁用硫酸鎂3、對(duì)癥處理4、給解救藥：①M(fèi)膽堿受體阻斷藥：如阿托品、山莨菪堿等。（機(jī)理：阻斷M膽堿受體）②膽堿酯酶復(fù)活藥：常用碘解磷定（PAM-I），氯磷定(PAM-Cl)有機(jī)磷+AchE→磷酰化AchE失活

↓+PAM磷酰化PAM+AchE復(fù)活+PAM一、M膽堿受體阻斷藥：如阿托品等，能迅速緩解M樣癥狀，對(duì)N樣癥狀無(wú)效。二、氯解磷定：能迅速緩解N樣癥狀，機(jī)制不明。通過(guò)降低乙酰膽堿濃度緩解M樣癥狀，但起效較慢。三、兩類(lèi)藥合用能迅速緩解M、N樣癥狀注意：在臨床工作中，接診后一旦確診為有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒，首先給予解救藥，才能提高搶救成功率，然后在應(yīng)用解救藥的前提下，擇機(jī)進(jìn)行毒物的清除。解救藥用藥原則：

早期，足量，反復(fù)（兩類(lèi)藥均需），聯(lián)合用藥早期：避免老化足量：嚴(yán)格按劑量給藥反復(fù)：應(yīng)達(dá)到阿托品化：瞳孔擴(kuò)大，皮膚干燥，顏面潮紅，唾液分泌減少，肺濕啰音減少。阿托品化后尚需反復(fù)應(yīng)用阿托品，輕度中毒：5天左右，中度中毒：7天左右。重度中毒：10天左右聯(lián)合：阿托品和膽堿酯酶復(fù)活藥合用

哪種植物中含有阿托品、東莨菪堿？可暫時(shí)用于有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒（尤其在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村）？洋金花曼陀羅（左）及洋金花（右）曼陀羅（洋金花）氯解磷定(PAM–Cl)：可肌注、靜注、靜滴（碘解磷定：可靜注、靜滴，不能肌注）不良反應(yīng)較碘解磷定少，偶有嗜睡、眩暈、惡心、視物模糊，但和碘解磷定一樣如用量過(guò)大或注射過(guò)快可致呼吸抑制、抽搐。（故目前氯磷定較碘解磷定常用）碘解磷定(PAM）劑量過(guò)大或注射過(guò)速可引起視力模糊、復(fù)視、眩暈、乏力、心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重者可發(fā)生陣攣性抽搐，甚至引起呼吸衰竭。忌與堿性藥物配伍。對(duì)碘過(guò)敏者及氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒者禁用。思考題

在其他情況下發(fā)生阿托品過(guò)量中毒，任選新斯的明、毒扁豆堿、毛果蕓香堿其中之一來(lái)對(duì)抗阿托品中毒，但在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基礎(chǔ)上發(fā)生阿托品嚴(yán)重過(guò)量中毒為什么禁用新斯的明和毒扁豆堿來(lái)對(duì)抗阿托品過(guò)量中毒？為什么可應(yīng)用毛果蕓香堿？阿托品用量過(guò)大可致中毒：表現(xiàn)為欣快、好動(dòng)、譫妄、皮膚干燥、體溫升高、抽搐甚至昏迷，死亡等。發(fā)生阿托品嚴(yán)重中毒時(shí)，可應(yīng)用毛果蕓香堿拮抗至阿托品化（即阿托品輕度中毒），即停用毛果蕓香堿，隔一段時(shí)間后繼續(xù)用阿托品對(duì)農(nóng)藥中毒治療。

在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基礎(chǔ)上發(fā)生阿托品過(guò)量中毒，這種特殊情況下，不能用新斯的明和毒扁豆堿來(lái)對(duì)抗阿托品中毒，因?yàn)閮烧吆陀袡C(jī)磷農(nóng)藥均可抑制膽堿酯酶，病人很易從阿托品過(guò)量中毒重新轉(zhuǎn)入農(nóng)藥中毒（兩種中毒的表現(xiàn)完全相反），治療變得困難。這時(shí)可用毛果蕓香堿，因其對(duì)膽堿酯酶無(wú)抑制作用。補(bǔ)充:復(fù)方氯解磷定注射液（軍轉(zhuǎn)民用產(chǎn)品）組成：阿托品＋氯解磷定＋貝那替秦

對(duì)有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒引起的M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有較好的對(duì)抗作用。特點(diǎn)：起效快，療效較顯著。療效較顯著的原因：

貝那替秦（苯那辛）與阿托品一樣，均為M受體阻斷藥，但其較阿托品易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，迅速緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故療效較顯著。故貝那替秦稱(chēng)為中樞抗膽堿藥，阿托品稱(chēng)為外周抗膽堿藥。復(fù)方氯解磷定注射液亦稱(chēng)解磷(復(fù)方)注射液

有機(jī)磷酯類(lèi)農(nóng)藥及氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥:均能抑制AChE的活性。兩者的中毒表現(xiàn)、解救措施有何異同？1、有機(jī)磷農(nóng)藥：與AChE的羥基結(jié)合，從而抑制AChE的活性。2、氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥:與AChE的羧基結(jié)合，從而抑制AChE的活性。故AChE復(fù)活藥不能恢復(fù)AChE的活性，反而抑制AChE的活性，故禁用。兩者急救共同點(diǎn)