脂肪肝

是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀肝病領域面臨的新挑戰。對于脂肪肝的防治不僅是一個醫學問題，更是一個社會問題。脂肪肝已成為消化、內分泌、營養、心血管等多學科共同關注的問題。

第一頁，共39頁。脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內甘油三酯儲積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見＞30%的肝實質細胞出現脂變，稱為脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，簡稱脂肪肝。第二頁，共39頁。廣義的定義脂肪肝是遺傳－環境－代謝應激相關因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險因素綜合征等。第三頁，共39頁。脂肪肝分類根據脂肪變性累及范圍

彌漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝伴正常肝島。

第四頁，共39頁。根據病因酒精性脂肪肝

（alcoholicliverdiseaseALD）

非酒精性脂肪肝

（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）

第五頁，共39頁。根據病情進展的疾病譜分為單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化

（Fattycirrhosis）第六頁，共39頁。脂肪肝的流行病學

群體流行病學調查示脂肪肝與體重（特別是內臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關。病例對照研究示高脂飲食、運動過少及其相關的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險因素。第七頁，共39頁。脂肪肝的自然轉歸脂肪肝是一組包括從沒有生化和組織學上炎癥或纖維化證據的單純性肝細胞脂肪變性到可進展為肝纖維化或肝硬化的疾病。單純性脂肪肝可能是機體一種適應性反應機制的表現，是一種良性病變。而脂肪性肝炎是一種可以進展到終末期肝病的病理狀態。

第八頁，共39頁。年齡＞45歲，內臟性肥胖特別是體重反復波動，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L上述多項指標并存時，發生重度肝纖維化和肝硬化的危險性增加。第九頁，共39頁。脂肪肝的發病機制第一次打擊學說胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細胞脂肪代謝異常，肝臟內脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。

第十頁，共39頁。第一次打擊學說

在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產生；另一方面肝臟對脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細胞沉積。由此可見胰島素信號傳導的改變和脂質代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素

第十一頁，共39頁。第二次打擊學說第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉換的時期。其機制和過程尚不清楚，目前認為主要與脂質過氧化、細胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導激活有關。

第十二頁，共39頁。脂肪肝的多重打擊學說認為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導致肝細胞脂質堆積，誘導脂肪變性的肝細胞對內、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質過氧化提供反應基質。第十三頁，共39頁。二次打擊主要為活性氧導致脂質過氧化損傷及其相關事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續存在（炎癥-壞死循環），ECM合成大于降解，形成進展性肝纖維化。

第十四頁，共39頁。胰島素抵抗脂肪組織鐵負荷過重肝臟鐵沉積高胰島素血癥外周脂肪分解高血糖FFAsandKetones脂肪變性CYP2E1誘導表達ROS氧應激線粒體β氧化負荷脂質過氧化壞死HSC活化纖維化腸道細菌生長內毒素激活KC釋放細胞因子炎癥TNFα/Leptin第十五頁，共39頁。脂肪肝的診斷標準第十六頁，共39頁。臨床診斷標準

凡具備下列第1-4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g。

除外病毒性肝炎、全胃腸外營養等可導致脂肪肝的特定疾病除原發病臨床表現外，可出現乏力、腹脹、肝區隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大。

第十七頁，共39頁。血清轉氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GGT、TG等水平增高。肝臟影象學表現符合彌漫性脂肪肝的影象學診斷標準。肝臟組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。第十八頁，共39頁。臨床分型標準【非酒精性單純性脂肪肝】凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即可診斷。具備臨床診斷標準1-3項。肝功能檢查基本正常。影像學表現符合脂肪肝診斷標準。肝臟組織學表現符合單純性脂肪肝診斷標準。第十九頁，共39頁。臨床分型標準【非酒精性脂肪性肝炎】凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即可診斷。

具備臨床診斷標準1-3項。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續時間大于4周。影像學表現符合脂肪肝診斷標準。肝臟組織學表現符合脂肪性肝炎診斷標準。第二十頁，共39頁。臨床分型標準【非酒精性脂肪性肝硬化】凡具備下列第1項和第2或第3項任何一項者即可診斷。具備臨床診斷標準1-3項。影像學提示脂肪肝伴肝硬化。肝臟組織學表現符合脂肪性肝硬化診斷標準。第二十一頁，共39頁。影像學診斷脂肪肝【B超診斷依據】⑴肝區近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數表現為灶性高回聲。⑵遠場回聲衰減，光點稀疏。⑶肝內管道結構顯示不清。⑷肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。第二十二頁，共39頁。影像學診斷脂肪肝【CT診斷依據】肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。⑴輕度肝/脾CT比值≤1⑵中度肝/脾CT比值≤0.7，肝內血管顯示不清。⑶重度肝/脾CT比值≤0.5，肝內血管清晰可見。第二十三頁，共39頁。影像學診斷

肝硬化影像學診斷依據為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規則，肝內回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數增加，脾臟體積指數增大，膽囊壁增厚或膽囊形態改變等。第二十四頁，共39頁。組織學診斷非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。組織學診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

第二十五頁，共39頁。脂肪肝的預防及治療脂肪肝是由多種病因引起的并與生活習慣密切相關的疾病，因此提倡預防為主的基本原則。早期發現，早期治療。強調去除病因和誘因，治療原發基礎疾病，阻止慢性肝病進展，肝移植治療終末期肝病，健康宣教，修正不良行為。

第二十六頁，共39頁。戒除劣習合理膳食合理運動心情健康第二十七頁，共39頁。戒除劣習

集中進餐快速進餐過量進餐夜間加餐

第二十八頁，共39頁。戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活習慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發生有關的劣習，比如：飲酒，過多攝食，偏食，挑食，零食，夜宵，油膩食品，進餐過快，逃避運動等。第二十九頁，共39頁。合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質、鈉鹽攝取的比例適當。注意補充膳食纖維。一日三餐定量、定時。烹調方式以蒸、煮、燴、拌等為主。

第三十頁，共39頁。合理運動運動鍛煉對于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運動可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉氨酶的水平，對于控制體重，改善體重指數，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。

第三十一頁，共39頁。應當在醫生的指導下進行適當的鍛煉，鍛煉強度以心率為準。20-30歲者要求達到130次/分，40-50歲者為120次/分，60-70歲者為110次/分，每次持續10-30分鐘，每周3次以上。第三十二頁，共39頁。心情健康保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個重要因素。

第三十三頁，共39頁。

藥物治療

改善胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥如文迪雅調整血脂紊亂減少活性氧的損傷作用GSH前體、維生素E

減少肝臟脂質含量熊去氧膽酸、甘樂減少腸源性內毒素血癥抗生素、乳酸桿菌

修復細胞生物膜

易善復第三十四頁，共39頁。降血脂藥用于脂肪肝的適應證不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂藥物治療伴有高脂血癥的脂肪肝，根據脂肪肝的病因、高脂血癥類型及其程度、以及可能并發心腦卒中的概率等眾多因素，綜合考慮是否需用降血脂藥物。第三十五頁，共39頁。

酒精性、藥物性高脂血癥和脂肪肝，去除病因是最好的治療，除非血脂為中、重度升高或去除病因無效。肥胖糖尿病性高脂血癥和脂肪肝，除非并發或即將并發冠心病，否則僅對基礎治療（飲食控制、增加運動、改變不良行為）3個月仍無效者，才考慮使用降血脂藥物。原發性高脂血癥所致的脂肪肝在綜合防治的同時，可考慮應用降血脂藥物治療。

第三十六頁，共39頁。降血脂藥物的合理選擇

膽酸結合樹酯：不宜選用煙酸及其衍生物：不宜選用彈性酶、右旋甲狀腺素：不