充血性心力衰竭

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）概念：在充分的靜脈回流下，心臟排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織器官需要的一種病理狀態(tài)。主要特征：組織血液灌流不足及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血

基本病因：心肌收縮力減弱現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四LeftHeartFailure現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四RightHeartFailure現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四正常Normal肥厚Hypertrophic擴(kuò)張Dilated現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四心肌收縮力心衰發(fā)生機(jī)理心肌缺血和心肌梗塞心肌炎和心肌病心肌代謝失調(diào)高血壓心肌瓣膜病:狹窄或關(guān)閉不全CHF心輸出量

心臟負(fù)荷

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四【心力衰竭的病理生理過(guò)程及其藥物作用環(huán)節(jié)】

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四心輸出量CO壓力感受器傳入沖動(dòng)↓交感神經(jīng)張力↑腎血流↓腎素↑血管緊張素II↑醛固酮

↑心臟血管重構(gòu)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四心衰治療原則防治原發(fā)病及消除誘因改善血流動(dòng)力學(xué)拮抗過(guò)度激活的神經(jīng)-內(nèi)分泌活動(dòng)及改善心室重建改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞－－輔酶Q10，VitB1

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四改善血流動(dòng)力學(xué)減輕心臟前、后負(fù)荷－－利尿劑；血管擴(kuò)張藥增加心臟收縮功能－－強(qiáng)心苷類及非強(qiáng)心苷類正性肌力藥改善心室重構(gòu)－－ACEI;β受體阻斷藥;醛固酮拮抗

劑；內(nèi)皮素拮抗劑現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四CHF的治療經(jīng)歷了3個(gè)階段上世紀(jì)40-50年代：強(qiáng)心、利尿時(shí)代上世紀(jì)60-80年代：調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)時(shí)代上世紀(jì)80年代起至今：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)時(shí)代

對(duì)洋地黃類藥物的重新認(rèn)識(shí)對(duì)cAMP依賴性正性肌力藥物的評(píng)價(jià)確立了ACEI、阻滯劑在治療CHF的地位

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物ACEI利尿劑?-blocker洋地黃制劑其它藥物：ALD受體拮抗劑ARBCCBcAMP依賴性正性肌力藥物

β-腎上腺素能激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

第1節(jié)強(qiáng)心藥（正性肌力藥）

【分類】1.強(qiáng)心苷類

2.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四一、強(qiáng)心苷類

來(lái)源

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

配圖中文名：毛地黃來(lái)源：本站別名：洋地黃、自由鐘科屬：玄參科毛地黃屬現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

毛地黃Foxglove洋地黃/精靈的指環(huán)熱愛(ài)/不誠(chéng)實(shí)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

夾竹桃現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四常用強(qiáng)心苷類慢效類:洋地黃毒苷digitoxin中效類：地高辛digoxin

速效類：毒毛花苷KstrophanthinK、毛花苷丙（西地蘭）LanatosideC

(Cedilanid)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四【藥理作用】1、正性肌力

positiveinotropiceffect2、負(fù)性頻率

Negativechronotropiceffect3、降低衰竭心臟耗氧量一、對(duì)心臟的作用現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四1、正性肌力作用是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

抑制Na+-K+-ATPaseNa+-Ca2+-交換[Ca2+]i

[Na+]i[K+]i

【正性肌力作用機(jī)制】現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

中毒機(jī)制：（1）K+減少異位節(jié)律自律性增高，傳導(dǎo)減慢，ERP縮短

（2）Na+、Ca++增多遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四2、負(fù)性頻率是正性肌力作用的繼發(fā)效應(yīng)心血管反射迷走神經(jīng)主動(dòng)脈弓頸動(dòng)脈竇現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四3、強(qiáng)心苷降低衰竭心臟心肌耗氧量或不變現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四4、對(duì)心肌電生理特性的影響（1）抑制竇房結(jié)自律性（2）異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高（3）減慢房室傳導(dǎo)復(fù)雜:不同部位;不同劑量;不同狀態(tài)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四二、臨床應(yīng)用療效最好：伴房顫和心室率快的心衰療效較好：心瓣膜病、先心、高血壓、冠心病等引起的心衰。1、心力衰竭現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四療效差：甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏癥、肺心病等無(wú)效：縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四2、某些心律失常1、心房纖顫2、心房撲動(dòng)3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四安全范圍小、治療量與中毒量較

接近

個(gè)體差異大。（三）不良反應(yīng)及其防治現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四1、不良反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)（2）CNS反應(yīng)（3）心臟毒性現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四（1）消化系統(tǒng)癥狀（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺(jué)障礙（視力模糊）、色視障礙（黃視或綠視）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四（3)心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常機(jī)制---細(xì)胞內(nèi)K+缺乏嚴(yán)重抑制Na+-K+-ATPase[K+]i現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四(3)心臟毒性反應(yīng)（1）異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高：以室性早搏常見(jiàn)，有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導(dǎo)減慢：I度房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)。（3）降低竇房結(jié)自律性：竇性心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四室性早博現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四房室傳導(dǎo)阻滯I度II度現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四竇性心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四(4)、停藥指征

a.竇性心動(dòng)過(guò)緩：HR<60bpmb.一定次數(shù)的室性早博，尤二聯(lián)律。C.色視障礙現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四2、強(qiáng)心苷中毒的防治（1）避免誘發(fā)因素（2）注意中毒先兆（3）酌情補(bǔ)鉀（4）注意劑量及合并藥的影響（1）預(yù)防：現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四（1）停藥（2）抗心律失常

a:快速型～：補(bǔ)鉀；苯妥英鈉（首選）、利多卡因、普萘洛爾

b:緩慢型～：阿托品（3）地高辛抗體（2）治療：現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四【用法】1.全效量+維持量緩慢洋地黃化:7d快速洋地黃化：1d2.維持量

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥P231

(一)β1受體激動(dòng)藥：

多巴酚丁胺

1、激動(dòng)心臟β1受體，心收縮力加強(qiáng)和輸出量增加；

2、用于心功能不全的緊急處理。

（二）磷酸二酯酶抑制藥：

氨力農(nóng)、米力農(nóng)

1、正性肌力作用和擴(kuò)張外周血管

2、用于急性心衰的短期治療。

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四藥物評(píng)價(jià)地高辛是正性肌力藥物中，長(zhǎng)期治療而不增加病死率的藥物擬交感神經(jīng)藥和磷酸二酯酶抑制藥短期效果好，長(zhǎng)期增加病死率現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

減輕心臟負(fù)荷藥1、利尿藥：噻嗪類利尿劑2、血管擴(kuò)張藥供NO類藥物：硝普鈉；硝酸酯類現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

改善心室重構(gòu)1.ACEI：卡托普利、依那普利等2.AT1拮抗藥（ARBs）：氯沙坦、纈沙坦等3.β受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等4.醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四藥物評(píng)價(jià)ACEI降低心衰患者病死率，減少住院日；除非禁忌或不能耐受，應(yīng)作首選，且無(wú)限期使用長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻斷藥能降低心衰患者的死亡率和住院率并改善心功能現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四【常用藥物】

卡維地洛美托洛爾阿替洛爾比索洛爾

β受體阻斷藥現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四【作用機(jī)制】阻斷β受體，從而1.抑制過(guò)度興奮的交感神經(jīng)系統(tǒng),阻斷β受體，降低耗氧,增加心肌供血2.上調(diào)β受體，恢復(fù)心肌對(duì)神經(jīng)的正常反應(yīng)。3.抑制RAAS過(guò)度興奮4.防止心律失常5.阻抑心肌重構(gòu)現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四【適應(yīng)證】(1)擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭

(2)冠心病心絞痛伴心力衰竭

(3)風(fēng)濕性心臟病心衰伴交感神經(jīng)亢進(jìn)【禁忌證】(1)嚴(yán)重心力衰竭、心臟指數(shù)低于2L/(min.m2)(2)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩

(3)伴有病竇綜合征者

(4)伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者

(5)伴有支氣管哮喘者現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四病例分析1女，92歲，既往有老年性心臟病、心功能不全病史多年。一直服用地高