急病演進規律思考第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/81常有這樣的病人52♂1623251工人2009-3急診二病區循環：60/40,BNP1291,cTnI3.22呼吸：PaCO225PaO262mmHgRR32血相：WBC9530中性96.5%lym計數230/mm3單核80，Plt10w出凝血：PT16.9s,A55.7%,Fbg6.72APTT49.4s,D-Dimer1351ug/LGI：腹脹、腸鳴消失肝功：ALT763u/LT-Bil31.1uMOL/L腎功：U-pro1g%S-cr189BUN9.18代謝：Glu10.3Alb34g/L急性化膿性闌尾炎局限性腹膜炎素健查體正常4天后第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/824個病人左心衰58歲♂3年前心梗史感冒→肺炎數天后CHF肺底羅音粉紅泡沫痰或伴心動過速/心律紊亂/BP↓85歲♀

10年前胃癌史感冒→肺炎80歲♂MDS/COPD/肺癌感冒→肺炎59歲♂SAP素健腹腔膿腫→肺炎第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/83“我很少見到疾病只局限在某一個臟器”-張孝騫第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/84墨子醫之攻人之疾者然不知疾之所自起則弗能攻第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/85為什么疾病通常不局限在某個局部？疾病怎樣從局部演進到全身？急性與慢性疾病的這種演進有何異同？第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/86協和急診的科研（一）腸缺血（兔）：阻斷腸系膜血管1小時看門脈血流中腸源和內源介質（D-Lac與LPS，TNF-α、MCP-1、ICAM-1、IL10

）看肝、肺損傷和血壓變化變化發生在血流阻斷開放后第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/87結果BP、腸源和其它內源介質在阻斷期間門脈血流中無明顯變化，肝、肺功能也無變化重新開放腸道血運后，BP立即下降，介質同時上升，肝、肺功能損害開始某些治療（高滲鹽水、低溫）可干預第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/88MAP改變趨勢圖開放第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/89腸源介質D-Lac與LPS變化阻斷阻斷開放開放第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/810結論急性危重癥發展中有介質的作用“再灌注損傷”第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/811協和急診的科研（二）腦卒中（犬）模型右頸內靜脈內注射硅膠條觀察血液中腸源性介質（LPS），血漿DAO活性、血漿D-lac濃度腸粘膜結構：緊密連接蛋白Occludin和ZO-1表達腸粘膜上皮細胞凋亡情況第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/812制膜成功后6~12小時后發生腸屏障功能的明顯抑制組成腸粘膜結構的緊密連接蛋白和ZO-1表達明顯減少病理形態上：回腸部小腸絨毛水腫、斷裂、部分脫落，固有層充血，粒細胞及淋巴細胞浸潤、少量柱狀上皮壞死，腸腔炎性滲出腸粘膜上皮細胞凋亡明顯增加第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/813實驗組血漿LPS隨時間增長呈逐漸升高，12h和24h血漿LPS的增高與對照組和0h相比較差異有統計學意義

。血漿LPS濃度變化﹡△*△P<0.05(與實驗組12小時相比較)，*P<0.01(與對照組對應時段相比較，和實驗組0小時相比較)。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/814實驗組24hDAO和D-lac活性明顯增高，與對照組及其他時間點比較差異有統計學意義血漿DAO和D-lac活性變化﹡*P<0.01，（與對照組對應時段相比較，和同一組內0h相比較）第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/815緊密連接蛋白Occludin和ZO-1在對照組均勻一致地分布于小腸上皮細胞連接處的尖端，呈蜂巢狀。實驗組Occludin和ZO-1分布不均，染色變淡。免疫組化平均OD值可見:實驗組Occludin和ZO-1蛋白OD值明顯低于對照組，說明Occludin和ZO-1蛋白在實驗組腸粘膜表達明顯低于對照組。

緊密連接Occludin和ZO-1蛋白表達**P<0.01，與對照組相比較*第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/816腸粘膜細胞凋亡*P<0.01,和對照組相比較*TUNEL法腸粘膜細胞原位凋亡檢測：實驗組見較多的腸粘膜凋亡細胞，實驗組凋亡指數（AI）明顯高于對照組。

實驗組對照組第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/817科研（三）腦卒中與胃腸障礙的關聯機制鼠缺血性腦卒中測定CRH多種組織中表達，腦室內、腹腔中注射拮抗劑，觀察胃腸屏障CRH起關鍵作用、中樞和外周效應證明應激經神經內分泌途徑激活CRH-HPA-SNS軸，從而GI功能抑制第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/818其它研究-進行中心理應激（鼠）胃腸屏障改變初步結果：與軀體疾病應激產生同方向屏障抑制腦外傷（鼠）的胃腸動力改變初步結果：胃腸動力明顯抑制第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/819結論應激機制在急性危重癥演進中有重要作用應激主軸可能是下丘腦-HPA-SNS為主的神經內分泌調節第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/820臨床和科研提示-急病演進途徑低灌注損害介質損害應激損害分解代謝功能生克（關聯與沖突）第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/821組織功能依賴于灌注大血管內流體力學?定律BP∝CO×TPR脈沖式微循環交替開發1/5半透膜生物+物理調節第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/822慢病幾乎不存在組織灌注衰竭心衰？定義后向性衰竭慢性前向性是急診浮腫？會不足但不壞死急性重癥普遍存在低灌注損害休克大血管內循環衰竭→微循環衰竭各種危象：高血壓、甲亢、心律紊亂呼吸衰竭重癥感染第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/823缺氧后細胞死亡的時效關系損傷開始時間50%100%細胞死亡數量時間T50第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/824T50的影響因素組織種類缺氧程度休克/心衰/呼衰/貧血代償建立100%組織細胞死亡數50%時間T50T50T50T50T50第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/825低灌注后果細胞死亡數增加，功能累積損失加重＞

50%不可逆？細胞死亡與死亡中的細胞后果–其它臟器的功能喪失第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/826介質與網狀內皮系統介質不僅來自再灌注損傷，內源、外源、腸源，時刻發生，細小、活性，局部生、局部滅或突破RES屏障，溢出進入循環人體70%巨噬細胞在肝內第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/827介質根據活性特征分兩類促炎介質CytokinesTNF、IL-1白細胞自溶后降解產物血小板及凝血過程中產物補體降解產物PAF花生四烯酸途徑代謝產物Chemokines外源物質，內毒素、外毒素自家抗原自家免疫抗原抗體復合物組織損傷、炎癥、微血管滲漏、高代謝、難治性休克抗炎介質IL-4,10,11,13TransforminggrowthfactorβCytokines：集落刺激因子可溶性TNFreceptorsReceptorsantagoniststoIL-1PGE-2T,B淋巴細胞活性抑制劑皮質激素、兒茶酚胺類對感染抵抗力下降、不愈合、不修復第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/828慢病和急病的介質慢病：細流肝硬變、肺纖維化、免疫病、血管內皮損傷（心血管病）等急病：“風暴”大量產生：內源+外源屏障破壞：易進入循環，異抗原↑↑全身毛細血管床→廣泛、非特異、自身放大第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/829輕、中度炎癥如卵巢排卵、感冒、肺炎防御細胞←→炎性介質介質大部局限在創口或病灶，局部排：咳嗽、腹瀉、嘔吐，成膿等），部分溢出透過肝、肺引起全身反應全身應激反應*發熱*疲勞*循環加速*腎負荷增加*分解代謝優勢*胃腸功能下降*呼吸急促*各種交感應激反應*WBC增多、趨化、免疫活化等有利：↑氧與代謝底物輸送、激活免疫等；不利：犧牲肌肉與遠期利益輕中炎癥在一定限度內自限（機體功能儲備、抵抗力）第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/830大量組織壞死-防衛失控應激有限度，達限后轉向衰竭防衛反應仍有，但效率降低分解代謝繼續，營養底物告罄介質大量生成，越過肝肺進全身毛細血管網-炎癥播散第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/831網狀內皮系統超限溢出達限后轉向抑制和衰竭清除效應和由此的防衛反應仍有，但效率降低大量介質越過清除屏障，全身毛細血管網損害，廣泛、非特異、自身放大的病理過程，MODS擠壓綜合征中，Purine類沉積在腎小管，ATN，急性少尿性腎衰第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/832毛細血管網廣泛損害毛細血管通透性增加、組織水腫A-v短路開發微循環缺血、淤血、凝血氧彌散↓，細胞缺氧，線粒體效率↓介質直接細胞毒作用—細胞病后果：ARDS、DIC、骨髓抑制、肝功、腎功第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/833介質疾病的瀑布放大反應急病都有介質參與感染、休克、腸梗阻、AMI……急診都導致應激防衛反應活化兩種過程都與時間關系密切時間應激防衛介質活性急性疾病中機體應激防衛與介質損害變化示意圖強度第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/834介質病的“時間窗”重癥感染救治也存在黃金時間Hayes和Rivers觀察治療開始時間對治療效果的影響（ICU開始/急診立即開始，同樣積極）

ICU開始急診開始死亡率71%42.3%

都是CollaborativeStudy

都是有目標積極干預，差4±小時都遵循EBM第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/835急病演進的應激途徑軀體+心理急性應激的特點高反應性、全身性、時相性應激的時相性及后果早期部分功能↑：心縮力、HR、冠脈、血壓、呼吸、網狀內皮系統活性、神經傳導、肌縮力、分解代謝、血糖、部分免疫、部分內分泌部分↓：胃腸運動、消化、吸收和屏障第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/836應激時相應激水平時間（天）平時急性應激早期急性應激后期慢性應激線急性應激線第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/837應激興奮相部分功能興奮、激發：循環、呼吸、骨髓、免疫、代謝、CNS、出凝血消耗儲備：當該功能儲備不足時-不全/衰竭肺炎引發心衰感染引發高血糖、甲減部分功能抑制，GI、合成代謝第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/838消耗→抑制：所有功能強度↓+效率↓，進入抑制相表現或不全和衰竭慢病也有應激，強度低，消耗少，急病發展為衰竭較慢病快雙刃劍常過度治療幾乎都增應激應激保護，減少不必要治療胃腸營養、睡眠療法、心肌過度做功的保護應激抑制相第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/839急病時的代謝–自噬人體的能量儲備肝、肌糖原、脂肪蛋白或功能或結構無儲備慢病維持一定血漿糖水平，消耗脂肪為主，蛋白為輔，小量、慢性負氮平衡急病先糖原，到一定血糖水平，消耗蛋白為主，快速大量負氮平衡先內臟、肌肉，先功能后結構第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/840高分解代謝后果助推抑制相低下免疫低下屏障不全消化減退運動不能意識淡漠第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/841人的功能平衡態心縮力血容量氣體交換腎功能肝功能腦功能出凝血內環境胃腸組織灌注內分泌肌力COP生命是各種功能的結合，解剖臟器載體各種功能相互間處在平衡中不平衡導致不適，人感覺的是平衡狀態一部分功能低下或亢進成為疾病機體自穩能力，代償健康水平意味不同儲備量和自穩能力慢病狀態下各部分基本平衡急病基本不平衡功能儲備免疫功能舉例第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/842急病時功能平衡態心縮力血容量氣體交換腎功能肝功能腦功能出凝血內環境胃腸組織灌注內分泌肌力COP功能儲備各部分功能間不平衡加劇→不適、痛苦有些功能低下，甚至到最低儲備下→衰竭機體功能之間直接、間接相關機體功能自我調整犧牲其它，提高最差其它中原本差的→更差第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/843各部功能間互相關聯消化道出血→心肌酶升高呼吸道感染→ACS腎衰→心衰、肝衰肺性腦病腦病→胃腸胃腸疾病+肝損害→肺水腫放腹水→內分泌、循環、腎衰、心衰直接功能關聯+機體神經內分泌調節知識不足第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/844急病通路模型灌注障礙內外介質軀體、心理應激功能關聯蛋白消耗其它疾病由局部演變為全身第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/845對阻止急病發展的臨床提示急重癥要十分關注組織灌注搶在損傷開始時間前，至少T50前不僅DO2，最終是微循環灌注干預過度應激，減少醫源性過度刺激均衡支持，支持最差早期營養支持第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/846謝謝第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/847案例342歲♀3急診病房二病區8個月前發熱<38℃關節痛脫發納差皮疹尿Pro↓SLE激素3個月前T>38℃M>39.3℃口腔潰瘍消瘦水腫WBC1700HB9.3%Plt9.7萬ESR171周前40℃全身血疹血尿HR140ST-0.5~0.7SpO255%血培養綠膿Hb5g%Plt2萬WBC1100Ly200Mono50總補體10u/ml腸不動OB+，肝酶高支持后穩定3天↓1天前肺炎腦膜腦炎↓自動出院第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/848炎癥介質