急性腎損傷的診療進展第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四概述：關于AKI急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuriarenalis（閉尿性腎炎）1909：AcuteBright’sdiseasetheFirstWorldWar：warnephritis（戰爭腎炎）theSecondWorldWar：提出擠壓綜合征概念，發現與急性腎功能損害相關1951：ARF正式提出……急性腎小管壞死Acutetubularnecrosis(ATN)ATN在臨床上的應用受到嚴重質疑第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四2004年，由ISN、ASN、NKF及ESICM等來自全球多個國家的專家們成立急性腎臟損傷網絡（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）。在AKIN的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）首次取代了傳統使用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。概述：關于AKI第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四Renal來源于拉丁文，艱深晦澀，而kidney來源于中古英語，因此，后者更易被人接受；injury與failure相比，更符合疾病的病理生理學本質，體現了疾病發生發展的過程。failure為疾病的最終結果，不能反映病情進展全貌，嚴重的妨礙了早期診斷與早期干預；而研究顯示，輕度腎功能損傷與嚴重不良預后相關。與臨床需要解決的問題相比，這種語言學上的細節似乎是微不足道的。但是，FarleySJ指出，精確的命名是準確定義的第一步。概述：關于AKI第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四發病率：住院病人：5－10％，ICU病人：30－50％即使是輕度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也顯著增加，AKI患者院內死亡率增加4倍。據估計，全球每年有200萬人因AKI死亡。合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%；合并MODS需要RRT治療者死亡率：高達80%。10％存活者需要透析治療。41％的AKI病人發展至CKD，AKI已成為CKD的病因之一。Chertowetal.,JAmSocNephrol2005；Uchinoetal.,JAMA2005；Liangosetal.,ClinJAmSocNephrol2006；Lameieretal.Lancet2013.概述：關于AKI第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四內容提要

概述1發病機制2診斷標準3預防和治療4第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四發病因素第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四發病機制第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四內容提要

概述1發病機制2診斷標準3預防和治療4第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準2004年，ADQI第二次會議提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷標準，將AKI/ARF分為3個級別：危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個預后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標準是目前診斷AKI/ARF最常用的標準之一。具體分級診斷標準見表1。AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare,2004第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE基礎上對AKI的診斷及分級標準進行了修訂，制定了新的共識（AKIN標準）：AKI定義：是指腎臟結構及功能方面的異常，包括血、尿、組織學及影像學檢查等方面的腎損傷標志物異常，時限不超過3個月。在AKIN標準里，歷史上首次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準診斷標準：腎功能突然（48小時以內）下降，表現為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續超過6小時。將AKI分為1、2、3期，分別對應于RIFLE標準的Risk、Injury和Failure。具體分級診斷標準見表2。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四AKIN分期與RIFLE的區別去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關，屬預后判斷；去掉了GFR的標準，在急性狀態下評價GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四RIFLE和AKIN的比較

ANZICS資料庫（57個ICU），120,123例危重病人，比較兩種標準對死亡率的預示作用兩種標準診斷的AKI發生率有1％的差異（AKIN高1％）但對死亡率的預示作用兩者無顯著差異NDT2008；23：1569第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四AKI的診斷-KDIGO48h內血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或7天內血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，持續6小時.（注：單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因）急性腎損傷（AKI）的診斷標準：KidneyInt,2012,2:19第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四AKI的分期-KDIGOKidneyInt,2012,2:19分期血清肌酐尿量1基線的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）＜0.5ml/kg/h，持續6-12h2基線的2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h，持續≥12h3基線的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l），或開始腎替代治療，或在小于18歲的患者，eGFR降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h，持續≥24h，或無尿≥12h第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四OverviewofAKI,CKD,andAKDAKD,acutekidneydiseasesanddisorders;AKI,acutekidneyinjury;CKD,chronickidneydisease.KidneyInt,2012,2:19第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四AKI、CKD、AKD與NKD功能標準結構標準AKI2d內Scr增高26.5umol/L，或7d內Scr增高50%,，或少尿無標準CKDGFR<60ml/min，持續>3個月腎臟損傷持續>3個月AKDAKI,或GFR<60ml/min，或GFR減少≥35%或Scr增加>50%持續<3個月腎臟損傷持續<3個月NKDGFR≥60ml/min，穩定的Scr無損傷第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四AKD定義AKI，符合AKI定義；或GFR<60ml/min，持續<3個月；或GFR較基礎值減少≥35%，或Scr增加>50%，持續<3個月；腎臟損傷，持續<3個月。AKD：acutekidneydiseasesanddisorders第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四AKI、CKD和AKD舉例第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四GFR/Scr對急慢性腎臟病的診斷流程第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四目前診斷指標評價血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測指標，也是目前AKI分期的依據。但是，血肌酐并非一個敏感指標，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等因素的影響。尿量更易受到容量狀態、藥物等非腎性因素影響。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四現有AKI分期標準共同缺陷Scr在腎功能損害晚期才升高，基于此指標導致診斷延遲，并且受年齡、性別、肌肉及藥物等腎外因素的影響基礎腎功能難以準確估算，MDRD可能不適用AKI，容量狀態影響Scr，低估發生率尿量指標受容量狀態和利尿劑、導尿管使用等因素影響難以準確測量，與預后相關性差無法判斷腎臟損害的部位和病因RicciZ,CruzDN,RoncoC.NatRevNephrol.2011第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四腎科醫生渴望……急性心肌梗塞診斷標記物的發展歷程引發我們無盡的遐想……第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四PeriodAcuteMyocardialInfarctionAcuteKidneyInjury1960sLDHSerumcreatinine1970sCPK,myoglobinSerumcreatinine1980sCK-MBSerumcreatinine1990sTroponinTSerumcreatinine2000sTroponinISerumcreatinine支持治療死亡率居高不下生物標志物:AMIversusAKI積極治療使死亡率↓50%我們需要能幫助早期診斷AKI腎臟“肌鈣蛋白”生物標志物第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四新的診斷標志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)腎臟損傷因子1(KIM-1)中性粒細胞明膠蛋白酶相關脂質運載蛋白(NGAL)白細胞介素-18(IL-18)基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)肝臟型脂肪酸結合蛋白(L-FABP)AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.2008,48:463–93.第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四CystatinC的特征所有有核細胞均恒定產生腎小球自由濾過，被小管吸收后催化降解，但不能被腎小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR變化，更適于老人。CystatinC可比RIFLE標準早1～2d檢測到AKI腎外干擾少（肌肉、年齡、性別）第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四腎臟損傷因子-1(Kim-1)一種跨膜蛋白近端小管上皮細胞損傷和再生的調節分子安全內源性物質KIM-1是T-helpercells感受器缺血損傷后早期表達增加，12h后尿液中可檢測到胞外段明顯升高

第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四中性粒細胞明膠蛋白酶相關脂質運載蛋白（NGAL）25KD的低分子蛋白質,最早發現于粒細胞內調控腎小管上皮細胞調亡蛋白，腎缺血及順鉑引起腎損害時其在腎組織中的表達上調及尿液中出現在缺血性和膿毒血癥引起的AKI患者尿中NGAL升高達正常的100倍左右。在兒童心臟手術心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表達可預示AKI的發生。比Scr升高早2-4d，敏感性100%,特異性98%。最接近臨床的AKI生物標記物第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四尿IL-18尿IL-18通過ELISA檢測血肌酐在CPB術后48–72

h檢測到尿IL-18在CPB術后4–6

h升高，在12

h達到高峰尿IL-18是一個可靠的預測早期AKI的生物學指標第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四肝臟型脂肪酸結合蛋白(L-FABP)14Kd蛋白，表達于近曲小管脂質代謝的伴侶分子與游離脂肪酸和腎缺血小管缺氧氧化應激和脂質過氧化產物結合從尿液排出缺血性腎損傷后4h明顯升高第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四新的診斷標記物評價這些新的標志物尚屬于研究階段，距臨床常規應用仍有一段距離；血肌酐和尿量雖不盡完美，但仍是目前最方便可靠的診斷指標。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四內容提要

概述1發病機制2診斷標準3預防和治療4第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四預防和治療一級預防對伴或不伴有CKD的患者，在出現AKI之前，采取措施，防止AKI發生二級預防初次AKI發生后，采取措施，改善初次損傷的預后，預防再次損傷替代治療關于透析時機、透析劑量、透析方式的選擇第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四一級預防指原有或無CKD病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據時，降低AKI發生率的臨床措施。ADQI第四次會議指定的臨床建議和指南如下：第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四一級預防避免使用腎毒性藥物；早期積極補充液體減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預防AKI（D級）；高危病人應使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發生率（I、B級），等張碳酸氫鈉溶液優于等張鹽水（Ⅱ、C級），但口服效果差（C級）；危重病人預防AKI時，膠體溶液并不優于晶體溶液（A級）；及時有效的ICU復蘇可降低ARF/AKI發生率第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四二級預防是指原有一次腎損傷的情況下預防附加二次損傷。預防的目標是防止初次損傷基礎時上的二次打擊，改變初次損傷的自然結果，也是我們臨床所說的治療。

ADQI臨床建議和指南如下：第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四二級預防必須避免低血壓（SAP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動脈壓和血管內容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復。當需要血管加壓藥逆轉全身性血管擴張時（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四替代治療主要參考ESRD的治療模式AKI特點：血液動力學更不穩定分解代謝更旺盛更需要加強營養支持需要更多的營養攝入不僅要關注存活率，還要恢復腎功能，如何進行RRT對預后有直接影響第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四RRT模式選擇1、單純性ARF：首選IHD，碳酸氫鹽透析，合成膜透析器；2、單純性ARF+活動性出血：無肝素IHD或枸櫞酸抗凝。3、ARF伴多器官衰竭：首選CRRT（血流動力學優勢）。4、血漿置換：以下情況考慮加做：①急進性腎小球病致ARF；②肝衰竭并ARF；③臟器移植后ARF等。5、血液灌流：①急性中毒性ARF早期，可加做。②肝-腎綜合征，暴發性肝衰竭。6、腹膜透析：無出血危險，但有腹膜炎的危險，清除效果差，在小兒ARF時有優越性。7、SLED

（sustainedlow-ef