急性呼衰機械通氣患者如何營養支持第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四內容提要急性呼衰機械通氣患者的營養問題機械通氣VS營養治療如何優化急性呼衰機械通氣患者的營養治療策略第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四內容提要急性呼衰機械通氣患者的營養問題機械通氣VS營養治療如何優化急性呼衰機械通氣患者的營養治療策略第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四急性呼衰機械通氣患者的營養問題什么情況下急性呼衰患者需要機械通氣？ARDSAECOPD重癥肺炎MODS低氧血癥帶來的營養問題PaulL.Marino.TheICUBOOK基礎疾病的營養問題第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣的特點正壓通氣機械通氣是胃腸道應激性潰瘍的獨立危險因素機械通氣帶來更多的營養問題PaulL.Marino.TheICUBOOK急性呼衰機械通氣患者的營養問題

第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四6營養風險篩查（NRS2002）A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養支持及預后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個月體重下降嗎？–患者過去1周內有攝食減少嗎？–患者有嚴重疾病（如ICU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進入營養狀態評分。MV患者有嚴重疾病，接受ICU治療，進入步驟B。為患者進行營養風險篩查第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四7營養受損狀況疾病嚴重程度評分目前評分營養狀態（請勾出）評分患者營養需要（請勾出）沒有（0分）正常營養狀態沒有（0分）正常營養需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術

中風應激狀況

血液系統的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

本例患者入院時營養狀態總分=0+3+0=3分B.營養篩選復篩表(N-2)第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四8

（1）總評分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養不良或有營養風險，即應該使用營養支持。（2）總評分＜3分：每周復查營養評定。以后復查的結果如果≥3分，即進入營養支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養支持（≥3分）。雖然入院時的營養不良狀態評估為正常，但通過營養風險篩查可以發現MV患者存在營養風險（總分=3分），需及時進行營養支持治療營養狀態評分結果與營養風險的關系第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣患者的營養治療是一個重要的話題急性呼衰機械通氣患者的營養問題第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

營養不良發生率（%）100%80%60%40%20%0%74>60>3574住院的CF呼吸衰竭COPD機械通氣第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸功能不全的患者容易發生營養不良攝入不足不能主動進食：呼吸衰竭及人工通氣醫源性補充不足消化及吸收功能障礙呼吸衰竭并發胃腸道功能障礙機械通氣導致胃腸道功能障礙:胃腸道,肝膽系統第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸功能不全的患者容易發生營養不良呼吸肌氧耗增加前負荷增加：應激（原發病，機械通氣），過多的碳水化合物攝入后負荷增加：肺過度充氣，胸肺順應性下降，氣道阻力增加，人工氣道阻力第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四營養不良對MV患者的影響呼吸中樞：通氣驅動↑呼吸肌疲勞↓通氣驅動力呼吸肌的結構和功能呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓營養不良對于全身的損害不受是否存在基礎肺病而影響肺部感染↑損害呼吸道上皮細胞再生肺表面活性物質減少細胞免疫機能↓肺的防御機能第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四內容提要急性呼衰機械通氣患者的營養問題機械通氣VS營養治療如何優化急性呼衰機械通氣患者的營養治療策略第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四問題一：選擇什么樣的途徑給予營養治療？第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四EN有較低的感染并發癥（P=0.003）極力推薦應用EN早期EN可有較低的感染并發癥推薦早期EN（24-48h)CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四如果病人不能應用或耐受EN3d營養量不足，可在24-48h內給予PNESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四問題二腸內營養對機械通氣病人能帶來什么？第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腸道：細菌軍團腸-肺軸：細菌內毒素--腸系膜淋巴管--腸系膜淋巴結--乳糜池--胸導管--鎖骨下靜脈--上腔靜脈--心--肺腸內營養的優點：維護肺免疫功能Ann.N.Y,2010第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四問題三：機械通氣病人腸內營養，給多少最好？第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四急性呼吸衰竭的機械通氣患者,早期低量

與早期全量腸內營養的隨機對照試驗第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四研究設計共200例預計機械通氣時間72小時以上的急性呼吸衰竭患者參與該研究。（隨機化、開放標簽研究）早期低量腸內營養組（10ml/小時）98例

早期全量腸內營養組102例前6天能量供給有顯著差異研究結束（28天）終點指標

非機械通氣治療天數

院內死亡率腹瀉的發生率胃潴留發生率RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.目標熱卡的15.8%±11%/day目標熱卡的74.8%±38.5%/day第7天起兩組能量供給相似前6天觀察指標

第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四兩組能量供給在前6天有顯著差異第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四全能量組腸內營養喂養方法第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四研究結論

急性呼吸衰竭機械通氣的患者，給予早期低量腸內營養的患者，與早期全量腸內營養患者相比，臨床預后情況相似，但前組患者胃腸道不耐受的發生率較低。RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四更大規模的多中心隨機對照研究第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網44家醫院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續低量和

快速達標兩組。持續低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達到目標量。快速達標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。主要研究終點：28天無機械通氣時間第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四快速達標組的喂養方案第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四持續低量組和快速達標組的臨床結局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發生率P<0.001第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四持續低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四持續低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四研究結論ALI機械通氣患者，前6天給予小劑量腸內營養，與快速達到目標量相比，非機械通氣天數、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

早期腸內營養：多少合適？滋養型喂養（trophic-feeding）可能是臨床可行的選擇第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四問題四：機械通氣病人腸內營養治療：給什么合適？第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四SCCM&ASPEN聯合指南：

成年危重患者營養評估與支持治療急件呼吸窘迫綜合征和嚴重急性肺損傷患者，建議給予以抗炎脂質(例如ω-3脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化劑為特征的免疫調節的營養配方。(A級)對于ICU內急性呼吸衰竭患者，不推薦常規使用高脂低碳水化合物的特殊配方來控制呼吸商，減少CO2產生。（E級）急性呼吸衰竭患者，建議使用高能量密度的限水配方密切監測血磷水平，必要時予以適當調整。(E級)CritCareMed，2009，37(5)：1757-1761第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四Givethemfish？第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腸內補充魚油（ω-3脂肪酸）

對急性肺損傷患者

有益嗎

？2011年發表的兩項高質量研究說：未必！第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四額外添加魚油對重癥病人的影響研究對象：2006至2008年入住北美五家治療中心的患者研究目的：II期RCT研究評估EPA和DHA治療ALI的效果分組：ALI診斷48小時內的患者隨機分為治療組給予魚油治療（7.5ml/6h，相當于每日9.75gEPA和6.75gDHA）；對照組給予等量生理鹽水第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四肺泡灌洗液中各介質的變化添加魚油后并沒有降低泡內的炎癥介質水平第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四患者血中各介質的變化添加魚油后也沒有降低血中的炎癥介質水平第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四兩組60天病死率無統計學差異ICU住院時間無統計學差異器官衰竭評分、機械通氣時間無統計學差異第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腸內補充ω-3脂肪酸、γ-亞麻酸和抗氧化劑

對急性肺損傷的影響RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.JAMA,2011;306(14):1574-81.隨機、雙盲、對照、多中心研究第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四44個醫療中心，272例

急性肺損傷、機械通氣的患者入組

第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四

治療組：

每天兩次給予含ω-3脂肪酸、γ-亞麻酸和抗氧化劑

(脂肪供能83%，碳水化合物供能4%)

對照組：

含碳水化合物、蛋白質、脂肪

（脂肪供能41%

碳水化合物供能45%）

第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機使用時間延長住院時間延長28天住院死亡率增加結果：治療組相對于對照組第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四結論RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Enteralomega-3fattyacid,gamma-linolenicacid,andantioxidantsupplementationinacutelunginjury.JAMA,2011;306(14):1574-81.對急性肺損傷患者，每日兩次腸內補充ω-3脂肪酸、γ-亞麻酸和抗氧化劑，改變了血漿ω-3脂肪酸的水平，但是不能改善臨床結局和系統性炎癥指標，事實上可能是有害的。第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四為什么？原因可能是高脂配方有害CritCareMed.2011July;39(7):1655–1662.第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四重癥患者血脂異常危重癥患者脂類代謝變化復雜，應激狀態下可發生高甘油三酯血癥和低膽固醇血癥，并與不良預后相關，因而需要加強血脂監測，及時調整營養配方。第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四MV患者的營養支持原則合理營養支持是治療呼吸衰竭的基礎呼吸及循環功能的改善是營養支持的基礎營養供給原則：個體化支持病因，疾病狀態，腸道功能第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四MV患者營養支持的實施能量供給營養配比營養途徑：EN,PN,EN+PNEN/PN制劑的選擇營養支持效果的監測第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四MV患者腸內與腸外營養的選擇MV早期選擇腸內與腸外營養聯合應用正壓通氣使得腸道功能不甚穩定腸道功能尚不足以滿足機體所需聯合營養到腸內營養的逐步過渡聯合營養完全利用腸道:命體征