急診臨床思維第1頁/共64頁讓我們看下面兩則諺語：

（1）沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。

——毛澤東

（2）偏離了軌道的火車繼續開下去是很危險的。12第2頁/共64頁-----科學的臨床思維方法是正確臨床決策的基礎“以湯止沸，沸愈不止，去其火則止矣”（只有診斷正確，治療才有效果）“生死之穴，乃在分毫”（Timeislife）我不是“狄仁杰”、也不是“福爾摩斯”，不一定每個“奇案”都能偵破。（漏診and誤診再所難免）

“視其缶，而吾蛇尚存，則弛然而臥”（患者病情變化向家屬告知了？知情談話簽字了？）第3頁/共64頁difference

臨床思維：

先查病、再治療時間充分病情穩定按步就班患者（家屬）有備而來期望值不高急診思維：

先救命、邊治邊查時間緊病情重（急）靈活多變（家屬）沒有心理準備期望值高第4頁/共64頁臨床思維原則概率原則：又叫或然原則，診斷疾病時應首先考慮常見病，多發病或流行病，同時也不能忽略少見病。客觀原則：實事求是，承認患者臨床癥狀、體征及輔助檢查的客觀存在。唯一原則：盡量用一個診斷來解釋全部的臨床表現，所謂的“一元論”。實用原則：當遇到器質性疾病和功能性疾病無法鑒別時，首先要考慮器質性疾病。辯證原則：臨床工作中注重辯證思維，善于尋找疾病演變過程中的規律，指導臨床治療。第5頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（一）現象與本質馬克思哲學理論告訴我們：認識的任務是透過現象認識事物的本質。人體是一個完整的有機整體，任何一種疾病的發生、發展和轉歸都不是孤立存在的，現象是直觀的、看得見的，而本質則需要靠縝密的臨床思維來把握。如臨床醫生對疾病的認識只停留在表面，不做深入研究和思考，難免會發生誤診和漏診。

第6頁/共64頁典型病例（1）女性，58歲，膽囊炎病史2年，因腹痛4天來院就診。查體：右上腹輕壓痛,莫菲（+）。腹B超：膽囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性膽囊炎表現，給予抗炎治療。次日癥狀不緩解，ECG提示：AMI(廣前)，CK、CK-MB均明顯增高。漏診分析：

@“一葉障目不見泰山”腹痛是“現象”，心梗是“本質”，思維狹小，只停留在表面

@過度相信輔助檢查

@沒有常規完善入院心電圖檢查（漏洞）經驗教訓：1.對中老年腹痛、下頜痛、夜間牙痛、肩背痛的就診患者，應該完善心電圖（必要時復查）及心肌標記物檢查；2.樹立“異病同癥、同病異癥”概念，AMI時的腹部癥狀是心肌病變刺激，反射性迷走神經對胃腸道的刺激作用。第7頁/共64頁典型病例（2）男性，33歲，河南籍來疆務工人員，既往體健，視物模糊、睜眼費力4天來診。查體：四測正常心肺腹查體未見明顯異常；PE(NS)未見明顯異常，肌力正常。輔助檢查：ECG、三大常規、生化、頭CT、肌電圖：均未見明顯異常（當地醫院）。患者一起共三人發病前3天食用臭豆腐，三人都發病（其中一患者死于當地醫院）。入院考慮：肉毒中毒。給予A+B肉毒抗毒素靜點4天，入院癥狀明顯緩解，康復出院。誤診分析：@“慣性思維”—急性腦血管病？MG？GBS？眼科疾患？@臨床經驗的缺乏（臨床中幾乎沒有見過這類患者）@詢問病史片面、不全面經驗教訓：1.食用自制臭豆腐、豆瓣醬、豆豉史（必要條件）+神經系統癥狀（特異性）2.以家庭為單位的群體性發病是食物中毒的一特點“你有我有全都有啊”3.頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無力、呼吸困難等是肉毒桿菌中毒神經系統的特征性表現,早期診斷并及時應用肉毒抗毒素是治療成功的關鍵。第8頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（二）靜止與運動辯證唯物主義認為：世界是物質的，物質是永恒運動著的。物質和運動是不可分的，世界上沒有不運動的物質，也沒有離開物質的運動。

臨床疾病的診斷、病理生理變化也是一個動態過程。有些疾病的表現并不出現在整個病程，只出現在疾病變化的某個階段，或者在疾病發展到一定階段才能出現。某些“假象”往往讓診斷誤入歧途，只有在反應疾病的主要征象出來時才能識別清楚。因此，臨床醫生必須養成良好職業習慣，動態觀察患者，隨時注意病情變化，不斷對照（比較）、檢查、修正自己原來的診斷，以逐步取得對疾病的認識，最后取得確定診斷。如：胸痛病人要反復做心電圖、復查心肌標記物，以鑒別和診斷AMI……

“比較產生差距，比較發現規律”——要學會比較！第9頁/共64頁這兩張圖有什么區別？男，36歲男，39歲第10頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（三）主要矛盾和次要矛盾矛盾原理告訴我們：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互聯系、相互依賴、相互影響的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又會影響主要矛盾。⑵主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉化。

在復雜疾病的發展過程中，往往許多矛盾并存，相互關系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相關的癥狀和體征，決定著疾病的發展方向和預后。“急則治其表，緩則治其本”、“擒賊先擒王”就是抓住主要矛盾的體現。對急診而言，時間就是生命，因此要簡直、快速而有針對性的詢問與患者就診有關的信息，針對性完善相關幾項檢查幫助診斷，為患者迎得更多的時間。切記不要把思路和注意力集中到其他次要癥狀上。第11頁/共64頁塞翁失馬，焉知非福

例如：One:車禍外傷患者，出現腹腔出血合并四肢多發骨折。此時主要矛盾就是要急診手術止血，而不是優先處理四肢骨折。Two:交通事故，患者多發肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸和嚴重骨盆骨折時，Thereisnodoubt！抗休克是第一要務（主要矛盾），患者在雙通道快速輸液過程中出現紫紺、口吐紅色泡沫痰、呼吸困難等，此時主要矛盾變成急性肺水腫。臨床醫生如果不注意矛盾的相互轉換，不及時觀察病情的演變。上述患者一味的輸液，最后的結局就是被“灌死”。（一）外傷患者要反復評估，及時了解病情變化，首先解決最致命的問題，同時要注意疾病間的相互轉化。救命——保護重要臟器功能——功能恢復。（二）集中優勢兵力大打殲滅戰!第12頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（四）共性與個性所謂共性：醫學和物理、化學等其他自然科學一樣同樣存在“定理”和“定律”，也就是疾病診斷過程中的一些規律，簡單說就是“循規蹈矩”抓住這些規律便可簡化臨床診療規律。個性：就是指某些疾病表現的特有體征，掌握這些特征，“窺一斑知全豹”可達到事半功倍的功效。第13頁/共64頁共性與個性的完美結合—perfect！個性：特征診斷法背部正中長毛發要考慮脊髓空洞癥年輕昏睡患者（瞬目）要考慮癔癥手指蜷曲大拇指過掌心、異乎尋常身高、消瘦者要考慮Marfan-syndrome

FUO伴眼部肉瘤要考慮AL(M1/M2)缺點：思維模式化共性：規律診斷法使用抗生素期間飲酒后出現不適要考慮雙硫侖樣反應急診患者，如無太多體征的呼吸困難一定要除外PE需用麻醉藥品才能緩解的胸痛一定要除外AD多系統發病，若合并有腎臟損害，一定要考慮自身免疫性疾病克服死板思維、熟知規律、靈活應用方能達到1+1>2的效果。第14頁/共64頁哲學理論在臨床思維中的應用（五）整體與局部的關系人體是一個復雜的多層次的整體，任何一種疾病都在不同層次上涉及整體，是一個復雜的病理變化過程。其通過多樣的癥狀和體征表現出來，單充局限某一系統或臟器者少見。臨床診斷工作中，只有多這些復雜的癥狀、體征進行認真的、全面的分析，才能揭示疾病的本質，做出正確的診斷。單充放大某一表現，以點代面、以偏概全，輕率的肯定或否認會導致誤診。摸摸就知道了！！1摸摸就知道了!!1第15頁/共64頁典型病例多系統性疾病容易誤診（1）女性，28歲，數年前不明原因驟然發熱，體溫波動在38.3℃-39.7℃，咽痛，全身蕁麻疹樣大小不等片狀斑丘疹，伴四肢關節肌肉疼痛，頸部淋巴結腫大，肝脾臟腫大，每次發作3-4周，間歇時間1-1.5年。血常規：WBC25×10*9/L,N0.75-0.85，ESR明顯增快；CRP(+),黏蛋白增高。ASO、RF、ANA及血培養結果均為陰性。骨穿：骨髓感染象。淋巴結活檢：慢性炎癥性改變。多家醫院就診考慮為：敗血癥、惡性淋巴瘤、SLE、風濕熱等。每次住院除常規給予抗生素以外，必須加用H后癥狀可迅速緩解。患者最后診斷：成人Still病（變應性亞敗血癥

）激素+左旋咪唑治療4月，癥狀好轉，無復發。第16頁/共64頁典型病例檢驗結果帶來的煩惱----柳暗花明又一村（2）女性，36歲，“口渴、多飲5天、右上腹痛3天”來診。查血清：淀粉酶668（Somogyi）尿淀粉酶：2400Somogyi考慮：急性胰腺炎？收外科住院治療。查體：T35.4℃P120次/分R18次/分BP測不出。意識模糊，煩躁不安，中腹部壓痛反跳痛，腹軟無緊張。血常規：WBC29×10*9/L,N0.95，HCT0.54給予胰腺炎治療方案治療12小時癥狀未緩解。急查血糖：36mmon/L,尿（+++）酮體（+++），PH：7.18診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒給予抗感染、大量補液、糾正酸中毒及小劑量胰島素微量泵入對癥治療后癥狀明顯緩解，后復查血尿淀粉酶均均明顯下降，尿酮體（—）。分析：糖尿病酮體酸中毒時出現腹痛、血尿淀粉酶增高者臨床上報道甚多。要注意和急性胰腺炎相鑒別，因為事物有多樣性，避免發生誤診！

第17頁/共64頁這樣的西瓜你見過嗎？？這瓜咋整的啊比我臉還寒磣第18頁/共64頁case1摘要：男性，31歲，哈薩克族，“陰莖異常勃起3天”為主訴就診。查體：T38.7℃P109次／分R18次/分BP138/85mmHg右下頜觸及數個腫大淋巴結，活動性良好。胸骨無壓痛，心肺查體（-），脾大，局部叩痛。輔助檢查：血常規：白細胞410×10*9/L

中性粒細胞百分比95%

紅細胞3.13×10*9/L血紅蛋白105g/L平均紅細胞體積95fL血小板計數227×10*9/LRet1.65%

；D21354ng/ml

生化、凝血均正常。床旁DR：雙肺紋理粗，未見明顯異常床邊腹部B超：脾臟腫大。血液科診斷：慢性粒細胞性白血病（骨髓象）

荒誕的主訴，常見的疾病第19頁/共64頁case21.病史摘要：患者，居來提，男性，39歲，因“意識不清1天”由家人送往醫院。入院查：淺昏迷，T38.1℃P88次／分R16次/分BP150/90mmHg頸軟，雙側瞳孔等大等圓約3mm,對光反射存在，心肺無異常。四肢肌張力不高，病理反射（-）。家屬訴患者既往體健。2.輔助檢查：ECG：竇性心律，偶發室性早搏；頭CT、MR、肺部CT：均未見明顯異常；血常規：WBC17.55×109/L，N0.92；凝血未見明顯異常。隨機血糖：8.5mmon/L；生化：K2.85mmon/LNa138.08mmon/L；BUN1.95mmon/L,Scr79.9umol/L。TBIL75.68umol/L,DBIL41.75umol/L,IBIL33.93umol/L；GLB42.43U/L；AST484.95U/L,ALT177.78U/L,LDH616.66U/L,APK95.42U/L,r-GT1575.14U/L；CK12283.89U/L,CK-MB121.62U/L。3.診斷：意識不清原因待查第20頁/共64頁元芳：此患者你怎么看？Y:該患者如此年輕，出現意識不清：依卑職看不清，且多臟器受損，此事定有蹊蹺，需在下慢慢查來。D:此事關系重大，必須要查個水落石出！第21頁/共64頁最后診斷：中毒（poisoning）4.治療：（1）監護，吸氧，氣道管理（2）補充電解質，糾正電解質紊亂（3）保肝、營養心肌、預防感染、PPI、清除氧自由基、補液對癥治療；（4）行CRT及血液灌流治療，入院后14小時患者意識恢復，次日復查血生化、血氣分析、血常規，各項陽性指標數值均較前明顯下降。第22頁/共64頁啟發一、常規中毒的診斷：

（1）明確的致毒物吸入、服用或接觸史（必要條件）

(2)患者特異性的床表現如：（有機磷中毒大蒜臭特殊氣味、N樣癥狀，急性CO中毒的口唇櫻桃色）等。

結合以上兩點：診斷一般較容易二、意識障礙患者的診斷：1.以下情況應該考慮中毒可能A.同一工作環境的人同時發病；B.健康人突然發病，按一般常見病難以診斷時要考慮中毒；C.多臟器損害，且原因不明者；D.非外傷昏迷的患者（尤其年輕患者）2.對意識障礙懷疑中毒者要按中毒處理，及時行CRT治療，才能取得良好的預后第23頁/共64頁昏迷患者思維方向一般情況下：應該從以下10個方面考慮1急性腦血管病2癲樣發作性疾病（癲癇、分離轉換性障礙）3電解質紊亂4中毒5尿毒癥第24頁/共64頁腦癇解毒尿，滴滴心肺肝6低血糖7低血壓8心臟病（心源性休克）9肺性腦病10肝性腦病第25頁/共64頁case3

周某，男性，44歲，旅游包車司機，高血壓2年，因“突發行走不穩半小時”就診于阿勒泰地區人民醫院，急診行頭CT提示：腦干出血（CTSC1.0CM兩層面），當地醫院建議120監護下轉上級醫院診治，患者拒絕，擬自行開車前往上級醫院。凌晨患者在家人陪護下就診于一附院急診科，接診醫生很是吃驚！立即安置搶救室，患者仍一般情況良好，無頭暈、頭痛，無嘔吐及視力改變，下床活動自如，談笑風生，PE(NS)：未見明顯異常。復查CT：CTSC0.5CM五層面）估計出血量>3ML，較前略增多。神經外科會診后立即收住NICU

監護治療case3拿自己生命開玩笑的患者第26頁/共64頁case4--為“愛”付出生命的代價患者，男性，61歲，退休干部，喪偶，胸痛半小時由外院120送來。既往冠心病史。

“知情人”訴：患者約1小時前服用西地那非片1片，半小時前出現胸痛不適，含服服硝酸脂類藥物2片（具體名稱不詳）癥狀不緩解急撥打120。入科查體：神志模糊，BP:80/45mmHg,心電圖：廣泛ST段斜型壓低。給予抗休克治療，1小時后患者出現惡性心律失常（室顫），復律無效死亡。第27頁/共64頁死因分析與啟發

一、藥物本身

“偉哥”本身就是擴張血管藥物。

二、醫源性治療不當

心絞痛—冠脈低灌注—活動后心肌耗氧量增加。此時給予硝酸酯類的藥物緩解心絞痛，無疑是“雪上加霜”。

BP進一步下降

死亡心肌缺血進一步加重詳細全面詢問病史是關鍵。（尤其對院前急救醫師）服用“偉哥”等擴血管藥物后出現的心絞痛，需“慎重”使用硝酸酯類藥物。第28頁/共64頁致命的胸痛—對胸痛就診的患者，我們心中一定亮

起“三盞紅燈”！！胸痛ADAMIPE第29頁/共64頁case5FUO---hepatictuberculosis（1）女性，38歲，主訴：反復右上腹疼痛10月，加重5天。訴近10月反復出現右上腹疼痛不適，伴發熱，體溫最高達38.6℃，略感乏力。無明顯夜間盜汗，當地醫院B超提示肝膿腫，反復給予抗炎藥物對癥治療后癥狀均可緩解。近5天癥狀加重，持續發熱，Tmax40℃,右上腹持續疼痛不緩解急診來診。PE:T38.7℃P104次／分BP115/75mmHg,消瘦，鞏膜無黃染。腹軟，右上腹壓痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM,脾臟未及。既往體健。（2）輔助檢查：WBC5.57×109/L，N0.88；ALP543U/L(正常103-335U/L)GPT207U/L(正常5-75U/L),AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正側位：未見異常。B超：a、肝臟內異常回聲；b、慢性膽囊炎。故門診診斷為：慢性膽囊炎，肝膿腫？入院后靜點依替米星、拜復樂4天，體溫仍波動在38.6-39℃之間。多科室會診后于10天后行手術探查，術中見肝右前葉膈面6cm膿腫。故行膽囊切除術，膽總管探查及T管引流及右前葉肝切除術。膽汁檢查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝結核。第30頁/共64頁什么是FUO？feverofundeterminedorigin(原因不明的發熱)FUO的診斷標準：（1）連續發熱超過>3W(2)體溫在38.5℃以上（3）經一周詳細檢查仍未明確診斷者注意：a:考慮FUO的患者，在TB沒有排除之前，盡量避免使用糖皮質激素；

b:考慮TB的FUO，經驗性使用抗結核藥物治療的時間應該是一月，而不是2周。第31頁/共64頁case6男，漢族，烏魯木齊銀行職員，31歲，反復咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，可粘稠膿痰，痰中偶見血絲，抗炎治療后癥狀緩解。曾在外院行X線檢查提示肺紋理粗，排列絮亂，卷發狀改變，支擴不除外。一天前受涼后出現咯血一次，鮮紅、約100ml，急診來院就診。既往有麻疹病史。PE:T37.4℃P98次／分BP115/70mmHg雙肺廣泛細小濕羅音，不隨體位變化。心腹部（-），未見杵狀指。輔助檢查：肺部CT診斷：

1.支氣管擴張（囊狀）

2.肺部感染第32頁/共64頁HRCT表現—“印戒征”第33頁/共64頁case7患者，女性，54歲，主因咳嗽、咳痰半年，加重伴胸悶、氣短2周來診。無抽煙史。PE:口唇微紺，頸靜脈充盈，鎖骨及頸后觸及多個腫大淋巴結，右側胸廓飽滿，右肺呼吸音消失，心音遙遠，腹軟，腸鳴音弱，余查體未見明顯異常。輔助檢查：血氣分析：7.237PaO265.8mmHgPaCO235.7mmHgK+5.42mmon/L，cLac11.30mmon/L；尿：潛血（+）Pr(+)；生化：Na+125mmon/LBUN27.61mmon/LScr154umon/LALT1644.67U/LAST2818.26U/LLDH2900U/L,CK319IU/L；凝血：纖維蛋白原降解產物（FDP）65.20ug/ml,D2聚體5123ng/ml；血常規：WBC22.82×109/L，N0.89Hb117U/L。床旁超聲：大量心包積液1000ml,心尖部液面寬3.5cm。最后診斷：肺癌（未分化腺癌，外周型）廣泛轉移第34頁/共64頁右側胸腔大量積液第35頁/共64頁大量心包積液肝周積液第36頁/共64頁肺內轉移第37頁/共64頁case8

張某，男，26歲，單位職員，主因“胸悶、氣短伴腹痛4天”來院就診。4天前患者因公出差，在當地一家農家樂食野蘑菇湯，后飲駱駝奶500ml,約8小時候出現腹痛、惡心不適，當時未在意,未及時就診。3日后患者感癥狀較前加重，活動后胸悶，就診于昌吉市第二人民醫院，腹部透視未見明顯異常，血常規：WBC13.8×109/L，心電圖：竇性心律。考慮：急性上呼吸道感染，給予頭孢菌素靜點，補液治療，癥狀緩解欠佳。隨后就診于昌吉州人民醫院，門診查血常規：WBC17.8×109/L；肺部CT：雙側胸腔積液，左側明顯。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。診斷：1.胸腔積液待2.肝損傷當晚在家屬強烈要求下轉一附院。

一附院心臟彩超：無冠脈竇瘤破入右心房，心功能測定：EF:58%,FS:35%

余檢查見附屬照片