危重患兒與營養不良危重患兒處于異常高代謝狀態PICU患兒15%-24％有急性或慢性營養不良現在是1頁\一共有69頁\編輯于星期四機械通氣時的能量需求變化MV患兒每日的靜息能量消耗平均約45kcal/kg不同通氣模式的呼吸功消耗不同自然呼吸時呼吸做功占總耗能2%-5%，新生兒達10%控制性指令通氣可使呼吸功消耗降至最低，但人機對抗時耗能可增加20%-30%輔助通氣時，依輔助模式和程度不同，自主呼吸做功有所不同；氣管插管行持續氣道正壓或無任何輔助呼吸時，因死腔增加，呼吸功消耗多于自然呼吸現在是2頁\一共有69頁\編輯于星期四營養支持的作用糾正代謝失衡減少感染等并發癥增強各種治療手段的效果早撤機減少醫療費用，促進康復現在是3頁\一共有69頁\編輯于星期四臨床營養支持的方法腸內營養：首選腸外營養腸內營養+腸外營養現在是4頁\一共有69頁\編輯于星期四營養支持方法的選擇胃腸道功能良好欠佳差完全胃腸內營養（TＥＮ）部分胃腸內營養部分胃腸外營養完全胃腸外營養(TPN)經口進食外周靜脈通道能不能能

不能口服管飼外周靜脈途徑中心靜脈途徑現在是5頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內營養時機首選途徑存在嗎?IFTHEGUTWORKS，USEIT.（如果胃腸功能存在，就要利用它!）ASPEN(美國腸內腸外營養學會)BAPEN(英國腸內腸外營養學會)ESPEN(歐洲腸內腸外營養學會)AGA(美國胃腸病學學會)現在是6頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內營養的優點價廉有效簡便更符合機體生理需求并發癥少現在是7頁\一共有69頁\編輯于星期四早期腸內營養的優越性促進胃腸血循環恢復促進胃腸激素分泌刺激腸粘膜細胞生長維護腸道屏障保持腸結構和功能的完整性現在是8頁\一共有69頁\編輯于星期四長期腸內和腸外營養對腸粘膜的影響現在是9頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內營養禁忌癥胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴重的腹腔內感染現在是10頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內營養支持途徑經鼻胃管途徑經口胃管途徑經鼻十二指腸／空腸置管經造瘺管途徑現在是11頁\一共有69頁\編輯于星期四經鼻胃管途徑適應癥：<4~6周優點：易放置，無創，費用低缺點：鼻咽部刺激、鼻竇炎反流、吸入性肺炎現在是12頁\一共有69頁\編輯于星期四鼻（口）胃管現在是13頁\一共有69頁\編輯于星期四鼻胃管深度：發際至劍突潤滑后經鼻（口）進入借助吞咽動作進入食道食道狹窄者可借助內窺鏡下到預定深度驗證胃管位置固定可留置7天現在是14頁\一共有69頁\編輯于星期四現在是15頁\一共有69頁\編輯于星期四胃管的選擇根據年齡和體重選擇胃管：6F，8F，10F，12F現在是16頁\一共有69頁\編輯于星期四口胃管途徑新生兒、小嬰兒后鼻孔閉鎖現在是17頁\一共有69頁\編輯于星期四經鼻空腸置管空腸螺旋管8F，10F,12F最長使用時間為42天現在是18頁\一共有69頁\編輯于星期四經鼻空腸置管現在是19頁\一共有69頁\編輯于星期四螺旋型鼻腸管—優點安全固定具有記憶功能的螺旋管道Hydromer包裹鼻腸管頭部能方便確認管道的位置能迅速拔除引導鋼絲不易堵塞通用的喂養管連接口生物相容性好留置時間可達42天復爾凱螺旋型鼻腸管現在是20頁\一共有69頁\編輯于星期四經造瘺管途徑胃造瘺管 手術胃造瘺術—Stamm胃造瘺術 經皮內窺鏡胃造瘺術 腹腔鏡胃造瘺術空腸造瘺管 空腸造瘺術 經皮內窺鏡空腸造瘺術現在是21頁\一共有69頁\編輯于星期四不同方法利弊經胃喂養獲取營養早，達目標需要量快返流、誤吸與吸入性肺炎經小腸喂養常因建立小腸喂養途徑困難而延遲EN實施吸入性肺炎發生率低于經胃喂養現在是22頁\一共有69頁\編輯于星期四輸注方式---管飼

間斷輸注模擬普通進食，方便，返流多,或胃排空延遲時較難適應持續輸注耐受性好，返流少現在是23頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內營養制劑

按蛋白質來源分為整蛋白型短肽型氨基酸型現在是24頁\一共有69頁\編輯于星期四整蛋白型如配方奶、少渣勻漿、小安素等優點：營養全，滲透壓低，口感好，對腸粘膜屏障功能有較好的保護作用適于口服，亦可管飼用于胃腸道功能相對較好的患者現在是25頁\一共有69頁\編輯于星期四整蛋白型腹瀉奶粉：植物蛋白，不含乳糖配方，適用于腹瀉或牛奶蛋白過敏嬰幼兒厚奶：牛奶燒開加入3-7％淀粉或糕干粉、藕粉等，變稠，用于習慣性嘔吐、胃食道返流和需要增加能量的兒童患者現在是26頁\一共有69頁\編輯于星期四短肽型小百肽、百普素、百普利蛋白水解物為氮源少量消化過程便可吸收現在是27頁\一共有69頁\編輯于星期四短肽型---小百肽100毫升=100卡不含乳糖，富含谷胺酰氨，添加牛磺酸60%為中鏈脂肪酸香草口味,1歲以上用用于腹瀉、術后消化道功能紊亂、胰腺炎患者等現在是28頁\一共有69頁\編輯于星期四氨基酸型---紐康特以結晶氨基酸為氮源幾乎不需消化即可吸收不含乳糖1歲內可用用于：消化功能障礙，有吸收功能患者對牛奶和多種食物蛋白過敏、不耐受的嬰兒嚴重濕疹現在是29頁\一共有69頁\編輯于星期四特殊營養物質---營養藥理學有特殊免疫功能和藥理作用的營養素如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維注射生長激素或胰島素改善機體代謝狀態調整氨基酸配方中支鏈氨基酸及精氨酸、牛磺酸比例以期改善機體免疫功能存在爭議現在是30頁\一共有69頁\編輯于星期四

谷氨酰胺體內最豐富/重要的氨基酸氮源運載工具維持腸粘膜結構完整促進腸道吸收功能增強腸道免疫功能!!!目前,所有兒童用靜脈氨基酸注射液均不含谷氨酰胺現在是31頁\一共有69頁\編輯于星期四喂養順序---胃腸功能差先予5％-10%糖水過渡到稀釋奶，正常濃度奶氨基酸，短肽，配方奶分次注入：10-50ml/次，無儲留，增加持續注入：胃殘留<2h喂養量，速度適中胃殘留量增加、腹脹、腹瀉---減量和減速現在是32頁\一共有69頁\編輯于星期四耐受性

疾病相關因素:

如高血糖、腹部手術、胃食管返流，腹腔與腹膜后感染、出血,嚴重顱腦損害病人可合并嚴重胃腸動力障礙機械通氣藥物影響:

鎮靜劑、阿片類及兒茶酚胺類制劑等抑制胃腸蠕動，致胃腸動力不足EN實施：輸注方式、速度、溫度、濃度(三度)

有高危因素，評價EN的耐受性與可行性現在是33頁\一共有69頁\編輯于星期四機械通氣對消化系統的影響

無創通氣或插管較細時，易使氣體進入消化道，引起腹脹壓力過高時中心靜脈壓增高，靜脈回流受阻，胃腸靜脈充血常有消化道黏膜血流減少，組織缺氧、酸中毒，可發生潰瘍、壞死機械通氣對肝臟、胰腺等也有一定影響消化道的并發癥包括：侵蝕性食道炎、胃食道返流、應激性潰瘍、胃排空障礙、腸源性感染、肝酶或膽紅素水平增高、膽囊排空障礙、無癥狀的胰淀粉酶和胰脂肪酶增高，甚至可能引起急性胰腺炎均可導致病人對腸內營養不耐受、消化道出血等現在是34頁\一共有69頁\編輯于星期四降低EN不良反應的主要措施應用胃腸道促動力藥物EN期間抬高上胸30°-45°減少反流采用持續輸注喂養經胃喂養耐受差或反流誤吸高風險的病人,可試行經空腸喂養現在是35頁\一共有69頁\編輯于星期四并發癥

胃腸道感染機械性現在是36頁\一共有69頁\編輯于星期四胃腸道問題血管活性藥物治療的兒童，29％胃腸不耐受而停止EN多數經常嘔吐NEC在兒科不常見，新生兒伴有先心病時發生率較高警惕與EN時間、成分及輸送方式相關的嚴重胃腸道并發癥JPENJParenterEnteralNutr.2004;28:334-338

現在是37頁\一共有69頁\編輯于星期四感染并發癥很常見誤吸所致肺炎，嚴重智障兒童較易發生微生物污染喂養管可導致喂養不耐受現在是38頁\一共有69頁\編輯于星期四機械問題喂養管阻塞在兒科很常見鼻腸喂養管放置錯誤（誤置入呼吸道）在兒童是特別的危險因素在實施喂養之前，常規做X線檢查確定喂養管的位置非常重要現在是39頁\一共有69頁\編輯于星期四目前臨床某些誤區腸外營養的濫用白蛋白注射液糾正營養不良白蛋白的異亮氨酸和色氨酸含量低轉換率僅為氨基酸的1/2000膠體滲透壓過高引起心臟負荷增加輸血：不規范忌口現在是40頁\一共有69頁\編輯于星期四腸內營養---總結應在內環境嚴重失衡糾正后盡早開始不必立刻滿足熱量需求營養支持不僅糾正和預防營養不足，通過其中特異營養物的藥理學作用達到治療目的更重要將來可能用營養和代謝調節劑來防病和改善病情現在是41頁\一共有69頁\編輯于星期四腸外營養有腸內營養禁忌時---消化吸收功能嚴重障礙者

現在是42頁\一共有69頁\編輯于星期四腸外營養液量輸注成分輸注方式并發癥現在是43頁\一共有69頁\編輯于星期四液量年齡越小需要的液量相對越多

心臟病、ARDS患兒應適當限液體重(kg)液量（ml/day)1~10100體重(kg)11~201000+50[體重(kg)-10]>201500+20[體重(kg)-20]現在是44頁\一共有69頁\編輯于星期四能量:年齡越小需要的能量相對越多年齡（歲）能量(kcal/kg)0~190~120~775~90~1260~75~1830~60現在是45頁\一共有69頁\編輯于星期四蛋白質年齡（歲）蛋白質需要量(g/kg)0~12.0~3.5~72.0~2.5~122.0~181.5現在是46頁\一共有69頁\編輯于星期四氨基酸代謝的特點需要量多：除維持體內蛋白質代謝平衡以外，還滿足生長發育的需要需要氨基酸品種多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸一般含18~20種氨基酸現在是47頁\一共有69頁\編輯于星期四脂肪劑量一般從0.5-1.0g/(kg·d)開始若耐受良好，可每1-2天增加0.5g/kg，最大劑量不超過3.5g/(kg·d)全天輸入時間不短于16h，最好24h勻速輸入20%中長鏈脂肪乳：長鏈必須在肉毒堿參與下才能進入線粒體，疾病狀態下因體內肉毒堿消耗增加可導致脂肪酸利用障礙。中鏈進入線粒體不需肉毒堿參與，利用率較高，但不能提供必需脂肪酸現在是48頁\一共有69頁\編輯于星期四TPN的途徑外周靜脈：輸注葡萄糖濃度不超過12.5％中心靜脈：輸注葡萄糖濃度可達25％雙腔管：5F,8F,10F,12FPICC：新生兒和小嬰兒應用多現在是49頁\一共有69頁\編輯于星期四現在是50頁\一共有69頁\編輯于星期四現在是51頁\一共有69頁\編輯于星期四現在是52頁\一共有69頁\編輯于星期四營養液的組成水能源物質：蛋白質、葡萄糖、脂肪乳劑礦物質：宏量元素、微量元素維生素：水溶性維生素、脂溶性維生素特殊營養素谷胺酰胺生長激素現在是53頁\一共有69頁\編輯于星期四蛋白質供給量

必須選用適合小兒的L－氨基酸制劑首次劑量0.5～1.0g/kg.d以后每日增加0.5～1.0g/kg約1周左右達最大供給量供給熱量：約4kcal/g現在是54頁\一共有69頁\編輯于星期四葡萄糖外周靜脈耐受濃度<12.5%，中心靜脈可達25％一般情況較好小兒可由3～4mg/kg.min開始，根據耐受情況逐漸增加調整輸注速度應在監測血糖情況下進行葡萄糖耐受差者可應用胰島素,但警惕低血糖現在是55頁\一共有69頁\編輯于星期四宏量元素Na:2～4mmol/kg.d(NS:0.15mmol/ml;10%NaCl:1.6mmol/ml)K:2~3mmol/kg.d(15%KCl:2mmol/ml;10%KCl:1.7mmol/ml)Ca:0.5~2mmol/kg.d(10%葡萄糖酸鈣:0.45mmol/ml)Mg:0.25~0.5mmol/kg.d(25％MgSO4:2mmol/ml)Cl:2~3mmol/kg.d現在是56頁\一共有69頁\編輯于星期四礦物質供給量微量元素：體重>15kg:安達美1ml/kg.d，最大10ml/d體重<15kg:派達益兒4ml/kg.d現在是57頁\一共有69頁\編輯于星期四維生素供給量水溶性維生素：水樂維他：1ml/kg.d，最大量10ml/d脂溶性維生素：維他利匹特（成人）>11歲：10ml/d維他利匹特（兒童）<11歲：1ml/kg.d,最大10ml現在是58頁\一共有69頁\編輯于星期四舉例10公斤小兒，TPN第一天需要多少液量？1000ml/天常規液200ml/天

TPN800ML現在是59頁\一共有69頁\編輯于星期四舉例給什么？NS：160ml(NS20ml/100ml營養液)6%AA:100ml(0.6g/kg)20%脂肪乳：25ml(0.5g/kg）水樂維他：10ml維他利匹特：10ml15%KCI:16ml

剩液量：480ml現在是60頁\一共有69頁\編輯于星期四舉例外周靜脈通路，血糖正常，糖濃度≤12.5%剩液量：480ml,GS如何給？速度：800/24h=33ml/h糖速：由2~4mg/(kg·min)開始，需要糖57.6g

10％GS:450ml(45g)

50％GS:30ml(15g)糖濃度：７.５％熱卡：ＧＳ２４０卡＋FAT:45卡+AA:24卡=324卡

根據耐受情況上下調整現在是61頁\一共有69頁\編輯于星期四TPN的終止原發病好轉胃腸功能恢復可考慮終止TPN但需給予腸道足夠的時間“恢復正常飲食”通常約需1周左右現在是62頁