護理查房

血液凈化中心4/6/20231血液凈化中心目錄患者的基本情況護理問題及措施健康教育4/6/20232血液凈化中心2012年11月21日透析間期體重增長3.8Kg，治療開始三十分鐘后即訴胸悶，吸氧后緩解，無其它不適主訴。2012年11月23日患者透析間期體重增長4.8Kg，透析過程中無不適主訴，遵醫囑予2012年11月24日增加透析治療一次，透析過程中出現胸悶，血壓110/76mmHg,治療結束后緩解，血壓128/84mmHg，透后體重63.7Kg?；颊叩幕厩闆r123114/6/20234血液凈化中心透析中低血壓1232

原因及癥狀緊急處理4/6/20236血液凈化中心原因及癥狀原因1.容量性相關性因素：超濾速度過快、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低的。2、血管收縮功能障礙3、心臟因素4、其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。1234/6/20237血液凈化中心癥狀先兆癥狀

打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。典型癥狀

惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。其他癥狀

胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠，嚴重時面色蒼白、呼吸困難等123原因及癥狀4/6/20238血液凈化中心緊急處理1.停止超濾，減慢血流量2.采取頭低位3.遵醫囑補充生理鹽水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4.上述處理后，若血壓好轉，癥狀緩解則逐步恢復超濾，仍密切監測血壓，若無好轉，應立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。必要時可轉換治療模式，如序貫超濾透析：先單純超濾后透析。1234/6/20239血液凈化中心概念及分類概念：心力衰竭是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。分類：

分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常見。慢性心力衰竭可分為左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最為常見。1234/6/202311血液凈化中心透析病人心衰的原因123心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發癥，對于糖尿病腎病的患者是最常見的并發癥，也是死亡的主要原因急性容量負荷過重慢性容量負荷過重持續的高血壓透析間期體重增長過多是糖尿病腎病患者的一項獨立危險因素，貧血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。4/6/202312血液凈化中心慢性容量負荷

----干體重掌握不準確

1231患者透析期間，因體重增加過多，一次透析脫水不能達到干體重，長期累積，導致體重增加2患者干體重掌握不準確，如換季時衣服增減，患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準確性；3其他原因脫水不能達到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。4/6/202313血液凈化中心急性容量負荷過重

---攝入過多

尿毒癥患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過多，而本身又多為無尿或少尿，體重突然增加，導致容量負荷加重，誘發急性左心衰竭。1234/6/202314血液凈化中心持續的高血壓高血壓是血透患者心血管疾病發生率和死亡率增高的最主要的危險因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。一方面患者服用降壓藥效果不佳，沒有及時調整；另一方面患者透析不充分，而水鈉潴留，引起高血壓；再者患者不配合治療，不按時、按量服用降壓藥、情緒波動，睡眠不佳等使血壓波動太大或突然升高，心臟后負荷增加，心肌受損，誘發急性左心衰。

1234/6/202315血液凈化中心心力衰竭的治療處理1、吸氧，給予高流量氧氣吸入2、采取頭高體位協助患者取端坐位或半坐臥位，3、根據病情。必要時，遵醫囑予心電血壓持續監測4、快速準備通路、嚴格無菌操作。若患者躁動厲害，遵醫囑予嗎啡鎮靜，并給予西地蘭靜脈注射強心5、遵醫囑選擇合適的治療方式。如序貫透析治療法：先單超后超濾優選。6、在透析的同時，應積極去除誘因，對癥治療，

1234/6/202317血液凈化中心

患者對快速單純超濾脫水比對常規血透的超濾脫水具有更好的耐受性。因血透超濾脫水增多會對心肌產生不良影響，易致低血壓、惡心、嘔吐、胸悶不適等癥狀，而單純超濾脫水盡管清除了大量水分，血容量減少，但屬于等脫水，外周血管阻力升高，因此保持了血壓穩定，不引起低血壓等不良反應，并進一步闡明把透析過程中的超濾與透析分開，先后地進行，可防止由于快速脫水而引起的不耐受。所以，序貫透析則是急性左心衰的最佳選擇。1234/6/202318血液凈化中心1.防止液體過量

嚴格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前1日的尿量+500ml，保持干體重，對患者說明控制體重的重要性，使患者自覺的監測自己的體重，讓患者充分認識限制水鈉的重要性，使其自覺控制體重，透析間期體重增加以不超過干體重的5%為宜。2.重新調整干體重維持性血液透析患者的體重變化受多種.因素的影響，因此每次透析時，不要只看體重數字的增減，應4認真觀察患者的容貌、皮膚皺紋、精神狀態的變化及衣著增減情況，詳細掌握水分出入，尿量多少，食欲，運動量及有無發熱、便秘、腹瀉、嘔吐等具體情況，結合具體情況調準干體重，以免體重下降而超濾不足導致液體過多而心衰。防治及護理對策1234/6/202319血液凈化中心3.積極控制高血壓

高血壓也是維持性血液透患者的常見并發癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統激活及服用降壓藥相對不足等。患者血壓長期處于較高水平，心臟負荷增加，易誘發急性心力衰竭。目前認為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險的最重要得措施。4.及時糾正腎性貧血

腎性貧血主要是促紅細胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負擔，如果長期處于貧血狀態亦可導致心衰的發生。在透析護理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結束時使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復輸血對患者造成的血液性傳播疾病。1234/6/202320血液凈化中心5.飲食的護理指導患者正確飲食，對無尿并水腫高血壓患者，鈉小于3g/d，鉀小于2.5g/d，避免進食蛋黃、動物內臟、堅果等高磷食物，含鉀高的食物避免進食或切片煮過后，棄水再食，食用優質蛋白，同時養成良好的排便習慣，對于調節體重和排毒非常重要，積極做好透析患者的飲食指導，保持血紅蛋白在110~120g/L之間和控制鈣磷水平對降低透析患者心血管風險十分重要。6.加強透析的充分性

透析血流200~250ml/L,使用膜面積大的透析器，增加透析次數1234/6/202321血液凈化中心心律失常1.癥狀癥狀與心律失常產生的部位、速度、頻率等有關，表現多種多樣，輕者表現為心悸、胸悶，重者可引起心臟泵功能障礙而發生頭暈，黑蒙，乏力，心絞痛癥狀，甚至猝死。2.體征與心律失常的類型有關，比如出現心動過速或過緩，心律不齊，第一心音強弱不等

心律失常的發生主要與心臟的基礎病變有關系，因此主要的是治療心臟的病變。1234/6/202322血液凈化中心高鉀人體血鉀的正常濃度為3.5~5.5mmol/L原因（1）鉀攝入過多（2）透析不充分（3）機體分解亢進感染等因素（4）輸入庫存血（5）藥物影響中藥（6）出血1234/6/202324血液凈化中心處理（1）加強患者飲食方面的知道，降低鉀的攝入量。（2）使用特殊透析液透析治療無鉀透析液1234/6/202325血液凈化中心健康教育飲食指導：1、蛋白質：選用優質蛋白（動物蛋白），每周2次透析患者蛋白質攝入量按每天每公斤體重1.0～1.2克計算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5克計算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動物內臟。2、限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發生，低鈉鹽含鉀較高。3、限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。1234/6/202327血液凈化中心健康教育4、限磷補鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補鈣，防止血鈣過高。5、控制液體入量：每天總進液體量（包括：水、牛奶、豆漿、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以內，且兩次透析之間體重的增加應控制在2～2.5公斤為宜，即最多不超過干體重的4%。體重增加過多會增加心、腦血管發生意外的概率。1234/6/202328血液凈化中心（3）術后第二天開始活動手術肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。術后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。（4）內瘺側手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時避免側臥于造瘺手臂側的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護腕等。（5）每天2～3次先用熱毛巾濕敷內瘺側手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摸1234/6/202330血液凈化中心（4）使用內瘺透析結束當日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時以后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫，內瘺處如有硬結，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。