病史簡要王某某（1157319），男，74歲，退休醫師，因突發胸悶、胸痛伴呼吸困難7時至溫嶺一院急救中心就診。患者2014.1.2.23:50睡眠中突感胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛伴心悸，無咳嗽、咳痰、咯血，取坐位、站立位均不能緩解，持續半小時后逐漸感呼吸困難，但尚能忍受，未就診。上述癥狀持續存在，呼吸困難逐漸加重，不能平臥，1.3.7:00被送至溫嶺一院急救中心。現在是1頁\一共有46頁\編輯于星期三急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。半臥位，痛苦貌，唇無發紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。現在是2頁\一共有46頁\編輯于星期三既往病史2007年因膽囊結石行膽囊切除手術，2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，有心絞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有勞力性氣促。現在是3頁\一共有46頁\編輯于星期三初步診斷考慮冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困難）高血壓病3級極高危COPD待排現在是4頁\一共有46頁\編輯于星期三急診處置心電圖、心梗指標、血常規、生化、血氣分析、BNP、心內科會診；心電、血壓、氧飽和度監測；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。現在是5頁\一共有46頁\編輯于星期三檢查檢驗結果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導聯ST-T改變；心梗指標（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指標（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常規（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝腎功能電解質（7:20）：正常；血氣分析（10:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。現在是6頁\一共有46頁\編輯于星期三心電圖現在是7頁\一共有46頁\編輯于星期三病情演變呼吸困難進一步加重，10:30再次心內科會診及請ICU會診；病人表現為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調哮鳴音，肺底少許濕羅音。

現在是8頁\一共有46頁\編輯于星期三此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）現在是9頁\一共有46頁\編輯于星期三進一步急診處置及病情演變速尿、甲強龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。現在是10頁\一共有46頁\編輯于星期三急診胸部CT現在是11頁\一共有46頁\編輯于星期三ICU總體處理方案監測：有創血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進出量等；呼吸機輔助通氣；藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調脂（立普妥）、鎮靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護心等。現在是12頁\一共有46頁\編輯于星期三ICU內的病情變化1.3.13:00血壓下降，應用去甲腎上腺素；心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；心梗指標（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐漸好轉，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。

現在是13頁\一共有46頁\編輯于星期三床頭胸片（1.6）現在是14頁\一共有46頁\編輯于星期三反復胸悶、呼吸困難，發作時心率加快，血壓升高，肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調節硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。現在是15頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是16頁\一共有46頁\編輯于星期三此時診斷考慮嗜鉻細胞瘤？腎動脈狹窄？冠脈多支病變并嚴重狹窄？心臟其他問題？現在是17頁\一共有46頁\編輯于星期三相應措施1.8腹部B超：腎多發囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；1.8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。現在是18頁\一共有46頁\編輯于星期三冠脈介入結果（1.8）現在是19頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是20頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是21頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是22頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是23頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是24頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是25頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是26頁\一共有46頁\編輯于星期三冠脈介入術后病情冠脈介入術后平臥位無胸悶胸痛發作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉入心內科治療。病情逐日好轉，能下床活動。血常規（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。現在是27頁\一共有46頁\編輯于星期三床頭胸片（1.9）現在是28頁\一共有46頁\編輯于星期三1.14凌晨2時再發胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調哮鳴音，無明顯濕羅音，經嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側胸腔少量積液，加強抗炎、平喘。現在是29頁\一共有46頁\編輯于星期三胸部CT（1.14）現在是30頁\一共有46頁\編輯于星期三1.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續存在，音調中等，復查血常規（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。現在是31頁\一共有46頁\編輯于星期三診斷的重新思考1.14凌晨2時再發呼吸困難何故？心源性？---完全血運重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？現在是32頁\一共有46頁\編輯于星期三腎動脈CTA（1.20）現在是33頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是34頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是35頁\一共有46頁\編輯于星期三腎動脈支架術（2014.02.17）現在是36頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是37頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是38頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是39頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是40頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是41頁\一共有46頁\編輯于星期三現在是42頁\一共有46頁\編輯于星期三療效與隨訪術前10天內血壓150-160/70-80mmHg為主，術后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，隨訪至今未再發胸悶及呼吸困難。現在是43頁\一共有46頁\編輯于星期三文獻一：解放軍總醫院心內科時向民醫師，報道誤診為舒張功能不全由腎動脈狹窄所致的一過性肺水腫。12例難治性高血壓并發夜間陣發性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(65．5±21．6)歲，造影顯示單側或雙側腎動脈狹窄超過50％，腎動脈球囊擴張及支架植入后隨訪6個月，未再發呼吸困難。（中華心血管病雜志2005年3月）腎動脈狹窄與肺水腫現在是44頁\一共有46頁\編輯于星期三文獻二：華中科技大學同濟醫學院附屬襄樊醫院心內科馬可忠醫師，報道l例經皮介入治療腎動脈狹窄并發急性肺水腫。男性，65歲，因“突發胸悶、氣喘15h”診斷急性左心衰竭入院。造影示腎動脈狹窄和冠狀動脈3支嚴重彌漫性病變，進行了冠狀動脈和腎動脈的介入治療，術后隨訪9個月未再發肺水腫。（中國急救醫學2008年10月）現在是45頁\一共有46頁\編輯于星期三文獻三：解放軍總醫院心內科蓋魯粵醫師，報道嚴重腎動