妊娠期糖尿病年新診斷標準演示文稿現在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三（優選）妊娠期糖尿病年新診斷標準現在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發生妊娠楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛生出版社，2008年9月第一版，p57現在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三定義GDM:妊娠期首次發生或發現的糖代謝異常Carbohydrateintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy注意：糖尿病與妊娠的關系 妊娠前 妊娠后糖代謝異常糖代謝正常臨界 顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病現在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三我國妊娠期糖尿病患病率高趙偉，中國慢性病預防與控制.2002;10:287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實用婦科與產科雜志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO標準2楊慧霞等2004年NDDG標準2馬潤玫等2007年WHO標準36.8%14.2%7.6%11.6%現在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三妊娠期糖代謝特點(1)相對低血糖胎兒能量來自母體葡萄糖尿中排糖量增加

血葡萄糖/胰島素比值下降

特有抗胰島素因素作用，胰島素分泌量增加；胰島素廓清延緩，血葡萄糖/胰島素比值下降

現在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三妊娠期糖代謝特點(2)3高血游離脂肪酸和酮酸空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多；胰島素相對不足，酮酸生成過多，饑餓性酮癥

“加速饑餓”效應4妊娠期抗胰島素因素1）humanplacentallactogen（人胎盤催乳激素）：妊娠3周開始分泌，量與胎盤面積有關，足月增加千倍，促脂肪酸代謝，主要抗胰島素因素。2）孕酮,雌激素外周性對抗胰島素

現在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影響胰島細胞4）胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽而失活5）腎上腺皮質激素：促進內生性葡萄糖產生、減少糖元利用降低胰島素作用

前4種系胎盤分泌，胎盤娩出后由血中消失。腎上腺皮質激素〉孕酮〉胎盤生乳素〉催乳素〉雌二醇。在妊娠第三期可使胰島素敏感度下降44%

現在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三孕婦與非妊娠期婦女血糖對比現在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三孕婦與非妊娠婦女胰島素水比較現在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態的“正常”孕婦及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發生糖代謝異常或病情明顯加重現在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三妊娠期糖尿病的高危因素年齡大于30歲妊娠前體重指數大于標準20％糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎兒分娩史本次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過多僅檢查高危人群,可漏診50%GDM現在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三糖尿病對母體的影響羊水過多：發病率10％，為一般孕婦的20倍妊高征：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒：可導致胎死宮內感染巨大胎兒導致手術產率增加能量代謝障礙導致宮縮乏力、產程異常現在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三糖尿病對胎兒的影響（1）早期酮癥及高血糖--胎兒畸形，發生率6-8%心血管異常大血管轉位

房室間隔缺損左室發育異常主動脈異常中樞神經系統無腦兒

腦脊膜膨出

小腦畸形泌尿生殖系無腎多囊腎雙子宮消化系統氣管食管瘺

腸閉鎖肛門閉鎖骨骼肌肉系統末端發育不良綜合征脊柱裂現在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三糖尿病對胎兒的影響（2）巨大胎兒，發生率25-42%，高血糖 高胰島素血癥糖、蛋白質、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩現在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三糖尿病對胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征糖代謝異常及血管病變——死胎或新生兒死亡新生兒低血糖、低血鈣新生兒紅細胞增多癥——黃疸現在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM對胎盤的影響高血糖早期導致胎盤滋養葉細胞增生，晚期導致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導致血管內皮細胞增厚、動脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝現在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三

GDM的診斷

中國2型糖尿病防治指南（2010版討論稿）2010.11.20蘇州現在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三

GDM的診斷國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年3月《糖尿病護理》（DiabetesCare）發表ADA2011年1月1日官方雜志DiabetesCare發表EASD2011年科學年會于9月12-16日

存在共同的診斷標準現在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷（IADPSG)國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）在初次產前檢查時，所有或僅僅高風險女性應該行空腹葡萄糖（FPG），糖化血紅蛋白或隨機血糖測試診斷糖尿病的標準FPG≥7.0mmolL（126mgdL），HbA1c水平≥6.5%或隨機血糖≥11.1mmolL若監測結果提示顯性糖尿病，其治療與隨訪均應與既往已存在糖尿病的患者相同。若未證實患糖尿病，FPG≥5.1mmolL（92mgdL）但小于7.0mmolL(126mgdL)，應診斷為妊娠糖尿病。

現在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷(IADPSG)國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）為在24-28周篩查GDM，所有無糖尿病史的妊娠女性均應行2小時75gOGTT，或于懷孕早期行GDM篩查。顯性糖尿病定義為空腹血糖≥7.0mmolL。GDM的診斷定義為達到或超過下列至少一項指標：FPG5.1mmolL，1h10.0mmolL和或2h8.5mmolL。IADPSG共識委員會表示目前還沒有足夠的研究證據證實24-28周常規監測對于診治GDM的益處

現在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷(ADA)美國ADA妊娠期糖尿病的篩查和診斷在有危險因素的個體中，產前首次就診時用標準的診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24-28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點為：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小時血糖≥10.0mmol/L或2小時血糖≥8.5mmol/L，滿足任何一點血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）

指南中證據級別：A有組織完善的、廣泛、隨機對照研究證據的明確支持；B有組織完善的隊列研究的支持性證據；C較差的對照或非對照研究的支持性證據；E專家共識或臨床經驗。現在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷(ADA)美國ADA妊娠期糖尿病的篩查和診斷妊娠糖尿病的婦女在產后6-12周篩查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

指南中證據級別：A有組織完善的、廣泛、隨機對照研究證據的明確支持；B有組織完善的隊列研究的支持性證據；C較差的對照或非對照研究的支持性證據；E專家共識或臨床經驗。現在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷(EASD)EASD2011年9月科學年會也采用了前述的診斷標準Damm教授的“GDM爭議”分會場幾乎成為了主會場HAPO研究——基于高血糖和不良妊娠結局研究（納入9個國家23316名妊娠女性的觀察性研究）現在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷(EASD)爭論的焦點1、新標準將17.8%的妊娠女性貼上GDM的“標簽”（HAPO研究數據），這是否合理？2、“人為選擇”的截點是否科學

？3、新標準帶著“基于觀察性研究結果的專家共識”標簽，而觀察性研究通常只提示關聯而不能預測干預結果，專家觀點能替代科學證據嗎？”

現在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷(EASD)現在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷(EASD)中國教授的觀點（中華醫學會圍產醫學分會候任主任委員楊慧霞教授）肯定態度

理由：①空腹血糖介于5.6~5.8

mmol/L的孕婦，其胎兒高胰島素血癥發生率已超過30%，可見目前診斷閾值過高；②IADPSG新標準合理性的根基在于，它基于胎兒風險及結局而制定,

而GDM對母兒的影響主要集中在胎兒；③LGA、胎兒高胰島素血癥和過度脂肪沉積發生率隨母親血糖水平上升而升高，而HAPO研究另一組原始數據提示，母親血糖水平上升伴隨小于胎齡兒（SGA）風險下降，一升一降兩組曲線基本交匯于新的診斷截點處；④ADA

1997年公布的診斷標準有基于服100

g和75

g糖的兩組數據，而如此顯著不同的糖負荷，卻采用相同的診斷閾值，僅取消了75

g糖3

h

OGTT數據，這明顯不合理。現在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的診斷(中國)中國新的診斷標準未知？2011年8月17日～20日在蘇州召開的“第十次全國內分泌學學術會議”也對新的診斷標準進行了專題報道現在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM的分級1、A1級：FPG<5.8mmol/L，經飲食控制，餐后2h<6.7mmol/L；只需飲食控制，加強監測2、A2級：FPG≥5.8mmol/L，經飲食控制，餐后2h≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖現在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM治療原則高危管理原則飲食管理運動治療藥物治療產科處理原則新生兒處理原則現在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三糖尿病孕前及孕期管理

孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網膜病變孕前3－6個月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加HbA1c檢查定期B超檢查:除外畸形,估計胎兒宮內生長情況及體重,胎肺成熟度判斷適時入院,決定分娩方式及時機現在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM妊期管理GDM病人最重要的是飲食控制,并監測血糖變化，控制空腹血糖3.3—5.3mmol/L,餐后1小時血糖不超過7.8mmol/L,2h不超過6.7mmol/L，HbA1C小于6.0%進入高危管理,堅持自我血糖監測34周開始NST每周一次,B超除外畸形,胎兒腹圍及或生物物理評分視母兒情況,是否有其他妊娠合并癥36－40周入院控制標準基于舊的診斷標準現在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM治療:飲食原則最好由具有產科及內分泌知識的營養師制訂能量供應：33kcal/kg飲食管理：碳水化合物45－50％；蛋白質20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為： 10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％現在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM可選飲食碳水化合物：含纖維素的全麥食物水果：草莓，菠蘿，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C;葉酸現在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM體重增加及運動妊早期:孕婦<2公斤/12周內妊20周后：孕婦<0.5公斤/周運動：運動前全面檢查；運動時心率在130次/分鐘；運動時間:20-30分鐘；運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:糖尿病重癥、流產早產、妊高征現在是35頁\一共有38頁\編輯于星期三GDM藥物治療口服降糖藥物：妊娠期禁用胰島素治療：飲食控制不滿意的GDM患者需要 通常應用短效胰島素；三餐前皮下注射 手術前停止皮下胰島素，根據血糖水平調節靜脈胰島素用量 分娩時保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補液 分娩后減量:產后24小時減量至孕期用量的1/2,第二